Publicatie november 2015

Zwangerschap en Geboorte

Een tussenstand

Foto van baby, volwassen hand houdt babyhand vast

Zwangerschap en Geboorte

Een tussenstand

Een gezonde zwangerschap, een gezonde moeder en een gezond kind. Dat is waar het in het vierjarige onderzoeksprogramma Zwangerschap en Geboorte om draait. In korte tijd is er dankzij de inspanning van vele professionals (praktijk, onderzoek, beleid, cliënt) in de geboortezorg veel bereikt op het gebied van samenwerken en kennis ontwikkelen. In deze digitale publicatie geven we u daarvan een impressie.

Infographic Programma Zwangerschap en Geboorte, Programma Zwangerschap en Geboorte Doel: terugdringen van vermijdbare sterfte en ziekte rond de geboorte

De consortia Zwangerschap en Geboorte: het werkt!

De negen consortia; ze staan centraal in het programma Zwangerschap en Geboorte. Doel van de regionale kennisinfrastructuur (gezamenlijk vormen ze het landelijk kennisnetwerk geboortezorg) is het stimuleren van gezamenlijke kennisontwikkeling en het bevorderen van de samenwerking en afstemming tussen de verschillende professionals. Hoe komt dit in de praktijk tot uiting?

Noortje van Duijnhoven, projectleider
Consortium Oost-Nederland Bevalt Goed

‘Wij werken graag bottom-up. VSV’s kunnen bij het consortium financiering aanvragen voor kortlopende, resultaatgerichte projecten. Deze projecten leveren concrete, overdraagbare resultaten op. Een mooi voorbeeld van zo’n project is de ‘ZwApp’. In deze gratis app ontvangen zwangeren iedere week een bericht met eenduidige en betrouwbare informatie die past bij hun persoonlijke situatie. We meten of de app zwangeren minder onzeker maakt en of onze consulten efficiënter worden, omdat de zwangeren al beter geïnformeerd zijn. Uiteindelijk willen we de app invoeren in alle VSV’s.’

Noortje van Duijnhoven, projectleider Consortium Oost-Nederland Bevalt Goed
Erna Kerkhof, projectleider Regionaal Consortium Zwangerschap en Geboorte Overijssel

Erna Kerkhof, projectleider
Regionaal Consortium Zwangerschap en Geboorte Overijssel

'Binnen ons consortium hebben we de GGD-JGZ een grote rol gegeven. Dit heeft ertoe geleid dat er veel aandacht is voor preventieve prenatale voorlichting, en dat we daar onderling kennis over uitwisselen. Daarnaast werken wij bewust aan deskundigheidsbevordering en kennisontwikkeling die de samenwerking tussen verschillende disciplines ondersteunt. Een ander belangrijk punt is dat we cliënten het woord geven, bijvoorbeeld in onze ‘moederraad’. We willen graag van hen leren hoe we volgens hen onze zorg en samenwerking nog meer kunnen verbeteren.'


Henk Groen, projectleider
Regionaal Consortium Zwangerschap en Geboorte Noord-Nederland

‘Binnen ons consortium wilden we meer aandacht voor kwetsbare zwangeren. Hier in het noorden van het land gaat het om een aanzienlijke groep, dus er is veel winst te behalen. Ook omdat het vaak gaat om problemen die niet stoppen na de geboorte. Een breed samengestelde projectgroep heeft onderzocht om welke zwangeren het precies gaat en hoe VSV’s met hen omgaan. Vervolgens hebben zij voor het hele consortium een handreiking ‘Zorg aan kwetsbare zwangeren’ opgesteld. Dit scheelt de VSV’s veel zoekwerk en dus tijd.’


Henk Groen, projectleider Regionaal Consortium Zwangerschap en Geboorte Noord-Nederland
Anneke Kwee, projectleider Geboortezorg Consortium Midden-Nederland

Anneke Kwee, projectleider
Geboortezorg Consortium Midden-Nederland

'Onze ambitie met het consortium is om te groeien van kennisplatform naar kwaliteitsregio geboortezorg. Onze kwaliteitscyclus 'plan-do-check-act' is hiervoor het uitgangspunt. Dit levert producten die zichtbaar zijn op de werkvloer. Denk daarbij aan het maken van regioprotocollen, het organiseren van cliëntparticipatie, het faciliteren van gebruik van PRN-data voor VSV's en het doen van gezamenlijk onderzoek. Op die manier verhogen we samen de kwaliteit van zorg. Het consortium is daarbij duidelijk de motor voor verbetering en vernieuwing.'

Stacy Dubos, coördinator
Netwerk Geboortezorg Noordwest-Nederland


‘Wij hebben een app ontwikkeld, waarin onze nieuwe regioprotocollen gemakkelijk toegankelijk zijn, ook offline. Het gaat om protocollen voor zwangerschapsdiabetes, spontane vroeggeboorte, hypertensie en acute verwijzing. De totstandkoming van deze protocollen was een enorme klus door de grote regio en de multidisciplinaire insteek. Voor sommige protocollen zijn werkconferenties gehouden, waarbij ongeveer zestig deelnemers betrokken waren en met elkaar aan de inhoud van het protocol werkten. Het project op zich gaf dus al meteen een enorme boost aan de regionale samenwerking.’

Stacy Dubos, coördinator Netwerk Geboortezorg Noordwest-Nederland
Linda Meertens, onderzoeker EXPECT-studie, Verloskundig Consortium Limburg

Linda Meertens, onderzoeker EXPECT-studie
Verloskundig Consortium Limburg

'In ons consortium hebben verloskundigen en gynaecologen samen hard gewerkt om, bottom-up, zestien multidisciplinaire zorgpaden te ontwikkelen. Voor de individuele toeleiding van de zwangere vrouw naar het meest aangewezen zorgpad valideren we binnen de EXPECT-studie bestaande predictie-instrumenten om een aantal zwangerschapscomplicaties te kunnen voorspellen in het eerste trimester van de zwangerschap. De zorgpaden en predictie-instrumenten worden één geheel en gaan zorgen voor regionale uniforme samenwerking waarbij de zwangere vrouw en haar kind centraal staan. En daar werk ik graag aan mee!’

Pieter van Runnard Heimel, voorzitter
Regionaal Consortium Zuidoost-Brabant

'Wij merken dat door het vormen van het consortium het onderling vertrouwen is gegroeid, waardoor alle VSV's transparant en enthousiast samenwerken, elkaar helpen en van elkaar leren. We houden bijvoorbeeld intensief bij hoe ver elk VSV is met de introductie van de integrale geboortezorg. Door dit overzicht en het laagdrempelige contact tussen de VSV’s faciliteert het consortium uitwisseling van kennis en ervaring. Hierdoor kunnen bij VSV’s positieve veranderingen effectief worden doorgevoerd met een breed draagvlak.’

Pieter van Runnard Heimel, voorzitter Regionaal Consortium Zuidoost-Brabant
Angelica Venekamp, coördinator Regionaal Consortium Zwangerschap & Geboorte Zuidwest-Nederland

Angelica Venekamp, coördinator
Regionaal Consortium Zwangerschap & Geboorte Zuidwest-Nederland

‘Dat we in het begin veel tijd hebben besteed aan de vorming van het consortium, betaalt zich nu uit. Ongeveer negentig partijen in de regio werken samen aan praktijkgericht onderzoek. Hierdoor hebben we twee interventies kunnen ontwikkelen, voortbouwend op waar de praktijk al mee bezig was. Dit zijn het structureren van de samenwerking met 'Veilig Thuis' en het structureren van de psychosociale zorg tijdens de zwangerschap. De basis - een regionale blauwdruk - leggen we in het consortium vast en vervolgens werken we deze interventies lokaal verder uit.'   

Evelien Kabel - Savenije, coördinator
Regionaal Verloskundig Consortium Noordelijk Zuid-Holland


‘Ons motto: gezamenlijke zorg, kwaliteit, onderzoek en scholing. Een mooi voorbeeld van wat dit oplevert, is een format voor uniforme groepsvoorlichting aan zwangeren van één VSV in hun eigen buurt. Door de oprichting van het consortium is onderlinge samenwerking veel vanzelfsprekender geworden; de GGD en het Centrum voor Jeugd en Gezin zijn ook bij de voorlichting betrokken. We verwachten een enorme gezondheidswinst.'

Evelien Kabel - Savenije, coördinator Regionaal Verloskundig Consortium Noordelijk Zuid-Holland

Een betere risicoselectie met predictiemodellen

Reageerbuisjes in een buisjeshouder

Maar liefst drie consortia doen onderzoek naar risicoselectie: Limburg, Midden-Nederland en Noordwest-Nederland. Zij werken aan predictiemodellen die complicaties, zoals zwangerschapsdiabetes, al vroeg in de zwangerschap kunnen voorspellen. Twee projectleiders en één onderzoeker van deze projecten vertellen over hun samenwerking en hoe predictiemodellen bijdragen aan betere, risicogestuurde, zorg.

Epidemioloog Luc Smits is projectleider van de EXPECT studie in Limburg. Hij vertelt wat predictiemodellen zijn en wat zij kunnen betekenen voor een gezondere zwangerschap: ‘Het huidige systeem draagt nog weinig bij aan de vroege opsporing en preventie van zwangerschapscomplicaties. Vaak handelt men pas als er al problemen zijn. Een predictiemodel is een tool om het risico op een complicatie al vroeg in de zwangerschap in te schatten. Na het invoeren van alle gegevens van een zwangere vrouw, rolt haar kans op een complicatie uit de computer van de zorgverlener. Vervolgens krijgt zij een gepersonaliseerd zorgpad dat past bij haar eigen risico’s.’

Efficiëntere zorg

‘Dit leidt tot efficiëntere zorg: terughoudend als het kan en intensief als het moet,’ vervolgt Smits. ‘Bij risicopatiënten zullen we de zorgpaden combineren met preventieve interventies, want je wilt de complicatie niet alleen voorspellen, maar ook voorkomen.’ Marije de Ruiter, onderzoeker van de RESPECT studie in Midden-Nederland, voegt hieraan toe: ‘Predictiemodellen dragen ook bij aan integrale zorg. De modellen worden gekoppeld aan multidisciplinaire zorgpaden, deels bij de verloskundige en op risicomomenten bij de gynaecoloog bijvoorbeeld. Dit vraagt een intensieve samenwerking.’

Verschillende invalshoeken

Alle drie de studies onderzoeken predictiemodellen, maar er zijn verschillen. In Limburg kijken ze naar vijf complicaties: vroeggeboorte, pre-eclampsie, zwangerschapsdiabetes, en een te klein dan wel te groot kind voor de zwangerschapsduur. In Midden- en Noordwest-Nederland focussen ze respectievelijk op twee (pre-eclampsie en diabetes) dan wel één complicatie (vroeggeboorte). Bij het Limburgse project maken ze geen gebruik van invasieve metingen, bij de andere twee projecten wordt ook de toegevoegde waarde van bloedtesten, echografie metingen en vaginale swabs onderzocht. En terwijl Limburg en Midden-Nederland onderzoeken welke internationale modellen het beste werken in onze Nederlandse populatie, ontwikkelen ze in Noordwest-Nederland zelf een predictiemodel. Petra Hajenius, projectleider van de PROPELLOR studie verklaart dit: ‘Wij onderzoeken ook de invloed van niet-medische factoren, zoals arbeid, huiselijk geweld en sociaaleconomische status. Daarnaast is onze doelgroep de gezonde zwangere vrouw in haar eerste zwangerschap. Hiervoor zijn geen internationale modellen.’

Onderlinge samenwerking

Deze verschillende invalshoeken belemmeren de drie consortia niet om samen te werken. Smits: ‘Vooral in het begin hebben we intensief samengewerkt, gestimuleerd door ZonMw. We hebben onze vragenlijsten gesynchroniseerd, zodat we na afloop ook elkaars data kunnen gebruiken. En we hielpen elkaar met praktische problemen. Alle drie hadden we bijvoorbeeld moeite om deelnemers te vinden; verloskundigen worden al voor veel onderzoeken gevraagd.’ Hajenius haakt hierop in: ‘Met een voorlichtingsfilmpje en een website voor patiënten verlichten we de belasting voor de verloskundige. Omdat we vanuit Midden-Nederland hoorden dat vrouwen hun papieren vragenlijsten niet volledig invulden, maakten we onze vragenlijst digitaal. We leren van elkaars ervaringen.’ Op dit moment is het contact beperkt tot de projectleidersbijeenkomsten van ZonMw. De Ruiter: ‘Onze projecten zitten in verschillende fases, we zijn niet meer met dezelfde dingen bezig. Aan het einde zullen we weer meer samenwerken, bijvoorbeeld door onze data uit te wisselen en de modellen te testen op elkaars populatie.’

Resultaten

De projecten zijn ongeveer halverwege en voor concrete resultaten over gezondheidswinst en kosten is het nog te vroeg. De RESPECT studie bijt in januari 2016 de spits af met het implementeren, het toepassen van de beste internationale modellen in hun regionale zorgpraktijk. Uit de validatiefase bleek dat deze modellen in het eerste trimester van de zwangerschap ongeveer 70% van de diabetische zwangerschappen en ongeveer 80% van de ernstige pre-eclampsie gevallen zullen voorspellen. De andere twee projecten wachten nog op data en analyses en werken aan gerelateerde onderzoeken. In Limburg is dat onderzoek naar preventieve interventies die straks aan de zorgpaden gekoppeld kunnen worden, zoals het geven van calcium om pre-eclampsie te voorkomen.

Ruimte voor cliëntparticipatie

Het programma Zwangerschap en Geboorte hecht veel waarde aan cliëntparticipatie. Ook deze projecten onderzoeken de mening van de zwangere vrouwen. Hajenius: ‘Uit een kleine pilotstudie bleek dat het doen van een ‘rectal swab’ een stap te ver was voor de vrouwen. Daar luisteren we naar en dit onderdeel is verwijderd.’ In Limburg staan patiëntraadplegingen in de planning en in Midden-Nederland zijn deze net afgerond. De Ruiter: ‘In tien groepsinterviews hebben we zwangere vrouwen gevraagd naar hun mening over een predictiemodel voor pre-eclampsie. Uit deze studie blijkt dat de meeste vrouwen het goed vinden dat er zo’n model er komt. Als er een hoog risico blijkt, verwachten ze dat zowel zijzelf als de zorgverleners alerter zullen zijn, waardoor ze sneller hulp krijgen als dat nodig is. De meesten vinden het ook prettig om preventief iets te doen, zoals aspirine slikken. De vrouwen realiseren zich dat de kennis kan leiden tot ongerustheid, maar ze verwachten ook dat de intensievere monitoring hen weer gerust kan stellen. Slechts een kleine groep vrouwen wil de risico’s niet van tevoren weten. Zij slikken liever geen medicijnen of denken dat ze angstig worden.’

Landelijke implementatie

Alle drie streven ze naar een landelijke invoering van deze vorm van risico-gestuurde zorg gebaseerd op predictiemodellen. De Ruiter: ‘Als een model van de ene regio het ook goed doet op de populatie in de regio van de ander, mag je concluderen dat zo’n model het in heel Nederland goed zal doen en kun je het landelijk implementeren. Doordat er drie onderzoeken zijn met overlap kunnen we straks vergelijken en de beste elementen eruit halen.’ Smits besluit: ‘Maar ons gemeenschappelijke doel staat: een betere risicoselectie, waaruit gepersonaliseerde integrale zorg voortvloeit. Die zorg, gecombineerd met preventieve interventies, geeft gezondere uitkomsten voor moeder en baby.’

Impact van multidisciplinaire teamtraining

Het Regionaal Consortium Zuidoost-Brabant onderzoekt de effecten van multidisciplinaire teamtraining. Leiden deze trainingen tot betere perinatale uitkomsten bij moeder en kind, verbeterde teamperformance en meer tevredenheid bij cliënten en professionals? Projectleider Franyke Banga, gynaecoloog, en Malou van Gool, verloskundige, vertellen over hun ervaringen met deze teamtraining. 

Film: Impact van multidisciplinaire teamtraining

Preconceptiezorg voor iedereen

Arts in overleg met echtpaar

Uit onderzoek blijkt dat er in wijken met een lagere sociaal economische status vaker sprake is van vroeggeboortes, perinatale morbiditeit, een lager geboortegewicht en lagere APGAR-scores. Lage gezondheidsvaardigheden spelen hierbij een rol. Het project ‘Effectieve preconceptiezorg voor vrouwen met lage gezondheidsvaardigheden’ richt zich op het bevorderen van de bereikbaarheid en effectiviteit van preconceptiezorg voor vrouwen met lage gezondheidsvaardigheden. Het project sluit nauw aan bij het programma ‘Healthy Pregnancy 4 All’.

‘Je verantwoordelijkheid nemen voor je eigen gezondheid is in deze maatschappij steeds belangrijker. Maar niet iedereen kan dat,’ aldus projectleider Mirjam Fransen van de Universiteit van Amsterdam. ‘Dit noemen we lage gezondheidsvaardigheden. Iemand met lage gezondheidsvaardigheden is minder vaardig in het krijgen, begrijpen en toepassen van informatie bij gezondheidsgerelateerde beslissingen. Als we willen dat preconceptiezorg ook effect heeft bij deze groep mensen, moeten we die dus goed op hen afstemmen. Juist deze kwetsbare doelgroep heeft veel perinatale problemen en bijvoorbeeld een gezonde leefstijl vóór de zwangerschap kan dat voorkomen.’

Aanbod van preconceptiezorg

Het project van Fransen sluit nauw aan bij het programma ‘Healthy Pregnancy 4 All’ (HP4All), dat als doel heeft de perinatale gezondheid te verbeteren in situaties waar sprake is van achterstandsproblematiek en een slechtere start van kinderen. Dit programma bestaat uit twee delen: HP4All-1 en HP4All-2. HP4All-1 liep van 2011 tot 2014 en bestond onder meer uit experimenten in 14 gemeenten om preconceptiezorgprogramma’s te implementeren en deze te evalueren. Als onderdeel van HP4All-1 ontvingen alle vrouwen tussen de 18 en 42 jaar die wonen in achterstandswijken in deze gemeenten een brief van de GGD of hun huisarts met een aanbod voor deelname aan een preconceptiezorgprogramma. Daarnaast werd een mondeling aanbod voor het kinderwensspreekuur gedaan via groepsvoorlichting.

Beschikbare zorg nauwelijks duidelijk

In het project van Fransen is onder een groep van 72 respondenten in de regio Amsterdam Zuidoost onderzoek gedaan naar de resultaten van de brief die aan vrouwen werd verstuurd in het kader van HP4All-1. Fransen: ‘Uit het onderzoek bleek dat het deze vrouwen nauwelijks duidelijk was welke zorg er beschikbaar is en waarom die zorg van belang is. Bijna 70% van de respondenten was zich niet bewust van het aanbod van preconceptiezorg in hun regio. Als ze de brief echter lazen, begrepen de meeste respondenten wel de bedoeling van het kinderwensspreekuur. Hoewel er na uitleg van onze onderzoekers wel bereidheid was om dat kinderwensspreekuur te bezoeken, voelden de meeste respondenten zich niet aangesproken door de brief.’

Herkenbare casus

‘Om het schriftelijke aanbod voor een bredere doelgroep aansprekelijk te maken, is dit aangepast,’ zegt Fransen. ‘Er is een casus toegevoegd waarin vrouwen zich kunnen herkennen en er is aantrekkelijk beeldmateriaal gebruikt. Deze nieuwe versie hebben we gepretest onder vijftien vrouwen met lage gezondheidsvaardigheden. Het lijkt er op dat vrouwen door de casus beter beseffen dat ook zij tot een risicogroep behoren en dat het kinderwensspreekuur ook voor hen nuttig is. Het is mooi om te zien hoe bewustwording in deze groep groeit door zo’n casus. In een latere fase gaan we de brief ook op grotere schaal testen.’  

Ingewikkeld

Een ander aspect van het project van Fransen betreft het evalueren van de begrijpelijkheid, bruikbaarheid en relevantie voor vrouwen met lage gezondheidsvaardigheden van ZwangerWijzer.nl. Voorafgaand aan het kinderwensspreekuur vullen cliënten de online vragenlijst ZwangerWijzer in op www.zwangerwijzer.nl. Op deze manier worden risico’s geïnventariseerd. Fransen: ‘Bij dit onderzoek hebben we respondenten uit de doelgroep geobserveerd tijdens het bezoeken van de site. De meesten wisten de weg er wel te vinden. Maar het was opvallend dat als ze een vraag niet begrepen, niemand gebruik maakte van de informatiebutton. Ook bleek de vraagstelling soms ingewikkeld te zijn, vooral als er twee vragen in één stonden of als er moeilijke woorden werden gebruikt. We zijn nu samen met het Erfocentrum bezig met het aanpassen van ZwangerWijzer.’

Focus op zorgverleners

In een volgende fase van het project van Fransen nemen de onderzoekers het mondelinge aanbod en de voorlichting binnen HP4All-2 (dat zich richt op interconceptiezorg) onder de loep. En dan richt de focus van Fransen zich op de zorgverleners. ‘De toegankelijkheid van mondelinge gezondheidsinformatie is erg afhankelijk van de manier waarop het wordt gebracht,’ licht ze toe. ‘In hoeverre zijn zorgverleners zich bewust van lage gezondheidsvaardigheden? Welke strategieën passen zij toe om de informatie duidelijk over te brengen? De resultaten van het onderzoek worden verwerkt in trainingen van HP4All voor zorgverleners.’

Niet aan denken

‘Het woord preconceptiezorg is me laatst uitgelegd, maar ik ben het een beetje vergeten,’ zegt de Amsterdamse Colinda (33), die 25 weken zwanger is van haar tweede kind. ‘Ik ben me ervan van bewust dat ik op dingen moet letten nu ik zwanger ben. Koffie en cola zijn slecht en daarom drink ik nu nog maar één kop koffie per dag. Iedereen – de verloskundige, de huisarts, m’n moeder – zegt dat ook roken niet goed is. Ik rook wel minder, maar het is echt moeilijk om te stoppen. Ik weet dat het verkeerd kan gaan, maar ik wil daar niet aan denken. Eigenlijk stoor ik me er ook niet echt aan. Toen ik zwanger was van mijn eerste kind leefde ik nog veel ongezonder en hij werd ook gezond geboren. Ik denk maar zo: als ik stop met roken heb ik stress en dat is ook niet goed voor de baby.’
Colinda is niet bekend met het aanbod van preconceptiezorg. ‘Ik weet niet dat die informatie er is, ik zoek het ook niet zelf op. Het kinderwensspreekuur ken ik niet. Ik zou er denk ik niet naartoe gaan. Ik ken mezelf, ik doe toch wat ik zelf wil.’ Ook ZwangerWijzer.nl kent ze niet. ‘Als ik wist dat de test er was, had ik hem vast wel gedaan, want dat kan gewoon thuis.’

De mensen doen het!

Column Jan Jaap Erwich

Jan Jaap Erwich
Jan Jaap Erwich

Zeker in de geboortezorg wil iedereen het goed, nee, béter doen. Toch worden verbeterpunten uit perinatale audits in Nederland (PAN) in de praktijk moeilijk geïmplementeerd. Met alle gevolgen van dien. Inmiddels is het tij aan het keren. Dankzij de ACTion-implementatiemethode.

Meteen maar een praktijkcase. In een ziekenhuis moet het CTG-apparaat uit veiligheidsoverwegingen worden vervangen, zo bleek uit een audit. Na uren, dagen en weken van vergelijkend onderzoek en offertes opvragen bleek: apparaat A was de beste keuze. Maar daar was de praktijk: de ziekenhuisinkoper had een exclusief contract met leverancier van apparaat B… Weg tijd, inspanning én motivatie van diverse medewerkers. En, belangrijker: er veranderde vooralsnog niets.

Lokale verbeterpunten

Dit praktijkvoorbeeld zou met de ‘ACTion’ implementatiemethode wellicht succesvoller zijn verlopen. Het ZonMw-project ACTion draait sinds begin 2013 in Noord-Nederland met als doel: in de praktijk veranderen wat nodig is. Daartoe zijn elf verloskundig samenwerkingsverbanden (VSV) intensief getraind. Elk VSV stelde een multidisciplinaire groep samen, die in zeven ACTion-stappen hun lokale verbeterpunten doorlopen. De 87 deelnemers zijn enorm gemotiveerd omdat ze zich erg bewust zijn van het belang. Omdat er onder werktijd vaak te weinig tijd voor is, besteden ze hun vrije tijd hier deels aan, waarvoor alle lof.

Het onderlinge gesprek voeren

Uiteraard gebeurde er wat je bij een multidisciplinaire samenstelling kunt verwachten: discussies, een diversiteit aan belangen en lastige situaties. Dit beoogt de training ook; het onderlinge gesprek voeren is namelijk pure winst: men praat met elkaar, communicatie! En aha-erlebnissen waren er volop; ‘hebben jullie dat ook?’ Het gevolg was veelbelovend: toenemend begrip voor elkaars dilemma’s en een positieve instelling om gezamenlijk naar oplossingen te zoeken en – voilà! – die te implementeren.

Succesvolle implementatie

Terug naar de apparaten A en B uit de case. Vanwaar die grotere kans op succes bij implementatie bij ACTion-getrainde professionals? Allereerst omdat ACTion uitgaat van vier succesfactoren. De eerste: zorg voor een probleemeigenaar. Succesvolle implementatie is namelijk afhankelijk van een sleutelfiguur die de kar trekt en het haarfijn omschreven verbeterpunt ‘verkoopt’. Wel moeten de deelnemers echt willen veranderen - de tweede factor. Het succes hangt verder af van gunstige randvoorwaarden (zoals voldoende financiële middelen, een betrokken Raad van Bestuur) en of de implementatie meetbaar is - om het succes ervan aan te tonen.

Wat is nodig en wat belemmert?

Ook de systematische zevenstappen-aanpak vergroot de kans op implementeren van verbeterpunten. Daarbij wordt namelijk duidelijk wat nodig is voor implementatie en wat deze belemmert. Zo is stap 3 van de ACTion-methodiek: ‘Beïnvloedende factoren’. In deze fase brengen deelnemers obstakels, kansen, bevorderende en belemmerende factoren in kaart. Grote kans dat participanten van de ‘apparatencase’ de ziekenhuisinkoper het predicaat ‘belemmerende factor’ hadden gegeven, en daardoor tot een andere oplossing waren gekomen. Demotivatie zou zijn uitgebleven, net als de gangbare gedachte dat ‘veranderingen doorvoeren nou eenmaal te complex is’. Natuurlijk wíllen zorgprofessionals niet zo denken. Zij weten tenslotte dat een verbetering het verschil kan maken tussen leven en dood. Desondanks wint de dagelijkse routine het in de praktijk vaak van dat ‘complexe’ verbetertraject.

De zeven stappen van ACTion

Zoden aan de dijk

Maar nu de daadwerkelijke praktijk. Zet ACTion inmiddels aantoonbare zoden aan de dijk qua implementatie van verbeterpunten? Het antwoord hierop is ja. Zo wordt bij noodgevallen de SBAR-methode toegepast; een strak geprotocolleerde communicatie tussen professionals, waardoor ze met minimale ruis en to the point met elkaar communiceren. Een ander voorbeeld: een niet gegroeide baby tijdens de zwangerschap was niet opgespoord. Door ACTion viel op dat een computerprogramma geen alarm gaf als na twee weken dezelfde grootte werd ingevoerd. Dat bleek te verhelpen, waardoor we voortaan eerder kunnen ingrijpen.

Verbeteren en trainen

Goed nieuws is dat de babysterfte in Nederland daalt; wellicht dankzij de perinatale audits, misschien al door ACTion. Nu wordt ACTion alleen nog gebruikt om verbeterpunten uit de audit te implementeren, maar het is breed inzetbaar voor allerlei implementatievraagstukken in de geboortezorg. Maar je kunt ACTion-voeren wat je wilt, het blijvende succes zit ’m in de menskracht: de professionele begeleiding tijdens en na de training. Uit feedback van deelnemers blijkt namelijk dat ze zich bij moeilijkheden enorm gesteund voelen door de begeleiders van de training. Na het Noord-Nederlandse succes zou een verbeterde implementatie voor heel Nederland fantastisch zijn, maar ook noodzakelijk. Daarvoor hebben we elkaar hard nodig. ACTion faciliteert het. Maar de mensen doen het.

Jan Jaap Erwich

Prof. dr. J J.H.M. Erwich is werkzaam in het UMCG en projectleider (en aanvrager) van het project ACTion, in samenwerking met mw. drs A. Drost (projectcoördinator) en mw dr. G. Welker (kwaliteitsmedewerker staf UMCG).

Het evalueren van onze geboortezorg met betrouwbare data

Handen typen op laptop

Elk consortium evalueert de geboortezorg in zijn regio. Hierdoor zien de consortia of hun activiteiten tot betere zorguitkomsten leiden, en kunnen zij hun beleid bijsturen. Voor deze evaluaties is het essentieel dat data goed geregistreerd én goed verwerkt worden in de bestaande verloskundige registratiesystemen. De vorming van de consortia en de verplichting dat zij evalueren is dan ook een enorme impuls om de dataregistratie te verbeteren.

Hiertoe werken de consortia intensief samen met Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN), nu Perined. Om deze samenwerking te optimaliseren is er eind 2013 een landelijke werkgroep PRN opgericht, waarin van elk consortium één vertegenwoordiger zit. Arts-epidemioloog dr. Henk Groen is lid van deze werkgroep en projectleider van het consortium Noord-Nederland: ‘We hebben de regiogrenzen bepaald en er zijn afspraken met PRN gemaakt over de manier van aanleveren en terugkoppelen van de data. Consortia mogen bijvoorbeeld zelf bepalen of zij een kant en klare rapportage willen van PRN of alleen de data om zelf nog te verwerken.’

Minimale dataset

De werkgroep PRN stelde ook ‘de minimale dataset’ vast. Een grote stap vooruit, vindt Henk Groen. ‘Alle zorgverleners leveren minimaal deze vaste set gegevens aan bij PRN. Het omvat gegevens vanaf de intake tot en met de eerste 24 uur na de bevalling en gebruikt eenduidige definities. Op dit moment heeft ieder consortium toegang tot de analyses van PRN van deze minimale dataset over 2010-2012. Hiermee kunnen zij zowel hun zorg als hun registratie evalueren.’

Beleid tijdig bijsturen

Het is belangrijk dat de consortia snel over de data van PRN beschikken, zodat ze hun beleid tijdig kunnen bijsturen. Op dit moment zijn de gegevens pas ongeveer een half jaar na de sluitingsdatum van registratie beschikbaar. Groen: ‘Dit komt doordat PRN de vier deelregistraties van de vier beroepsgroepen moet controleren en koppelen. Een integraal moeder-kind dossier waarin alle betrokken disciplines hun gegevens registreren zou een enorme tijdwinst opleveren. De gegevens van één baby worden dan al gekoppeld in het zorgproces zelf. Maar zo ver zijn we nog niet.’

Stichting Perinatale Registratie Nederland (PRN)

Bij PRN komen de vier deelregistraties van de verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen en huisartsen samen in één grote databank. PRN beheert en koppelt alle data en herleidt ze terug tot één moeder en baby. Hierdoor is het hele zorgproces door de verschillende disciplines heen te volgen en te rapporteren. De data van PRN worden gebruikt voor het evalueren van de geboortezorg, wetenschappelijk onderzoek en beleid. In 2015 is Stichting PRN gefuseerd met Stichting PAN (Perinatale Audit Nederland). Samen heten ze nu ‘Perined’.

Elektronisch berichtenverkeer

Door de werkgroep PWD (Perinataal Webbased Dossier) is er wel een elektronisch berichtenverkeer tot stand gebracht, de ‘PWD overdrachtsstandaard’. Dit elektronische bericht gaat bij acute overdrachtsmomenten van verloskundige naar gynaecoloog en alle software systemen kunnen hier mee omgaan. Groen: ‘Niemand hoeft iets opnieuw in te typen, een mooi voorbeeld van eenmalige vastlegging aan de bron.’

Workshops en trainingen

Consortia organiseren workshops en trainingen voor softwareleveranciers en voor gebruikers. De bijeenkomsten met softwareleveranciers zijn bedoeld om de verschillende softwaresystemen zo aan te passen dat alle systemen de gegevens van de minimale dataset uniform aanleveren bij PRN, met dezelfde coderingen. Voor de zorgverleners zelf zijn er trainingen om hen te laten zien hoe ze de data kunnen benutten voor het verbeteren van hun eigen zorg. Deze bewustwording motiveert hen ook om hun registratie te verbeteren zodat de data die ze willen gebruiken ook betrouwbaar zijn.

PRN Insight

In Noord Nederland organiseren ze cursussen voor het werken met het interactieve programma PRN Insight. Groen: ‘Als zorgverlener kun je je eigen data opvragen en zien wat er beter of slechter gaat in jouw praktijk vergeleken met je eigen VSV of vergeleken met de rest van het land. Maar je kunt ook concluderen dat de uitkomsten vreemd zijn en niet passen bij alles wat je onderneemt. In dat geval is je registratie misschien niet goed. Je evalueert je eigen zorg, maar ook je registratie. Het mes snijdt aan twee kanten. Steeds meer zorgverzekeraars vragen ook van zorgverleners dat ze zichzelf evalueren via PRN Insight.’

Staafdiagram geboortegewicht. Een voorbeeld van wat zorgverleners met behulp van PRN Insight kunnen zien: het verschil tussen hun eigen regio en de rest van Nederland. Dit voorbeeld laat zien dat groeivertraging (<P10) minder vaak voorkomt in Noord Nederland dan in de rest van het land en dat overmatige groei (>P90) juist vaker voorkomt in Noord Nederland.

Knelpunten verhelpen

Een werkgroep ‘registratie’ van het consortium Overijssel is tot in detail in de dataregistratie gedoken om fouten in de invoer en in de softwaresystemen te ontdekken. Medisch bioloog dr. Rosalinde Snijders is projectleider van het consortium Overijssel en ook lid van de werkgroep PRN. Zij bekeek samen met dertien verloskundige praktijken de eerste PRN-analyses van de minimale dataset. Snijders: ‘We bekeken wat de verloskundige had ingevoerd, wat er met deze gegevens in de softwareketen gebeurde, en wat PRN aan het einde had terug gerapporteerd. Zo hebben we veel knelpunten ontdekt. De betrokken dertien praktijken en de softwareleveranciers verhelpen nu de knelpunten en eind 2016 evalueren we wat dit heeft opgeleverd.’

Doorgaan op de ingeslagen weg

Groen en Snijders zijn het erover eens dat een kwalitatief hoogstaande, eenduidige en toegankelijke registratie onmisbaar is om de kwaliteit van zorg te kunnen verbeteren. Snijders: ‘Ik vind ook dat er meer geïnvesteerd mag worden in zo’n belangrijk instituut als PRN. Met een klein team doen ze het nu al erg goed, maar om nog praktijkgerichtere rapporten te maken is het zinvol om er ook mensen uit het veld aan toe te voegen, in een soort klankbordgroep.’ Groen voegt eraan toe: ‘De werkgroep PRN blijft actief om de kwaliteit van de data te verbeteren. We evalueren nu de minimale dataset. Ook de prestaties van de consortia over de meest recente jaren willen we evalueren. Ik hoop dat de consortia kunnen doorgaan op de ingeslagen weg: het verbeteren van hun geboortezorg op grond van betrouwbare data.’

Toegang tot data, een ZonMw breed programma

ZonMw verbindt voorwaarden aan haar subsidies, onder meer voor de omgang met data. Om een optimaal gebruik van gegevens te stimuleren heeft ZonMw de volgende doelen gesteld:

  • Onderzoekers vullen alleen nog databronnen die vindbaar, toegankelijk en koppelbaar zijn.
  • Het gebruik van bestaande databronnen is een vanzelfsprekend onderdeel bij:
    • Het verzamelen van informatie over de kwaliteit van zorg;
    • Wetenschappelijk onderzoek;
    • Het verzamelen van informatie voor het vaststellen van beleid.

Gezien deze doelstellingen heeft ZonMw voor het programma Zwangerschap en Geboorte de voorwaarde gesteld dat onderzoekers de al bestaande PRN data gebruiken.

Vijf vragen aan… Koos van der Velden en Chiel Bos

Koos van der Velden (links) en Chiel Bos (rechts)
Koos van der Velden (links) en Chiel Bos (rechts)

De eerste resultaten van de consortia worden nu geoogst. Een goed moment voor een gesprek met Koos van der Velden, voorzitter van de programmacommissie Zwangerschap en Geboorte en Chiel Bos, voorzitter van het College Perinatale Zorg (CPZ). Zij vertellen hoe hun organisaties elkaar versterken bij het verbeteren van onze perinatale zorg.

Samenwerken, integrale zorg, het is hot. Zelf werken jullie ook samen. Wat is de meerwaarde van jullie samenwerking?

Chiel Bos: ‘Het CPZ heeft een fundament van gedegen onderzoek nodig. Als wij de mensen in het veld iets adviseren, krijgen we vragen als ‘Is samenwerken echt wel beter?’ Wij kunnen de kennis van de ZonMw-studies en de consortia dan gebruiken om onze adviezen te onderbouwen en draagvlak te creëren. Daarnaast voorkomt onze continue kennisuitwisseling dat het wiel telkens opnieuw uitgevonden moet worden. Het CPZ krijgt veel vragen van verloskundige samenwerkingsverbanden, de VSV’s. Een VSV vraagt bijvoorbeeld aan ons hoe zij zorgpaden kunnen ontwikkelen. Als wij dan van ZonMw horen dat men in Limburg al ver is met het ontwikkelen en gebruiken van zorgpaden, kunnen wij zo’n VSV verwijzen. Wij helpen de VSV’s en knopen bestaande initiatieven aan elkaar.’ Koos van der Velden: ‘Chiels voorbeeld illustreert ook hoe de praktijk, de onderzoeken van de consortia en het CPZ een samenhangend systeem zijn. We wisselen kennis uit, we stemmen af en we werken samen om de zorg te verbeteren. Dat is cruciaal.’

Het CPZ en het programma Zwangerschap en Geboorte zijn nu een paar jaar onderweg.  Wat brengen jullie teweeg in het veld?

Koos van der Velden: ‘De vorming van de multidisciplinair samengestelde consortia zorgt voor een hoop dynamiek en verbinding in en tussen regio’s. Er zijn ontmoetingen en mensen leren al doende van elkaar, kijk maar naar het voorbeeld van die zorgpaden. Mensen worden nieuwsgierig; ‘Hoe doen jullie dat?’ Met behulp van data van de perinatale registratie (PRN) kunnen de regio’s zichzelf ook vergelijken met andere regio’s. De consortia creëren een lerende organisatie.’ Chiel Bos: ‘Het verbeteren van de zorguitkomsten en het creëren van integrale zorg is een ambitieus traject en er zijn veel partijen bij betrokken. Soms botst deze ambitie met belangen van specifieke beroepsgroepen of met financiële belangen. Om integraal samen te werken aan een betere zorg moeten we dit overbruggen en meer dezelfde richting opgaan. Dat is een grote verandering, maar wel noodzakelijk.’

Wat doet het CPZ met de resultaten van de consortia?

Chiel Bos: ‘De evidence based uitkomsten van de studies en de consortia zullen we in de nieuwe Zorgstandaard Integrale Geboortezorg verwerken. Dit is een levend document, het wordt steeds bijgesteld op basis van nieuwe kennis en inzichten.’ Koos van der Velden: ‘Een concreet voorbeeld is het onderzoeksproject waarin het consortium Noordelijk Zuid-Holland de effecten meet van groepsconsulten aan zwangere vrouwen (Centering Pregnancy). Mocht deze werkwijze positieve effecten laten zien, dan kan het CPZ een innovatie zoals deze straks in de zorgstandaard verwerken en andere regio’s stimuleren om deze werkwijze ook te introduceren. En het CPZ onderhoudt de website www.goedgeboren.nl die zich ook leent voor kennisdeling over innovaties.’ Chiel Bos: ‘We gaan een nieuw onderdeel op deze website zetten, ‘Samen wijzer’, waar we resultaten en initiatieven bundelen, zodat andere regio’s er ook kennis van kunnen nemen.’

Koos van der Velden en Chiel Bos met elkaar in gesprek

De consortia hebben al een hoop kennis opgeleverd. Waar zitten de lacunes nu nog?

Koos van der Velden: ’Een paar belangrijke thema’s zijn preventie, daling van de morbiditeit (ziekte) en cliëntparticipatie. Op het vlak van preventie valt nog veel winst te halen om de sterfte en morbiditeit nog verder terug te dringen. Het CPZ richt nu een expertgroep in, waarin alle betrokken disciplines zijn vertegenwoordigd, ook de jeugdgezondheidszorg en de gemeenten. Deze expertgroep inventariseert onder meer welke kennis over preventie er nog ontbreekt. We richten ons hierbij vooral op achterstandsgroepen. Bij hen spelen niet-medische risicofactoren, zoals werkloosheid, schulden en huiselijk geweld, een belangrijke rol. Deze risico’s moeten we eerder signaleren.’ Chiel Bos: ‘We spreken veel over sterfte, maar vergeet ook de morbiditeit niet. Deze is veel groter dan de sterfte, wel een factor tien. Vanuit het veld constateren we een kennislacune op dit gebied en we hebben ZonMw gevraagd om onderzoek naar morbiditeit te laten doen en hierbij ook de kinderartsen te betrekken.’ Koos van der Velden: ‘Zo willen we weten welke onderliggende factoren een rol spelen bij morbiditeit. Zijn dat dezelfde factoren als bij sterfte? Een ander belangrijk thema is cliëntparticipatie; ZonMw stimuleert dit. We zoeken naar goede manieren om de zwangere te betrekken bij de verbetering van de geboortezorg. Binnen de consortia zijn er al initiatieven zoals de oprichting van moederraden, de ontwikkeling van de zwangeren app ‘ZwApp’ en het afnemen van groepsinterviews.’

Hoe ziet jullie samenwerking er in de toekomst uit?

Koos van der Velden: ‘We zijn bezig met de herinrichting van de geboortezorg en er heerst een permanente dynamiek: eHealth rukt op, de Zorgstandaard Integrale Geboortezorg is bijna klaar, VSV’s veranderen in integrale geboortezorgorganisaties en de integrale bekostiging komt eraan. We moeten op deze nieuwe ontwikkelingen inspelen en ervoor zorgen dat ze leiden tot betere gezondheidsuitkomsten. Dat kan alleen door op alle niveaus intensief samen te werken, te evalueren en kennis te benutten. De perinatale sterfte is aan het dalen, maar het kan nog stukken beter. Het deel van de sterfte en de morbiditeit dat vermijdbaar is, dat deel moet er echt vanaf. Ieder vermijdbaar sterfgeval is een leermoment en daar richten we ons op.’ Chiel Bos: ‘Het gaat inderdaad vooral om het voorkomen van de vermijdbare sterfte en morbiditeit. Hiervoor is het ook nodig dat de professionals in de geboortezorg zich anders organiseren. Professionals hebben hier veel vragen over, bijvoorbeeld welk organisatiemodel ze dan moeten kiezen. Het veld vraagt om duidelijkheid. ZonMw en CPZ gaan daarom nog intensiever samenwerken om alle vragen vanuit het veld op te pakken en die duidelijkheid te geven. Samen willen we het veranderingsproces zo organiseren dat dit leidt tot een optimale geboortezorg. Uiteindelijk telt alleen de beste uitkomst voor moeder en kind.’

College Perinatale Zorg (CPZ)

Het CPZ is een landelijk college waarin alle veldpartijen die te maken hebben met perinatale zorg samenwerken. Het heeft de opdracht om daling van de perinatale sterfte en morbiditeit te bevorderen, met name de vermijdbare sterfte en morbiditeit. Het CPZ doet dit door openbare kennisuitwisseling op alle niveaus te coördineren en door de regio’s te stimuleren om onderzoeksresultaten ook toe te passen. Hierbij ondersteunt het CPZ de regio’s met adviezen, werkgroepen en het opsporen en verspreiden van best practices. Hun netwerk www.goedgeboren.nl verbindt iedereen die wil samenwerken aan een optimale geboortezorg.