Ease the pain: verstandig voorschrijven van opioïden

Opioïdenreductie in de eerste lijn

De cijfers van het opioïdengebruik in Nederland zijn schrikbarend hoog: meer dan 1 miljoen individuen kregen minimaal 1 opioïdeprescriptie in 2017, ziekenhuisopnames door opioïdeoverdosering stegen van 9,2 per 100.000 inwoners in 2013 naar 13,1 in 2017 en de mortaliteit steeg van 139 naar 211 per 100.000 inwoners. Dit leidde tot de opzet van twee projecten:

1. Minimale Interventie Strategie (MIS) Opioid Reduction, waarin de houding van huisartsen ten aanzien van opioïden voor non-maligne pijn wordt onderzocht
2. TAPTOE, waarin wordt gekeken naar hoe de huisarts opioïden effectief kan afbouwen.

Bart Koes vertelt over zijn betrokkenheid bij het project MIS Opioid Reduction. Hiervoor is een kwalitatieve reviewstudie onder huisartsen uitgevoerd naar hun visie, ervaring en attitude ten aanzien van opioïden voor non-maligne pijn. Er kwamen hierbij vier duidelijke thema’s naar voren:

• Het gevoel klem te zitten tussen het belang van de patiënt en die van de maatschappij (het lijden van de patiënt versus je inzetten voor een gezonde samenleving)
• De visie dat opioïden lang niet altijd slecht zijn (bijvoorbeeld gebrek alternatieve pijnbestrijding)
• Het voorschrijven van opioïden is gecompliceerd (bijvoorbeeld individuele ervaringen van huisartsen spelen een rol, verschil in visie tussen oudere en jongere generatie huisartsen, verschil in omgang met de ‘mondige/eisende’ patiënt, et cetera)
• Het gevoel van machteloosheid onder huisartsen (gebrek aan protocollen, tijd, scholing, et cetera)

Drie interventies toonden een positief effect: huisartsbegeleid afbouwen, multidisciplinaire aanpak (gezamenlijk consult psycholoog, huisarts, apotheker) en groepssessies onder patiënten (cognitieve gedragstherapie, mindfulness en lichamelijke activiteit).

Er is meer en beter onderzoek nodig naar strategieën om opioïdengebruik te verminderen. In samenwerking met TAPTOE zal naar verwachting in september van dit jaar een studie starten voor het ontwikkelen van een opioïden-reductie tool, die toepasbaar is in de eerste lijn: Tool for Reducing Inappriorate Opioid use – for psychician, pharmacist and patient (TRIO-3P). Er worden op dit moment nog deelnemers geworven, dus bij interesse kunt u zich aanmelden.

Na afloop van de presentatie werd er flink gediscussieerd. Is er een devaluatie van pijnervaring in onze samenleving? Het merendeel van het publiek is het hiermee eens. Een huisarts in het publiek stelt dat patiënten meer zouden moeten worden meegenomen in wat er lichamelijk gebeurt bij chronische pijn en wat pijnstillers precies doen. Ook is er consensus in het publiek dat pijn nu eenmaal bij het leven hoort en een leven zonder enige vorm van pijn niet mogelijk is. Mensen moeten zich hier meer bewust van zijn.

Opioïden: percepties en interventies in de eerste lijn

Uit interviews met patiënten blijkt dat zij zelf vinden dat opioïden makkelijk te verkrijgen zijn en ervaren zij over het algemeen een actieve houding van huisartsen ten aanzien van het voorschrijven. Er lijkt behoefte aan een betere uitleg over opioïden en meer waakzaamheid vanuit de apotheek.
Vragenlijsten onder huisartsen en apothekers laten zien dat apothekers zich veelal onder druk gezet voelen door artsen om opioïden af te leveren. Bijna 50% van de huisartsen geeft aan ook zonder een duidelijke indicatie opioïden voor te schrijven als een patiënt pijn heeft. Verder blijkt de gebruiksduur en afhankelijkheid van opioïden lang niet altijd besproken te worden met de patiënt bij uitgifte.

Elsemiek Jansen-Groot Koerkamp vertelt over de reductietool die TAPTOE in samenwerking met MIS ontwikkelt en onderzoekt in het project TRIO-3P. Deze tool bestaat uit 2 delen. Deel A richt zich op het beperken van starten met opioïden en bestaat onder andere uit: educatie, een opioïden beslisboom, informatie over dosering en duur bij starten en verbetering van de overdracht. Deel B richt zich op het afbouwen van opioïden en omvat onder andere: educatie, risico-inschatting en aanzien van afbouw, motivatie & informatie bij afbouwoverweging en initiatie van afbouw inclusief begeleiding.

Na afloop van de presentatie wordt aan het publiek gevraagd om te reageren op de stelling 'Zorgverleners moeten patiënten bij het starten van opioïden altijd vertellen dat er een risico op afhankelijkheid is'. Slechts één persoon gaf aan het hier niet mee eens te zijn. Er ontstaat een discussie of je patiënten in sommige gevallen niet onnodig bang moet maken, bijvoorbeeld kwetsbare ouderen. Ook is men het niet eens óf je bij iedere patiënt die chronische opioïden gebruikt wel moet streven naar afbouwen. “Als ik een 75-jarige met een levensverwachting van 10 jaar nog 10 jaar bewegingsvrijheid kan geven, dan wil ik dat de patiënt niet ontzeggen”, zo stelt één van hen.

Verstandig gebruik van opioïden bevorderen door toepassen van kennis die er al is

De sessie wordt afgesloten door Anke Lambooij, apotheker IVM. Lambooij is onderdeel van de taakgroep ‘Gepast gebruik van opioïden’. Deze heeft als missie het verstandig gebruik van opioïden in Nederland bevorderen. De taakgroep werkt langs vier activiteitenlijnen, elk met een eigen aanpak:

1. Frappez Toujours (genereren van continue media-aandacht, beïnvloeden van de publieke opinie)
2. Gedraag je netjes (beïnvloeden van het gedrag van zorgverleners en instellingen)
3. Je hoeft niet alles te slikken (beïnvloeden van het gedrag van patiënten)
4. Neuzen dezelfde kant uit (afstemmen met en stimuleren van partijen in wetenschap, beleid en regelgeving)

De activiteiten op de vier lijnen hebben in het verleden grotendeels parallel gelopen, ook om elkaar te versterken. De taakgroep heeft eerst algemene en daarna meer specifieke materialen ontwikkeld, waaronder een FTO-module voor zorgverleners, e-learnings, themajournaals en korte animaties voor patiënten.
Uit onderzoek van de taakgroep naar ‘de eerste voorschrijver’ bleken niet alleen huisartsen, maar ook specialisten en andere zorgverleners (bijvoorbeeld tandartsen) het eerste recept voor opioïden voor te schrijven. Ook zij moeten dus bereikt en geschoold worden in voorschrijven.
Het effect van de activiteitenlijnen is terug te zien in de cijfers:

• 75% van 50 ondervraagde ziekenhuisapothekers gaven in 2020 aan dat het voorschrijven van opioïden aandacht krijgt in hun ziekenhuis.
• In 2021 gaf het merendeel van de 147 ondervraagde medisch specialisten aan minder of evenveel opioïden voor te schrijven als twee jaar eerder.
• Huisartsen vinden zichzelf kritischer op het voorschrijven van opioïden dan twee jaar eerder en hebben acties ondernomen.
• Openbaar apothekers zagen in de praktijk dat er minder en korter voorgeschreven werd door huisartsen en medisch specialisten.
• Het aantal gebruikers van opioïden lijkt vanaf 2018 af te vlakken en misschien zelfs te dalen. Echter, hierbij moet rekening gehouden worden met de rol van de covidpandemie.

Na afloop van de presentatie ontstond er een levendige discussie over de rol van de ‘problemen’ in overdracht tussen de eerste- en tweedelijn en de invloed die dit heeft op het (te) lange gebruik van opioïden bij patiënten. Een huisarts in opleiding geeft vanuit het publiek toe dat hij niet altijd weet hoe lang hij een opiaat moet voorschrijven en dat hij hier een belangrijke rol voor de specialist ziet weggelegd om de huisarts en apotheker van goede informatie hierover te voorzien.
De laatste discussie samen met het publiek gaat over de rol van DBC’s op opioïdengebruik. Deze zouden wellicht moeten worden herzien. Zo wordt er geopperd: 'Mijn 14 jarige zoon kreeg na een knieoperatie het opiaat oxycodon standaard voorgeschreven, dit verbaasde mij enorm!'

• Development of a minimal intervention strategy (MIS) for de-implementing longlasting opioid use in primary care (projectnummer 839150001)
• Presentatie Bart Koes

• Preventing and Tackling de Opioid Epidemic (TAPTOE-NWO)
• Presentatie Elsemiek Jansen-Groot Koerkamp

• Taakgroep Gepast Gebruik Opioïden (IVM)
• Presentatie Anke Lambooij