Goed gebruik van (anti)stollingsmedicatie: een bloedstollend dilemma

De POT-(K)CAST studie: gepubliceerd, en dan?

Suzanne Cannegieter geeft ons een update over haar in 2016 afgeronde POT-(K)CAST studie. Zij onderzocht of antistollingsbehandeling rond een kijkoperatie van de knie en tijdens onderbeengips het optreden van stolselvorming in de aderen (veneuze trombose) voorkomt. Het geven van antistolling bleek in beide gevallen niet effectief om trombose te voorkomen, en dus moet antistollingsbehandeling niet routinematig worden voorgeschreven. Winst op het gebied van doelmatigheid, zou je zeggen. Maar… de praktijk veranderde niet! Antistolling bleef worden voorgeschreven. Cannegieter heeft zich daarom hard gemaakt voor de implementatie van de gevonden resultaten middels een ZonMw Verspreidings- en Implementatie Impuls subsidie (VIMP): ‘Naar minimaliseren van antistollingsgebruik rond onderbeengips en knie artroscopie’.
Met deze VIMP en de Zinnige Zorg Award die Cannegieter in 2018 van zorgverzekeraar VGZ ontving, konden de resultaten van de POT-(K)CAST studie breed gecommuniceerd worden, waardoor ze bereikte dat de richtlijnen voor het gebruik van antistolling in 2020 werden aangepast. Daarmee was het probleem nog niet opgelost, want wat adviseer je een patiënt met een verhoogd risico op trombose? Om een betere implementatie van de resultaten te bewerkstelligen is er ook een app ontwikkeld waarmee een risicoscore voor de patiënt kan worden berekend (TRiP(cast) score). Deze app wordt over de hele wereld gebruikt en moet behandelaren helpen beslissen over het juiste gebruik van stollingsmiddelen bij individuele patiënten.
Voor de toekomst staan er nog een aantal zaken op de planning: het aanpassen van ziekenhuisprotocollen, nog meer bewustwording creëren middels een artikelen, verder onderzoek naar het identificeren en behandelen van hoog-risico groepen, en de kostenbesparing berekenen. Ook zou Cannegieter nog graag uitzoeken wat een arts met de adviezen van de TRiP(cast)-app doet.

De (verbindings)weg van OPTI-CLOT naar SYMPHONY

Marjon Cnossen, kinderarts-hematoloog, vertelt over hoe het project ‘OPTI-CLOT’ de weg baande voor het SYMPHONY consortium, wat in 2019 4,1M euro subsidie kreeg van NWO om te werken aan een gepersonaliseerde behandeling voor mensen met aangeboren bloedingsaandoeningen.

In 2013 startte Cnossen met OPTI-CLOT, waarin werd onderzocht of het mogelijk is stollingsfactorconcentraat rondom operaties bij hemofiliepatiënten te doseren op basis van iemands eigen farmacokinetiek (PK), in plaats van op lichaamsgewicht. Kan stollingsfactorconcentraat op maat worden voorgeschreven? De studie liet zien dat PK-gestuurd doseren niet leidt tot vermindering van het stollingsfactorconcentraatverbruik en dus ook niet tot kostenreductie, omdat zowel over- als onderbehandeling wordt voorkomen. Met de PK-aanpak konden streefwaarden van stollingsfactor VIII wel beter worden bereikt, en dat resulteerde dus in een op maat behandeling voor hemofiliepatiënten.
De OPTI-CLOT studies bracht vele organisaties bij elkaar, waarmee de basis voor het SYMPHONY consortium werd gelegd. De Nederlandse Vereniging van Hemofilie Patiënten (NVHP) was enorm betrokken, wat geholpen heeft bij de uitvoering en implementatie. Verder waren alle Nederlandse hemofiliecentra betrokken, evenals de HIN (Hemofilie in Nederland), de WiN-pro-studie, het Europose inSIGHT-consortium en de RBiN-studie. Daarnaast zijn Sanquin, Bayer, CSL Behring en Sobi Benelux aangesloten. Door het bijeenbrengen van vele verschillende expertises kan het consortium geïntegreerd interdisciplinair onderzoek bewerkstelligen naar het ontrafelen van de interindividuele variatie in bloedingsneiging, om naar een op maat gemaakte behandeling toe te werken. Dit grootschalige onderzoek richt zich op het verbeteren van diagnostiek, de beste behandeling voor ieder individu en op fundamenteel onderzoek.
Onder deze drie pijlers zijn 12 verschillende werkpakketten ondergebracht. Cnossen beschrijft het coördineren van de verschillende werkpakketten als een uitdaging, maar waaruit een sterke synergie is ontstaan met zeer waardevolle uitkomsten – vergelijkbaar met een groot orkest: 'If you want to go fast, go alone. If you want to go far, go together'.

Twee interventies om therapietrouw onder hemofiliepatiënten te verbeteren

De derde spreker is Anne Hoefnagels, die als promovendus onderzoek heeft gedaan naar het inzetten van trainingen om therapietrouw onder hemofiliepatiënten te verbeteren. Zij vertelt dat slechts 50% van hemofiliepatiënten therapietrouw  zijn, met als voornaamste redenen moeite met zelfmanagement en ziekteacceptatie.
De eerste interventie die ze onderzocht was de online training ‘Hemofilie uitgedaagd’, een individuele training begeleid door peer trainers waarin  het zelf-managen van hemofilie centraal stond. In een pilotstudie bleek het lastig om patiënten voor deze training te werven: van de 30 benaderde patiënten zijn slechts twee gestart en heeft uiteindelijk niemand de training afgemaakt. Hoewel de deelnemers en trainers positief waren over de opgezette website, suggereerde de evaluatie van het project dat de training mogelijk meer geschikt is voor een jongere doelgroep. De studie werd gestaakt, maar het materiaal wordt op dit moment hergebruikt voor andere doeleinden.
De tweede interventie, ‘Leven met hemofilie’, gebaseerd op Acceptance and Commitment Therapy (ACT), omvatte zeven fysieke groepsbijeenkomsten en een follow-up bijeenkomst na zes maanden. Deze interventie was vooral gericht op omgaan met (de gevolgen van) hemofilie, leren focussen op wat voor de patiënt belangrijk is in het leven en omgaan met pijn en emoties die hierbij komen kijken. Van de negen benaderde patiënten hebben acht de training afgemaakt. Hoewel dit slechts een kleine populatie is, werd er al een positieve trend gezien: therapietrouw nam toe met 68%, kwaliteit van leven met 48% en de ziekteperceptie verbeterde met 31%. Een van de reacties van de patiënten: ‘Ik heb minder frustraties over mijn hemofilie en beperkingen’.
Na het succes van de training tijdens het project is nu ook de implementatie gewaarborgd; UMC Utrecht biedt de training aan al hun patiënten aan en patiënten die in andere centra worden behandeld kunnen de trainingen volgen via de NVHP.
Hoefnagels vergelijkt therapietrouw met de COVID-maatregelen: in het begin was iedereen angstig voor het onbekende en lukte het moeilijk onszelf aan de maatregelen te houden. Langzaam ging een ieder zijn eigen keuzes maken. Wat vind ik belangrijk in het leven? Wat heb ik nodig om gelukkig te zijn? Aan welke maatregelen wil ik mijzelf houden? Op welke momenten wel en wanneer niet? Deze keuzes bepalen therapietrouw. Het publiek knikt instemmend.

Predictie van risico’s op recidief veneuze trombose, bloeding en voor- en nadelen van verlengde antistolling

Mathilde Nijkeuter, internist, neemt ons als laatste mee in haar studie VTE-PREDICT. De studie vindt zijn oorsprong in de onduidelijkheid van de richtlijn voor de behandeling van een longembolie of trombosebeen zoals die was in 2016. In deze richtlijn werd gesteld dat na drie maanden behandelen met antistollingstherapie de behandeling gecontinueerd dient te worden, tenzij een hoog bloedingsrisico aanwezig is. Echter, bestonden er op dat moment geen tools voor deze risico-inschatting bij patiënten, waardoor de meeste mensen in de praktijk langdurig (levenslang) op bloedverdunners werden gezet. Ook stelde de richtlijn dat de patiënt betrokken dient te worden bij de beslissing of de antistollingstherapie wordt voortgezet, maar informatie over hoe dat moet, ontbrak. Het is voor een patiënt (en arts!) heel lastig om de risico’s tussen een 30% kans op een longembolie binnen 5 jaar tegenover een 1 tot 3% kans op een bloeding per jaar af te wegen en op basis daarvan te besluiten of antistollingsmedicatie al dan niet gestopt moet worden.
In het VTE-PREDICT-project is daarom een model ontwikkeld waarmee de kans op een nieuwe trombose of bloeding en het effect van behandeling met bloedverdunners voor individuele patiënten kan worden berekend. Hiervoor werden bestaande data van internationale onderzoeken samengevoegd om een model te maken, waarna het model gevalideerd werd met de data van een aantal andere internationale onderzoeken.
Het model is gebruikt om een risicocalculator te ontwikkelen, die toegankelijk is gemaakt via een online calculator (U-prevent). De calculator kan worden gebruikt om absolute voor- en nadelen van langdurige antistolling voor individuen inzichtelijk te maken en maakt de beslissing voor kort of langdurige behandeling makkelijker te bespreken tussen arts en patiënt.
Het project zit in de afrondende fase en voor de implementatie van VTE-PREDICT staan nog een aantal acties op de planning, zoals een focusgroep met patiënten over het gebruik van de calculator, onderzoeken of shared decision making wordt bevorderd en een daadwerkelijke implementatiestudie. Nijkeuter wil ons als laatste nog graag meegeven dat het belangrijk is om te blijven luisteren naar de redenen en argumenten van patiënten om wel of niet door te gaan met antistolling. Iedere patiënt heeft zo zijn of haar eigen wensen, belangen en overwegingen.

• OPTI-CLOT: Peri-Operative PharmacokineTIc-guided dosing of CLOTting factor in Hemophilia (projectnummer 836011011)
• SYMPHONY: Orchestrating personalised treatment in patients with bleeding disorders (NWO)
• Presentatie Marjon Cnossen

• Tailored intervention focused on self-management and acceptance to improve adherence of patients with haemophilia using prophylactic home treatment (projectnummer 836031006)
• Presentatie Anne Hoefnagels

• Individualized prediction of VTE recurrence risk reduction and risk of bleeding with extended anticoagulation in patients with venous thromboembolism (projectnummer 848018012)
• Presentatie Mathilde Nijkeuter