Programma’s met cognitieve gedragstherapie zijn effectief bij het verminderen van angst- en depressieklachten bij jongeren. Maar dan moeten behandelaars de effectieve elementen in deze interventies wél toepassen. Dat gebeurt nu nog te weinig, zegt hoogleraar klinische psychologie Maaike Nauta, projectleider van het consortium Angst en depressie bij jongeren.

Voor het onderzoek is de effectiviteit van elementen van interventies zowel met meta-analyses als met single casestudies en microtrials onderzocht. Cognitieve gedragstherapie (CGT) komt daaruit naar voren als een effectieve manier om kinderen en jongeren met angst- en depressieklachten te helpen, vertelt Nauta. ‘Alle interventies die met CGT werken zijn dus te gebruiken, maar op voorwaarde dat ze de belangrijkste elementen van CGT bevatten. Zulke kernelementen zijn: exposure (oefenen door blootstelling aan de situatie die de angst oproept, red.), gedragsactivatie, cognitieve herstructurering, ontspanningsoefeningen, en problemen oplossen. Voor de behandeling van angstklachten is exposure essentieel, bij depressieve klachten gedragsactivatie.’

Kersen op de taart

Voor de effectiviteit van de behandeling van angstklachten maken ook toepassing van modelling (voor- en meedoen) en terugvalpreventie enig verschil. Bij de behandeling van depressie geldt dat voor het bij de behandeling betrekken van ouders en werken met gedachtenuitdaging, vertelt Nauta. ‘Maar de effecten van deze specifieke elementen zijn klein op het totaaleffect van de CGT. Ze zijn bijna als kersen op de taart. Het gaat erom dat je als behandelaar echt werkt met de programma’s met CGT.’

Daar wringt de schoen, maken de resultaten van 2 surveys duidelijk. Uit de gegeven antwoorden blijkt dat slechts weinig behandelaars de behandelprotocollen van de programma’s precies volgen. Soms omdat ze die niet kennen, soms omdat ze de strakke volgorde te veel als een keurslijf ervaren. Bij jongeren met angstklachten passen ze in slechts 50% van de behandelingen exposure toe. Sommige behandelaars zijn bang daarmee juist schade aan te richten, verklaart Nauta. ‘Dat maakt ervaring en intervisie zo belangrijk.’

Portret Maaike  Nauta
Maaike Nauta
Portret Mariken van Onna
Mariken van Onna
Sommige behandelaars zijn bang met exposure schade aan te richten

Onzeker

Mariken van Onna begeleidde voor het onderzoek de therapeuten bij Karakter (academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie) die jeugdigen met ernstige angstklachten behandelen. Ze waren allemaal geschoold in CGT en dus in exposure, vertelt ze. Toch waren ze onzeker of ze de techniek voldoende beheersten. ‘Tijdens de wekelijkse intervisie merkten we dat we samen beter werden in ons vak door te kijken hoe we exposure bij dit kind in deze situatie konden inzetten. De therapeuten gingen minder praten en meer doen, en ontdekten mét de patiënt dat exposure effectief is. Ze kregen meer zelfvertrouwen.’ Nauta: ‘Toepassing is voor behandelaars dus ook een soort exposure!’

Intensief oefenen

De sessies tijdens dit onderzoek duurden anderhalf uur in plaats van de gebruikelijke drie kwartier en werden vaker per week gegeven, vertelt Van Onna. ‘Met een hele week tussen de behandelsessies moet je de jonge patiënt steeds opnieuw in de actiestand zien te krijgen. Intensiteit en een strak plan met meerdere behandelaars helpen de therapeut ook om zich aan de afspraken te houden. En door langere sessies kun je makkelijker op locaties buitenshuis oefenen. Wij hebben bij de bloedbank, in een bibliotheek en in een HEMA geoefend.’

Het onderzoek geeft goed weer hoe je ook de ernstigere klachten zou kunnen behandelen, maar geeft geen uitsluitsel over het effect van meer intensiteit of behandelduur, omdat het om single casestudies ging. De intensiteit van de behandeling is met name effectief bij jeugdigen met ernstige klachten, aldus Van Onna. Nauta vult aan: ‘Op de Durfpoli lieten we zien dat 2, 3 keer oefenen genoeg kan zijn om angst voor bijvoorbeeld spinnen of honden te laten uitdoven.’

5 modules

Van 5 meest effectieve elementen uit de CGT - exposure, gedragsactivatie, cognitieve herstructurering, ontspanningsoefeningen en problemen oplossen - zijn aparte modules gemaakt. In de depressie-studie is uitgeprobeerd of de volgorde van toepassing van deze modules verschil maakte voor de effectiviteit. Dat was niet zo, zegt Nauta. Ook maakte het bij de behandeling van angst weinig uit of exposure tijdens de sessie zelf gebeurde, elders als huiswerk of door te oefenen met de ouders. En evenmin welke combinatie van elementen precies werd gegeven bij spreekangst.

De behandelaar kan nu per jongere kijken en overleggen welk effectief element het meest zinvol lijkt om de behandeling mee te starten

Modulair werken

De keuze van de interventie maakt dus weinig uit, zolang de meest effectieve elementen maar in het programma zitten, benadrukt Nauta nogmaals. ‘De behandelaar kan per jongere kijken en overleggen wat het meest zinvol lijkt om mee te beginnen, en zo goed bij de patiënt aansluiten.’ Door de vrijheid die modulair werken biedt, gaan behandelaars er hopelijk sneller mee aan de slag. Ze zitten dan immers minder in het keurslijf van een behandelprotocol. Ze kunnen daarbij gebruikmaken van de 5 modules. Die staan binnenkort met uitleg en illustratieve filmpjes op de site van de Vereniging voor Cognitieve gedragstherapie (VGCt).

Tijdig behandelen

‘Met de CGT-behandelingen die we nu hebben kunnen we vooral milde en matige klachten goed behandelen,’ besluit Nauta. ‘Voor ernstige klachten zijn aanvullende of intensievere behandelingen nodig. De aanpak daarvan vraagt nog meer onderzoek.’ Des te belangrijker is het jongeren met klachten vroegtijdig te bereiken met behandeling, zegt Van Onna: ‘Dan kun je een ontwikkelingsstagnatie eerder opheffen, met minder risico’s en minder kosten op langere termijn.’ Voor een effectieve aanpak zijn intervisie, scholing, voldoende behandeltijd en de beschikbaarheid van oefenmateriaal wel noodzakelijke voorwaarden.

Het consortium Angst en depressie bij kinderen en jongeren

De consortia Effectiviteit psychosociale interventies Jeugd

In de consortia Effectiviteit psychosociale interventies Jeugd slaan onderzoekers en jeugdhulpinstellingen nieuwe wegen in op 7 grotere inhoudelijke thema’s rond opgroeien en opvoeden. Het onderzoek levert kennis op over welke (delen van) interventies wanneer, bij wie en door wie het beste ingezet kunnen worden. Vertrekpunt daarbij zijn de kernelementen van bewezen effectieve interventies. De consortia geven met vernieuwend effectonderzoek antwoord op vragen als: Wat maakt eigenlijk dat een interventie werkt? Zijn er werkende factoren die in alle interventies zitten? Hoe kan de hulpverlener invloed uitoefenen op het effect? En: welke interventies of onderdelen daarvan zijn kosteneffectief? Het is een uitdaging om dit effectonderzoek goed vorm te geven. Elk consortium doet dit anders. De consortia werken samen, zodat hun aanpak wel goed op elkaar afgestemd is. Het onderzoek van de consortia moet de interventies verbeteren en professionals en gemeenten helpen een keuze te maken voor een effectieve aanpak. De uitkomsten maken een nog effectievere praktijk en betere hulp aan kinderen en gezinnen mogelijk.

Thema's consortia

Binnen de consortia Effectiviteit Psychosociale interventies Jeugd wordt er gewerkt op de volgende 7 thema's:

  • Druk gedrag en ADHD
  • Externaliserende gedragsproblemen en gedragsstoornissen
  • Sociale vaardigheden, onzekerheid en weerbaarheid
  • Zware opvoedproblemen en multiprobleemgezinnen
  • Opvoedonzekerheid – preventief en licht problematiek
  • Angst, depressie, stemmingsproblemen en andere internaliserende gedragsproblemen
  • Voorkomen en vroegtijdige aanpak van kindermishandeling

Wat zijn (potentieel werkzame) kernelementen?

In de consortia wordt onderzoek gedaan naar de kernelementen van interventies. Maar wat zijn dat, die kernelementen? Kernelementen zijn datgene wat een hulpverlener kan doen om gewenst gedrag bij jeugdigen of hun opvoeders aan te leren. Of ongewenst gedrag af te remmen. Dit wordt in de literatuur met verschillende namen aangeduid (o.a. componenten, elementen, ingrediënten, kernels en technieken). We kiezen voor de term 'kernelement’ omdat deze door de meeste consortia gebruikt wordt en goed aansluit bij de literatuur. Omdat vaak nog niet duidelijk is of het element ook echt werkt, zouden we eigenlijk van potentieel werkzame kernelementen moeten spreken. Maar dat is weer een hele mond vol. Een verzameling van deze kernelementen definieert een interventie. Bij het definiëren van een interventie spelen ook structuurelementen een rol. Zoals de volgorde, frequentie en intensiteit van de kernelementen.

Het onderzoek

Het onderzoek van het consortium Angst en Depressie is opgezet om meer kennis te krijgen over effectieve kernelementen van de behandeling van jeugdigen met angst- en stemmingsproblematiek en het gebruik van deze elementen in de praktijk. Uiteindelijk doel is het verbeteren van de zorg voor deze groep jeugdigen. De vele ontwikkelde behandelprogramma’s (55 in de databank van NJi) bestaan doorgaans uit een combinatie van verschillende kernelementen uit de CGT.
Met behulp van een taxonomie is eerst gekeken welke kernelementen in ieder behandelprogramma voorkomen en voor wie en hoe het behandelprogramma is bedoeld. Vervolgens is in meta-regressies en analyses van individuele patiëntdata nagegaan voor wie de interventies vooral effectief zijn, en welke behandelelementen samenhangen met een beter resultaat. De belangrijkste elementen zijn getest in verschillende microtrials. Deze gerichte experimenten onderzoeken één specifiek element, bijvoorbeeld de volgorde, de meerwaarde of de inhoud of vorm van dit element. Met twee surveys is het gebruik van de elementen in de praktijk onderzocht. Professionals en (vertegenwoordigers van) cliënten hebben meegedacht over de opzet en uitvoering van de trials en de beste manier om de informatie uit de onderzoeken te presenteren.

Opbrengsten voor de praktijk

Eerste projectresultaat was een overzicht van de kernelementen in de beschikbare behandelprogramma’s. Vervolgens is op verschillende manieren gekeken welke behandelelementen effectief lijken en op welke manier deze ingezet zouden moeten worden. Uit de surveys bleek dat de behandelprogramma’s en hun kernelementen te weinig worden ingezet in de praktijk. De modules voor de behandeling van specifieke angsten (Durfpoli) en voor een groepsbehandeling op scholen voor (sociale) angst en depressie zullen beschikbaar worden gemaakt voor gebruik, om zo het gebruik van effectieve kernelementen te stimuleren. Over de onderzoeksresultaten worden nu wetenschappelijke en professionele publicaties geschreven. Met de kennis over hoe en wanneer welke kernelementen het beste ingezet kunnen worden, is de praktijk van de jeugdhulp te verbeteren.

Tekst Veronique Huijbregts. Portret Maaike Jeroen Schaaphok. Portret Mariken Martin de Bouter. Fotografie header Studio Oostrum.

Gerelateerde links

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website