Bijeenkomst Zorgevaluatie 2022 - ZonMw Digitale Publicaties

Inhoud

Na het welkomstwoord van dagvoorzitter Hannie Bonink (directeur programma’s ZonMw) betreden Gerjanne Vianen en Dieuwke Leereveld het podium. Vianen is implementatiespecialist bij ZonMw, Leereveld senioradviseur bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (FMS). De twee partijen werken sinds 2014 samen om kennis sneller beschikbaar te maken voor richtlijnen en de zorgpraktijk.

Sneller profiteren van kennis uit onderzoek

Vianen benadrukt dat al in een vroeg stadium nagedacht moet worden over de gevolgen van nieuwe kennis uit doelmatigheidsonderzoek. Inzicht in de aansluiting van onderzoeksprojecten bij kennisagenda’s en/of de desbetreffende richtlijn of module is daarbij een belangrijke eerste stap. Dit hebben ZonMw en het Kennisinstituut zichtbaar gemaakt door url-links te plaatsten bij doelmatigheidsonderzoeken naar hetzij de kennisagenda, hetzij de richtlijn of module, hetzij naar beiden. Vianen: ‘Dat projecten gekoppeld zijn, betekent niet dat ze ook werkelijk in een richtlijn komen. De resultaten moeten immers eerst geduid worden. Omgekeerd: als een project niet is gekoppeld, kan het evengoed een relevant project zijn.’ Inmiddels wordt ook onderzoek uit het ZonMw programma Goed Gebruik van Geneesmiddelen en het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG) van de URL-koppeling voorzien.

‘We zetten in op modulair onderhoud: je herziet niet de hele richtlijn, maar uitsluitend het stukje waar een nieuwe aanbeveling voor is.’

Voorheen werd om de zoveel tijd de hele richtlijn herzien; een proces met een doorlooptijd van zo’n drie jaar. Echter, voor medisch specialistische zorg zijn er meer dan 650 richtlijnen, met daaronder 12.000 tot 15.000 klinische vragen. ‘Dit worden ook wel modules genoemd’, zegt Dieuwke Leereveld. Vanwege deze enorme omvang zet het Kennisinstituut in op modulair onderhoud: je herziet uitsluitend het stukje waar een nieuwe aanbeveling voor is.’ Om nog meer tijd te besparen vindt de commentaarfase online plaats én wordt de internationale samenwerking versterkt. Leereveld: ‘Als internationale gremia hetzelfde doen, kun je informatie uitwisselen. Dat versnelt het proces.’ Nieuw is de opdeling in clusters. Leereveld: ‘Binnen een cluster werken multidisciplinaire werkgroepen een aantal jaren continu aan duiding van kennis. Je hoeft dan niet meer – zoals voorheen – ad hoc een werkgroep in te richten.’ De clusters prioriteren modules die voldoen aan bepaalde criteria, zoals de ernst van de aandoening waarop hij van toepassing is en de grootte van de patiëntenpopulatie die eronder lijdt. Leereveld: ‘We bekijken bij vijfentwintig ZonMw-doelmatigheidsstudies of modules via clusters sneller in richtlijnen komen.’

Wat kunnen onderzoekers bijdragen aan die versnelling? Leereveld: ‘Leg al in de startfase contact met de wetenschappelijke vereniging en zorg dat de richtlijnencommissie weet wanneer zij de resultaten kunnen verwachten. Dan kunnen zij dat meenemen in de planning.’ Ook adviseert zij onderzoekers om de resultaten onder embargo te presenteren aan de richtlijnencommissie: ‘Dan kan de commissie vroegtijdig inspelen op eventuele barrières voor implementatie.’
Daarna krijgen alle deelnemers een stelling voorgelegd, waarover zij interactief kunnen meedenken: Moeten onderzoeksresultaten onder embargo worden gedeeld met de richtlijnencommissie? Slechts een enkeling antwoordt ‘nee’. Een van hen motiveert: ‘Als je resultaten lekt, mag je een aantal jaren niet meer publiceren. Garandeert de commissie geheimhouding?’ ‘Ja’, antwoordt Leereveld. ‘We hebben een geheimhoudingsdocument opgesteld.’

Wie is wanneer aan zet als het gaat om implementeren? Vianen: ‘Dat gaat over verantwoordelijkheden. We zijn erover in gesprek, ook met collega’s uit het programma ZE&GG en Leading The Change (LtC).’ Vianen wijst tot slot graag op kleinschalige ZonMw-subsidies om het implementatieproces te versnellen, bijvoorbeeld om een keuzetool te ontwikkelen. Vianen: ‘We noemen dat een verspreiding- en implementatie-impuls (VIMP). Dit gebeurt op uitnodiging. Daarnaast zijn er implementatiesubsidie-instrumenten te vinden op de subsidiekalender.’

Zorgevaluaties gynaecologie – belanden resultaten in de dagelijkse praktijk?

De volgende spreker is Astrid Vollebregt, voorzitter van de NVOG. De vereniging van Obstetrie en Gynaecologie heeft sinds 2014 een geprofessionaliseerd onderzoeksnetwerk voor met name zorgevaluaties en doelmatigheidsonderzoek. Om te achterhalen of uitkomsten van zorgevaluaties belanden in de dagelijkse praktijk, hebben zij een enquête gedaan onder alle leden. Vollebregt: ‘Daaruit blijkt dat wij het goed doen.’ Haar uitspraak wordt ondersteund door een figuur die groen kleurt en daarmee een hoge implementatiegraad laat zien. De enkele rode balken zijn voornamelijk studies waarvan de onderzoeksresultaten ingehaald zijn door recentere studieresultaten. Vollebregt geeft een voorbeeld: ‘Er is veel discussie geweest over het nut van een pessarium om een vroeggeboorte te voorkomen. Dat zie je terug in de lage implementatiegraad. Als aanbevelingen niet worden opgevolgd is daar vaak een goede reden voor.’ Vollebregt noemt een paar redenen: Soms is de studiepopulatie niet volledig vergelijkbaar met de populatie in de praktijk of is er gebrek aan materiaal of geschoold personeel voor de uitvoering van de zorgvernieuwing. De publicatie van een andere studie kan invloed hebben of extra kosten zijn een barrière. En last but not least: Een aanbeveling wordt minder goed opgevolgd als er discussie is over het nut van een interventie. Vollebregt concludeert dat de respondenten (gynaecologen) van de enquête veel waarde hechten aan wetenschappelijk bewijs voor dagelijkse praktijkvoering en daarmee de richtlijnen.

‘Als zorgverleners betrokken zijn bij een studie, zijn ze eerder geneigd om de uitkomst te benutten.’

Raphael Hemler is voorzitter adviescommissie zorgevaluatie van de FMS en KNO-arts in het Gelre ziekenhuis. Hij reageert op de presentatie: ‘Als zorgverleners betrokken zijn bij een studie, zijn ze eerder geneigd om de uitkomst te benutten. Hoe krijg je mensen betrokken?’ Volgens Vollebregt moet je daarvoor binnen de eigen vereniging een structuur inbedden. ‘Met een actieve club die zich intensief met wetenschap bezighoudt en die ruimte biedt aan anderen om mee te doen. Want dokters denken graag mee over de inhoud. Wij hebben deze structuur zorgvuldig opgebouwd. Andere wetenschappelijke verenigingen kunnen hem kopiëren.’

Hannie Bonink (ZonMw) en Raphael Hemler (Federatie Medisch Specialisten)

Astrid Vollebregt (gynaecologe Spaarne Gasthuis)

Patrick Bossuyt is klinisch epidemioloog bij het Amsterdam UMC en voorzitter van de wetenschappelijke adviesraad van het Zorginstituut. Hij leidt zijn vraag aan Vollebregt in met een kritische noot: ‘De wetgever is ervan uitgegaan dat ineffectieve zorg vanzelf verdwijnt. Daarom wordt zorg in het zogenoemde ‘open systeem’ alleen op verzoek beoordeeld door het Zorginstituut. Voor geen van de zorgevaluaties binnen de enquête hebben jullie zo’n verzoek ingediend. Hoe is het om als voorzitter van een wetenschappelijke vereniging niet te weten wat collega’s doen? ‘Bij ons is er weinig praktijkvariatie’, antwoordt Vollebregt. ‘Hoe weet je dat?’, vraagt Bossuyt. ‘Je hebt dat niet objectief onderzocht!’ ‘Dit moet inderdaad beter inzichtelijk gemaakt worden’, antwoordt Vollebregt. ‘Met de huidige registratiemiddelen is het ongelooflijk lastig.’ Op de vraag wat er gedaan wordt wanneer er richtlijnen met elkaar botsen, antwoord Vollebregt dat er binnen de NVOG een interdisciplinaire agenda geïntegreerd is in hun kennisagenda, waardoor samenwerking met verschillende wetenschapscommissies mogelijk is.

Meniscusscheur bij ouderen (45+) - opereren of niet?

Amanda Klaassen is onderzoeker bij het OLVG in Amsterdam. Zij laat zien dat uit meerdere studies blijkt dat bij een gescheurde meniscus een conservatief beleid (fysiotherapie en oefenen) bij 45+'ers even effectief is als een kijkoperatie. Desondanks worden kijkoperaties veel uitgevoerd. Daarom heeft zij samen met Patiënt+ een digitale keuzehulp ontwikkeld die arts en patiënt helpt om samen te beslissen. Klaassen: ‘We noemen dit instrument inmiddels een ‘gesprekshulp’. Want uit de vragenlijst blijkt eigenlijk altijd dat conservatief beleid de voorkeur heeft.’ De gesprekshulp wordt bij voorkeur ingezet bij huisarts of fysiotherapeut, zodat de patiënt niet nodeloos wordt doorverwezen voor een MRI in het ziekenhuis. De gesprekshulp wordt volgens Klaassen positief beoordeeld door patiënten en artsen. ‘Maar er zijn kosten verbonden’, zegt ze. ‘Dat maakt het lastig om hem een vast deel van zorgtraject te maken.’

Han Anema – implementatiefellow bij Amsterdam UMC – prijst Amanda Klaassen met haar onderzoek omdat ze de eerste lijn heeft betrokken. ‘Eenmaal in het ziekenhuis is het lastig te moeten vertellen: “U bent bij ons aan het verkeerde adres.” Maar hij heeft ook twijfels: ‘Professionals ervaren tijdsdruk. Belemmert dat de implementatie?’ En dan een opmerking van Geert van Hoof, medisch adviseur bij een zorgverzekeraar. Hij ziet vaak onderzoeksvoorstellen waaruit blijkt dat onderzoekers niet hebben nagedacht over de organisatie en financiering van de zorg. De keuze/informatiehulp vindt hij een typisch voorbeeld. ‘Zo’n keuzehulp kost €80.000,-. Afgezet tegen het totaalbudget van een ziekenhuis zijn het helemaal geen hoge kosten. Het is een kwestie van prioriteiten stellen.’ Tot slot een kritische vraag van Maya Kruijt van ZE&GG. ‘De informatiehulp is een mooi instrument’, zegt ze. ‘Maar hij is onbruikbaar voor patiënten die de Nederlandse taal niet goed beheersen. Maken arts en patiënt in zo’n geval andere keuzes?’ Klaassen geeft aan dat dit lastig te zeggen is.

Septumcorrectie, richtlijn in ontwikkeling

Het volgende verhaal is van Maroeska Rovers, hoogleraar Evidence-based Surgery aan het Radboudumc. Zij was betrokken bij een studie naar septumcorrecties bij volwassenen. De studie werd in 2012 gestart vanwege twijfel over de doelmatigheid van deze interventie. Rovers: Er is praktijkvariatie: met name in Nederland wordt er veel geopereerd. Uit ons onderzoek blijkt dat een operatie effectief en inderdaad ook kosteneffectief is. Als de luchtstroom in de neus optimaal is, missen patiënten minder werkdagen.’ Al in de aanvraag hebben de onderzoekers vermeld dat hun doel een richtlijn was. Er wordt momenteel door de wetenschappelijke vereniging druk gewerkt aan een nieuwe richtlijn. Rovers wijst op het gevaar voor indicatieverruiming: ‘Wij zijn selectief geweest; alleen mensen met behoorlijke klachten zaten in de trial.’

Klaartje Spijkers van de Patiëntenfederatie heeft een kritische vraag over de septumcorrecties. ‘Op Zorgkaartnederland delen patiënten hun ervaringen. Daar beklagen zij zich over slechte informatievoorziening. Dat heeft effect op de nazorg. Hebben jullie in de studie gekeken naar de rol van informatievoorziening?’ De klachten zijn bij Rovers niet bekend. ‘Ik maak hiervan een punt van aandacht.’
Ook Han Anema heeft een vraag aan Rovers: ‘De kosteneffectiviteit van een septumcorrectie zou een enorme stimulans moeten zijn om het uit te voeren. Maar een aantal groepen, zoals kinderen, is niet onderzocht. Hoe behandel je hen?’

Vele manieren van implementatie

Maroeska Rovers heeft met haar septumtrial de Radboud Science Award gewonnen. De prijs was dat zij voor kinderen op basisscholen een lesprogramma mocht maken over Wetenschap in de klas. Rovers: ‘De kinderen deden allerlei proefjes. Zo maak je ze enthousiast voor wetenschap. Wellicht doen hun ouders daardoor eerder mee aan studies. Zo’n lesprogramma is een indirecte manier van implementatie.’

Naar aanleiding van de twee praktijkvoorbeelden – de gesprekshulp en de septumcorrectie – spreekt Han Anema over de rol en impact van richtlijnen. Uit een toonaangevende studie blijkt volgens hem dat het gemiddeld zeventien jaar duurt voordat een bepaalde behandeling is onderzocht en door de meerderheid van een beroepsgroep ook daadwerkelijk wordt uitgevoerd. De-implementatie (als artsen een behandeling niet meer moeten uitvoeren omdat het ineffectief is, of zelfs schadelijk) duurt zelfs negentien jaar. ‘Om moedeloos van te worden,’ zegt hij. ‘Implementatie is complex en tal van factoren bepalen het succes.’ Ook wijst hij erop dat alleen opnemen in de richtlijn beslist niet volstaat voor een succesvolle implementatie. ‘Bij de septumcorrectie staan alle neuzen blijkbaar dezelfde kant op’, grapt hij. ‘Maar geldt dat ook voor de orthopeden die bij een gescheurde meniscus nog vaak kiezen voor een kijkoperatie? Kennelijk is er een belang om deze operaties te doen.’

‘Implementatie is complex en tal van factoren bepalen het succes.’

Aan het einde van het ochtendprogramma nog even een vooruitblik naar de middag, dan is het Symposium Zorgevaluatie van de Federatie Medisch Specialisten. Dagvoorzitter is dan Raphael Hemler, voorzitter van de adviescommissie zorgevaluatie van de FMS en namens de Federatie lid van de werkorganisatie van het programma ZE&GG. Wat neemt hij mee van wat hij vanochtend heeft gehoord? Raphael: ‘Het is mooi en ongelooflijk belangrijk dat we met z’n allen vorderingen maken in de stappen van gepast gebruik en zorgevaluaties. Ingewikkeld, want er zijn steeds verschillende organisaties bij betrokken.’ Ook is vanochtend volgens hem opnieuw bevestigd dat zorgevaluaties óók van belang zijn om bewustwording te creëren. ‘Alleen al de vraag stellen over kosteneffectiviteit, doet iets met de implementatie.’

In het middagprogramma zal het ook gaan over de inclusiemonitor van ZE&GG waar recent ook met ZonMw aan wordt samengewerkt. Hannie Bonink: ‘Zorgevaluaties lopen vaak stuk op de inclusie van patiënten. Daarom juichen wij toe dat ZE&GG de inclusiemonitor heeft gemaakt, waarop je de voortgang van het aantal deelnemende patiënten (inclusies) van studies kunt zien. Het doel is deelname van patiënten aan zorgevaluaties te stimuleren en zo projecten sneller af te ronden.’ Bonink roept iedereen in de zaal op om het eigen onderzoek aan te melden voor de inclusiemonitor. ‘Zodat we er met z’n allen een succes van kunnen maken.’

Wat vonden zij ervan?

Rajaa Tourbi-Ezzahiri

Medisch adviseur (VGZ)

‘Heel interessant is het verhaal van de NVOG, die via een enquête achterhaalt wat er in de praktijk met een richtlijn gebeurt. Maar objectieve data zijn natuurlijk betrouwbaarder. Het is goed dat dit vanuit de zaal werd opgemerkt. Zorgverzekeraars hebben die data; declaratiedata laten immers zien welke diagnostiek en behandeling heeft plaatsgevonden. Bij Zorgverzekeraars Nederland (Vektis) is de dekkingsgraad hoog: tot 99%. Maar de data zijn minder recent dan die van de individuele zorgverzekeraar.

Welke informatie haal je uit objectieve data? Het is interessant om dat samen met zorgverleners te onderzoeken. Het gebeurt al bij ZE&GG (Zorgevaluaties en Gepast Gebruik). Daar worden spiegeldata gebruikt om in gesprek te gaan. Die maken inzichtelijk: Goh, hoe doe ik het eigenlijk? De uitkomsten kun je naast de enquêtes leggen. Bevestigen die de spiegeldata? Of laten ze een heel ander beeld zien? Dan heb je interessante discussies. Wij blijven ziekenhuizen vragen: Doet u aan zorgevaluaties? Zo nee, waarom niet?’

‘Zorgverzekeraars hebben de objectieve data’

‘Implementatie is ook onze verantwoordelijkheid’

Max Reijman

Epidemioloog, wetenschappelijk onderzoeker Orthopedie en Sportgeneeskunde (Erasmus MC)

‘Als onderzoeker ben je erg bezig met de studie, de resultaten en de publicatie. Daarna stopt het. De implementatie die daarop volgt, is weer een heel andere tak van sport. Jarenlang hebben wij gedacht: Dat is voor iemand anders. Maar dat verandert. Implementatie is óók onze verantwoordelijkheid. Ik trek een aantal zorgevaluatieprojecten over kosteneffectiviteit binnen de orthopedie. Zo kom ik in aanraking met de implementatiefase. Bij projecten van ZonMw is een implementatiefellow betrokken voor advies.

De implementatiefase begint al bij het startpunt van het lopend onderzoek. Het gaat vaak over openstaande vragen van de kennisagenda. Dus je moet zorgen dat je de leden van de wetenschappelijke vereniging actief betrekt. Laat zorgverleners meedenken over de gevolgen als een behandeling straks wel of niet effectief blijkt te zijn. Waar gaan zij tegenaan lopen in de praktijk? Implementatiedeskundigen sturen dat proces. Een onderzoek is niet iets van jou of van het instituut waarvoor je werkt. Het is een project van ons allemaal.’

Hannie Bonink

Directeur programma’s (ZonMw)

‘Het is lastig om informatie te krijgen over de afwegingen van artsen, bleek ook vanochtend uit de reacties op het verhaal van de KNO en gynaecologie en obstetrie. Daardoor kun je de onderzoeksresultaten moeilijk één op één vertalen naar de praktijk. Als artsen bijvoorbeeld de indicatie voor een ingreep breder maken dan in het onderzoek, betalen we alsnog de hoofdprijs. We hebben behoefte aan spiegelinformatie en goede registraties: hoe doen we het met z’n allen? Dat moeten we het slim doen, met alle technologie die voorhanden is. We leven immers in een datatijdperk.

Er ligt veel nadruk op monodisciplinaire richtlijnen. Het wordt tijd dat we huisartsen meer laten meedenken. Want als patiënten eenmaal bij de specialist zitten, is het moeilijk om hen zonder behandeling weer naar huis te sturen. Wij willen dat ziekenhuizen lerende organisaties worden die hun processen voortdurend aanpassen. Ze worden daarbij ondersteund door implementatiedeskundigen. Wij gaan dat faciliteren, onder andere via het NIC (Nederlandse Implementatie Collectief).’

‘Wij willen dat ziekenhuizen lerende organisaties worden’

‘Communicatie is voor ons een punt van aandacht’

Karin Flobbe

Senior beleidsadviseur (Nederlandse Vereniging voor Radiologie)

‘Het is altijd interessant om van andere verenigingen de ervaringen te horen met implementeren. Met name de presentatie van de gynaecologen is voor ons erg waardevol geweest. Ook de NVvR (Nederlandse Vereniging voor Radiologie) stuit bij het implementatietraject op knelpunten. Wij hebben nog onvoldoende in beeld wat de oorzaak is. Worden de website en nieuwsbrieven wel goed gelezen? Communicatie is voor ons een punt van aandacht. Bovendien is radiologie betrokken bij meer dan honderdvijftig medisch specialistische richtlijnen. Ook in veel nieuwe richtlijnen zit een stukje diagnostiek. Radiologen krijgen dus steeds meer werk.

Soms verwijzen artsen patiënten voor een scan terwijl er volgens de richtlijn geen indicatie voor is. Bijvoorbeeld ter geruststelling van patiënten. Of uit gewoonte. Wat doet de radioloog? Stuurt hij de patiënt onverrichterzake terug? Of zegt hij: U bent hier nu toch, dus we maken die scan? Voor de belangrijkste richtlijnen is het interessant om dat te onderzoeken. Ook daar bekijken wij welke rol wij kunnen pakken.’

Klaartje Spijkers

Sr. Adviseur Patiëntbelang (Patiëntenfederatie Nederland)

‘Patiënten hebben helaas weinig belangstelling voor deelname aan doelmatigheidsonderzoek aan het eind van de kwaliteitscyclus. Ze zeggen: “De therapie wordt toch al vergoed door de verzekeraar? Dan is al bewezen dat het werkt.” Wij blijven als Patiëntenfederatie Nederland het belang van doelmatigheidsonderzoek benadrukken: zijn bestaande therapieën werkelijk even goed en kosteneffectief? Zo blijft de zorg betaalbaar voor patiënten die het nodig hebben. Bovendien investeer je dan gemeenschapsgeld in de meest effectieve zorg. Het is een maatschappelijke verantwoordelijkheid.

Ook aan het begin van de kwaliteitscyclus zie ik mogelijkheden voor verbetering. Patiënten worden nog te weinig betrokken bij de formulering van een onderzoeksvraag. Daardoor slaan onderzoekers soms de plank mis op het vlak van relevantie of haalbaarheid. Een goed voorbeeld is de standaard uitkomstmaat bij de ziekte van Duchenne: onderzoekers hanteren de 6-minutenlooptest. Maar patiënten behouden voor hun zelfstandigheid liever langer hun armfunctie. Dat hadden onderzoekers kunnen weten als ze eerder de patiënt hadden betrokken.’