In het GGG-programma zijn de afgelopen tien jaar veel projecten gefinancierd rond een juist gebruik en het juist voorschrijven van antibiotica. In veel gevallen leverden die gezondheidswinst op voor patiënten, zijn er kostenbesparingen gerealiseerd én is de kans op antibioticaresistentie verkleind. In deze sessie drie succesvolle, recent afgeronde projecten. De projecten richtten zich op een andere toedieningsvorm van antibiotica, het minder lang en het gerichter voorschrijven van antibiotica.
Sessievoorzitter: Prof. dr. Bert Leufkens, voorzitter GGG-raad
Sprekers:
- Dr. Rianne Oostenbrink, Erasmus MC
- Dr. Gerdien Tramper-Stranders en drs. Fleur Keij, Sint Franciscus Gasthuis
- Drs. Elisabeth de Wijkerslooth, Erasmus MC
Twee dagen antibiotica bij een blindedarmoperatie werkt net zo goed
Blindedarmontsteking is een van de meest voorkomende acute chirurgie-diagnoses. Van alle inwoners van Nederland krijgt 1 op de 14 er een keer in zijn of haar leven mee te maken. Jaarlijks vinden er in Nederland zo’n 14.000 blindedarmoperaties plaats. Bij 30% van de patiënten gaat het om een complexe ontsteking met complicaties als abcesvorming en perforaties. Elisabeth de Wijkerslooth: ‘Standaard krijgen patiënten na hun operatie gedurende vijf dagen antibiotica via een infuus. In onze studie hebben we onderzocht of twee dagen ook toereikend is.’ Het antwoord moest komen uit een zogeheten ‘gerandomiseerde non-inferiority trial’. Dat design is bedoeld om te onderzoeken of een alternatief – binnen een vooraf bepaalde marge – in elk geval niet een minder goed resultaat oplevert.
De uitkomst: met twee dagen antibiotica is de patiënt net zo goed af. Minder lang toedienen levert veel minder bijwerkingen op en is veilig en kosteneffectiever. Alleen al de ziekenhuis- en zorgkosten zijn hierdoor per patiënt ongeveer 700 euro lager. De Wijkerslooth: ‘De volgende stap is onderzoeken hoe de resultaten zich vertalen naar richtlijnen. En voor welke specifieke groepen het vijfdagenbeleid misschien toch beter is. Mogelijk geldt dat bijvoorbeeld voor zwangere vrouwen of patiënten met een minder goed werkend immuunsysteem.’
Antibiotica bij pasgeborenen hoeven niet per se via een infuus
Van de 170.000 kinderen die jaarlijks in Nederland ter wereld komen, heeft 2 à 3% een verdenking op een bacteriële infectie. Bij driekwart van die groep blijkt dat gelukkig toch niet het geval, maar bij de rest kan een infectie niet worden uitgesloten. Deze kinderen krijgen gedurende zeven dagen antibiotica via een infuus. Ouders kunnen hun kind dan niet uit het ziekenhuis mee naar huis nemen. Bovendien kan een infuus in een bloedvat zelf ook weer een infectie geven. Reden genoeg om te onderzoeken of een antibioticumdrank een goed alternatief is.
Projectleider Gerdien Tramper: ‘Er was al wel wat bewijs, maar dat kwam vooral uit studies in lage- en middeninkomenslanden, waar ziekenhuisbezoek soms lastig is.’ Promovenda Fleur Keij: ‘Ook wij hebben een non-inferiority-design gebruikt. Het bleek dat orale toediening van antibiotica geen slechtere uitkomst geeft dan een infuus, mits je ouders goed instrueert.’ Volgens Tramper was de logistiek van de studie een uitdaging op zich. ‘Zeventien ziekenhuizen betekent bijvoorbeeld ook zeventien keer onderhandelen over de contracten met labs en apotheken.’ De volgende stap is de implementatie. Daarvoor is een speciaal traject opgezet, inclusief een ouderparticipatieraad. ‘Er zijn afspraken met de eerste lijn nodig. Je moet immers wel zorgen voor een stevig vangnet voor als er iets misgaat. Is daarvoor de huisarts de aangewezen zorgverlener, of bijvoorbeeld de verloskundige? Dat gaan we nu uitzoeken.’
Veilige beslisregel voor kinderen met koorts nog niet zomaar geïmplementeerd
Rianne Oostenbrink laat met een sheet zien hoe groot de verschillen tussen landen zijn als het gaat om het voorschrijven van antibiotica. Nederland zit zo’n beetje in de middenmoot. In haar studie wilden Oostenbrink en promovenda Josephine van de Maat uitzoeken of de toediening van antibiotica veilig te verlagen is bij kinderen onder de vijf jaar, die met koorts en een verdenking op een lagere luchtweginfectie op de spoedeisende hulp komen.
Uit een eerdere studie was een klinische beslisregel beschikbaar gekomen: de Feverkidstool. Wat is de impact van deze beslistool op het antibioticavoorschrift en op de uitkomsten van de ingezette behandeling? De studie liet zien dat het veilig is om geen antibiotica te geven aan kinderen met laag voorspeld risico. De Feverkidstool bleek het voorschrijven van antibiotica weliswaar over het geheel genomen niet te verlagen, maar zorgde wel voor een beter gerichte therapie, met minder therapiefalen tot gevolg. Implementeren dus? Jazeker, aldus Oostenbrink, maar vanzelfsprekend is dit nog niet. Zo was de beslistool na afloop van de studie niet meer beschikbaar, mede omdat het een medisch hulpmiddel is. En dat moet eerst gecertificeerd worden voordat het breed mag worden ingezet. Die certificering is een kostbaar traject. In een ZonMw-VIMP (Verspreidings- en implementatie impuls) wordt nu aan de implementatie gewerkt, in nauwe samenwerking met PEM-NL, het netwerk van kinderartsen in de spoedeisende zorg.
Links en presentatie Rianne Oostenbrink
- STRAP - Study to Reduce Antibiotic prescription in childhood Pneumonia: implementation of a validated decision rule to target antibiotic prescription in children with suspected community acquired pneumonia (projectnummer 836041001)
- Implementatie van de Feverkidstool als medisch hulpmiddel (projectnummer 8360410011)
- Presentatie Rianne Oostenbrink
Links en presentatie Gerdien Tramper-Stranders en Fleur Keij
- Intravenous-to-oral antibiotic switch therapy for suspected neonatal infections: clinical efficacy, safety and cost-effectiveness (projectnummer 848015005)
- Presentatie Gerdien Tramper-Stranders en Fleur Keij
Links en presentatie Elisabeth de Wijkerslooth
- Non-inferiority multicentre randomized controlled trial comparing a short versus a long course of postoperative antibiotic treatment for complex acute appendicitis (projectnummer 848015008)
- Presentatie Elisabeth de Wijkerslooth