Nieuwe routes voor oude middelen: drug rediscovery onderzoek en implementatie

De zaal zit vol, het onderwerp drug rediscovery is zeer actueel en brengt veel commotie teweeg. Goed om te zien dat tijdens deze sessie ervaren onderzoekers en betrokken partijen aanwezig zijn en met elkaar in gesprek gaan.

Vaatmalformaties - het middel sirolimus, verstrekt door Pfizer

Aangeboren vaatmalformaties zijn afwijkingen aan de bloedvaten of lymfevaten die vanaf de geboorte aanwezig zijn en veroorzaakt zijn door activering van het mTor-pathway, waardoor groei- en angiogenesefactoren worden gestimuleerd. Maroeska te Loo, kinderarts, spreekt over de behandeling van deze zeldzame malformaties (incidentie 1.5% in gehele bevolking) die bestaat uit antistollingsmedicatie, embolisatie, pijnstilling en in enkele gevallen chirurgie. Het merendeel van de patiënten houdt helaas extreme pijn- en stuwingsklachten waardoor ze beperkt worden in hun functioneren. Pijnmedicatie kan de klachten niet wegnemen. In de literatuur waren wel sterke aanwijzingen dat Sirolimus, een middel tegen afstoting bij niertransplantaties, een gunstig effect zou hebben op deze pijnklachten. Daarom is een nationale studie gedaan naar de werking van Sirolimus.

De studie resulteerde in de volgende bevindingen:

• Sirolimus kon bij ruim76% van de patiënten de pijnklachten, veroorzaakt door vaatmalformaties verminderen. Bijwerkingen waren zeer mild, mogelijk door de zeer lage dosering, maar bijwerkingen op de lange termijn moeten nog worden onderzocht.
• Uit een interim-analyse bleek dat bij 40% van de patiënten de kwaliteit van leven was verbeterd na 6 maanden behandeling met sirolimus.
• Afgaand op de eerste analyse lijkt de behandeling van volwassen patiënten met Sirolimus kosteneffectief te zijn en tot een significante reductie van kosten te leiden. Het cohort met kinderen was te klein om een kosteneffectiviteitsanalyse uit te voeren, maar de verwachting is dat de kosteneffectiviteit groter zal zijn dan bij de volwassen patiënten. Een deel van de jonge patiënten is tot nu toe zelfs klachtenvrij.
• Bij 35,5% van de patiënten werd een verbetering in vaatmalformaties waargenomen na 6 maanden behandeling. Dit was niet het geval bij 61% van de patiënten en bij non-responders werd progressie waargenomen. Echter is het wellicht wat vroeg om dit bij een chronische aandoening al na 6 maanden te meten.

Implementatie

Voor implementatie van de behandeling met sirolimus in de praktijk is een behandelprotocol opgesteld alsmede voor de patiënt relevante informatie. Registratie van sirolimus is helaas nog niet binnen handbereik. Het is een zeer duur proces om tot registratie te komen. Verder onderzoek naar de effectiviteit en kosteneffectiviteit moet worden uitgevoerd. Samenwerking met diverse (inter-)nationale partners is noodzakelijk om niet alleen tot een vergoeding, maar ook tot registratie en volledige implementatie te komen.

Comparing the efficacy of bevacizumab to ranibizumab in patients with retinal vein occlusion. The BRVO study

Branch retinal vein occlusion (BRVO) is een aandoening, waarbij macula oedeem ontstaat door retinale veneuze occlusies. Reinier Schlingemann licht toe dat patiënten met deze aandoening vaak worden behandeld met intravitreale injecties met bevacizumab (Avastin) of ranibizumab (Lucentis). Ranibizumab (800-1000 euro per behandeling) is een geregistreerd middel en bevacizumab (20-50 euro per behandeling) is vele malen goedkoper, maar niet geregistreerd. Daarom zijn in de BRVO-studie de effectiviteit, veiligheid en kosten van bevacizumab met ranibizumab met elkaar vergeleken bij 277 patiënten met een retinale veneuze occlusie.

Bij patiënten die elke zes maanden ofwel een injectie met bevacizumab of met  ranibizumab ontvingen, bleek de visuswinst nagenoeg gelijk te zijn en ook de veiligheid van bevacizumab kwam overeen met ranibizumab. Er was echter wel een zeer groot verschil in kosten, aangezien bevacizumab aanzienlijk goedkoper is dan ranibizumab. Daarom wordt bevacizumab aanbevolen als eerste keus behandeling aan patiënten met macula oedeem ten gevolge van een retinale veneuze occlusie.

Implementatie en registratie

Bevacizumab wordt nu vergoed, zij het niet als DGM. Het is noodzakelijk dat ook bevacizumab geregistreerd wordt, zodat het overal ter wereld gebruikt zal worden. Helaas wordt slecht eens in de 8 jaar een nieuwe richtlijn uitgebracht. Dat zou sneller moeten gaan.
Naar verwachting zal bevacizumab niet geregistreerd worden, omdat er al meerdere biosimilars op de markt zijn. Deze zullen waarschijnlijk minder kosten dan ranibizumab, maar veel meer dan bevacizumab. Schlingemann geeft aan dat er op dit moment te veel verantwoordelijkheid bij de academie ligt. Dit keer heeft de academie (deels) betaald, maar dure studies waar kans op financieel voordeel voor de maatschappij aanzienlijk is, zouden 'top down' gefinancierd moeten worden vanuit de overheid en ook de registratie zou van hogerhand geregeld moeten worden. Door de toepassing van bevacizumab in plaats van ranibizumab zijn de kosten voor de maatschappij nu reeds met 1,5-2 miljard euro gereduceerd.
Tot slot, merkt Schlingemann op dat het middel Aflibercept ook tot een kostenreductie kan leiden mits er tijdig structurele veranderingen worden doorgevoerd.

Discussie: herkenning en op zoek naar mogelijkheden

Panellid Arend Mosterd merkt op dat hij de door de twee sprekers genoemde obstakels voor implementatie herkent. Hij geeft aan dat een oud middel tegen jicht, colchicine, een goedkope en uitstekende behandeling tegen hart- en vaatziekten bleek, maar dat implementatie op drie punten wordt bemoeilijkt:

• Interpretatie geneesmiddelenwet door IGJ, waardoor er een enorm bedrag extra begroot moest worden
• Er is geen registratie en dus geen label
• Er ontbreken verantwoorde stimuli voor de industrie om bij te dragen aan onderzoek

Hij concludeert dat het proces beter geïnstitutionaliseerd en begeleid moet worden en geeft aan bereid te zijn om anderen te adviseren. Tevens roept hij op om voor de publiek-private samenwerking een reële en verantwoorde incentive te vinden voor de risico’s die farma bedrijven - die drug rediscovery onderzoek ondersteunen - nemen.

Mathieu Tjoeng vraagt hoe tot een maatschappelijke toepassing te kunnen komen. Naast de aspecten die al aan bod zijn gekomen, zoals participatie van markt en maatschappij onder andere via stimuli voor de industrie door het toestaan van een beperkte vergoeding en het versnellen van zowel registratie als vergoeding van medicatie, benoemt Sipko Mülder drie pijlers van VWS.

• Stimuleren van het programma FAST om samenwerking tussen private partijen, ministeries en de academie te bevorderen. Aangezien de geschetste problemen geen uitzonderingen betreffen dienen de knelpunten en barrières geïllustreerd te worden.
• Op internationaal niveau moet wet- en regelgeving afgestemd worden om zo onder andere registratie te vergemakkelijken.
• Op nationaal niveau dient in samenwerking met alle partijen gekeken te worden waar het juridisch kader kan worden aangepast om drug rediscovery trajecten aantrekkelijker te maken voor partijen om hierin te kunnen samenwerken.

Verschillende panelleden stippen aan dat onderzoekers zelf ook ervan bewust moeten zijn dat onderzoek uiteindelijk moet leiden tot toegankelijkheid van het middel voor de patiënt. In een vroeg stadium kan al nagedacht worden over samenwerkingen en zaken als dataeigenaarschap, patentaanvragen. Sibren van den Berg geeft aan dat onderzoekers terechtkunnen bij partijen zoals Medicijn voor de Maatschappi, NFKC en A15 apotheek voor vroegtijdig advies over het registratietraject en het faciliteren van samenwerking met de juiste partijen. Bovendien wordt geopperd dat academische centra zelfvoorzienende onderzoeksfondsen, zoals bijvoorbeeld in de VS, moeten opzetten, zodat ze minder afhankelijk zijn van subsidies. Te Loo werpt tegen dat het verkrijgen van financiering voor zeldzame ziekten zeer moeizaam is en dat onderzoekers vaak clinici zijn, die in hun eigen tijd onderzoek moeten uitvoeren en daardoor weinig tijd en energie overhouden voor andere zaken.
Er wordt geconcludeerd dat een informatiepunt voor onderzoekers met vragen omtrent registratie wenselijk zou zijn.

Tjoeng vraagt of het zin zou hebben om een gezamenlijk fonds te creëren voor middelen die een enorme kostenreductie beloven. Sahar van Waalwijk geeft aan dat een dergelijk fonds er al is, omdat zorgverzekeraars budget beschikbaar hebben gesteld, zoals TREATMEDS voor dure geneesmiddelen. Daarnaast roept ze onderzoekers op om vroeg in het onderzoeksproces contact met de zorgverzekeraars te zoeken, omdat medicatie soms al binnen de studie vergoed kan worden.
Tot slot, stipt ze het belang van Europese samenwerking aan, om problemen bij studies omtrent recruitment, lange trials en weinig patiënten te vergemakkelijken en verzoekt ze ZonMw om daarvoor een groot platform te faciliteren.

Samengevat

Mathieu Tjoeng bedankt het publiek voor de suggesties via de Mentimeter tool en geeft aan dat die uitvoerig geanalyseerd zullen worden. Hij bedankt de sprekers en panelleden en concludeert dat er veel ambitie en enthousiasme is vanuit alle partijen om tot een oplossing te komen van dit maatschappelijke probleem. Een link wordt gelegd met het FAST initiatief. De ‘troubleshooting desk’ van FAST zal per 12 April 2022 worden opengesteld: www.fast.nl.

• Treatment of congenital vascular malformations using Sirolimus: improving quality of Life (projectnummer 848015013)
• Presentatie Maroeska te Loo

• Comparing the effectiveness and costs of bevacizumab to ranibizumab in patients with retinal vein occlusions - The BRVO study (projectnummer 171202018)
• Presentatie Reinier Schlingemann