Van massa naar individu: big data voor personalised medicine

Nederland heeft een voorttrekkersrol in de EU dankzij de sprekers en onderzoekers in deze sessie. Maar er zijn ook belemmeringen. De successen en barrières worden hier toegelicht.

Van droom naar daad

Zo beschrijft Gerrit Meijer het proces om uiteindelijk zoveel mogelijk relevante informatie te verkrijgen uit zo weinig mogelijk weefsel, cellen of DNA. De WIDE studie laat zien dat een one size fits all aanpak haalbaar is. Klinisch gevalideerde biomarkers gaven voor 71% van de patiënten aan welke behandeling mogelijk was.
De uitdaging daarbij is om de relevante gegevens te identificeren. Gegevens uit bijvoorbeeld de pathologie database PALGA, uit boeken of verkregen door whole genome sequencing (WGS) betekenen het meest als je de data kunt koppelen aan een patiënt.
Health-RI is een landelijk initiatief dat zich richt op het bouwen van een geïntegreerde onderzoeksinfrastructuur voor gezondheidsgegevens die toegankelijk is voor onderzoekers, burgers en zorgverleners. Health-RI doet dit met een onorthodoxe benadering, waarvoor ze steun krijgen van het Nationaal Groeifonds. In een obstakel-verwijder traject blijken er 18 obstakels te zijn, die hergebruik van gezondheidsdata in de weg staan. Meijer neemt het publiek mee langs de verschillende categorieën obstakels: het gezamenlijk waarom, de spelregels en de praktijk. Hij suggereert dat een ‘Spotify voor onderzoeksdata’ een mooie oplossing zou zijn: een catalogus waarin data standaardisatie, authenticatie, autorisatie, creditering de norm zijn en die eventueel ook suggesties kan geven. Meijer noemt het een zelflerend zorgsysteem met ‘real time evidence from real world data’.
Bij het verwijderen van de obstakels in complexiteit onvermijdelijk. Alles is met elkaar verbonden, dus prioritering is lastig. Verschillende partijen komen hiervoor bij elkaar: patiënten, de FMS en ministeries om dit gezamenlijk aan te pakken. In de discussie over toestemming voor het gebruik van gegevens blijkt dat varianten voor zeggenschap over data belangrijk zijn. Zo zou er actieve toestemming gegeven kunnen worden, maar ook een opt-out optie. Deze kunnen parallel al ingericht worden.

Een miljoen genomen

Ruben Kok neemt het publiek mee langs verschillende initiatieven voor hergebruik van data van whole genome sequencing (WGS). Zo is het actieprogramma Beyond 1 million genomes (B1MG) opgezet om aan te sluiten bij de roadmap ‘1+MG: meer dan een miljoen complete genomen, waarvan de data hergebruikt kunnen worden’ een Europees project om lokale initiatieven te bundelen en implementeren. Wat is daar voor nodig en welke data gebruik je? Hierbij is het van groot belang om goede afspraken te maken. Een gelaagde organisatie treft voorbereidingen om met vier ‘voorbeelden’ (zeldzame aandoeningen, veelvoorkomende complexe ziekten, kanker en infectieziekten), de opzet van het project te testen. De complexe organisatie van 1+MG wordt in diverse slides uitgelegd. Voor de nationale implementatie van het programma is men bezig om barrières te slechten voor het gebruik van data over de nationale grenzen binnen Europa en een referentie cohort opgezet in samenwerking met VWS en de FMS.
Het FAIR Genomes project, sterk gericht op het FAIR maken van genoom data, is een inspiratie voor het Europese Genome project. Health-RI levert hier de infrastructuur voor. In de discussie roept Ruben Kok op de beroepsgroep op om binnen het nationale programma vanuit de verschillende ziektebeelden samen te werken.

Eerst sequencen!

Lisenka Vissers onderzoekt of de inzet van whole exome sequencing (WES) of whole genome sequencing (WGS) de diagnose bij een zeldzame aandoening sneller en efficiënter maakt. Er zijn ongeveer 6000 verschillende zeldzame aandoeningen. In Nederland is 1:17 mensen drager van zo’n aandoening, waarvan 80% een genetische oorzaak heeft. Omdat de verschillende zeldzame aandoeningen niet vaak voorkomen, de naam zegt het al, duurt het gemiddeld 6 jaar om een diagnose te stellen en soms wel 20 jaar. En lang niet altijd wordt een diagnose gevonden. Het is dus belangrijk om te onderzoeken of dit sneller en beter kan. De inzet van WES tijdens de zwangerschap heeft ook zonder diagnose in 44% van de gevallen invloed gehad op de keuze voor een behandeling. Bij neonaten werd met de inzet van WES na 15 dagen bij 20% van de patiënten een diagnose gesteld ten opzichte van 10% diagnoses na 60 dagen bij routine diagnostiek. Voor neurologische ontwikkelingsstoornissen leverde WGS geen extra diagnoses op. De inzet van WES is op dit moment het meest kosteneffectief. Maar WGS heeft de toekomst. Er is nog wel een efficiëntie slag nodig voor deze techniek als eerste overal ingezet kan worden.

ELSI-consortium

Tessel Rigter en Corrette Ploem lichten toe welke ethische en juridische kwesties spelen bij personalised medicine. Verandering in de zorg op verschillende gebieden leiden tot andere ethische en juridische vragen. Doordat er meer en vaker gebruik wordt gemaakt van genetische testen zijn aanpassingen nodig in de manier waarop geïnformeerde toestemming (informed consent) gevraagd wordt aan de patiënt. Hierbij is het van belang dat de patiënt ook begrijpt waar toestemming voor gegeven wordt. Dit kan stapsgewijs gevraagd worden. Dan is het wel nodig om steeds opnieuw terug te gaan naar de patiënt. Daar is technologie voor nodig.
Ook het recht op niet-weten is belangrijk. Is dat absoluut of kan een arts beslissen om bij een ernstige aandoening toch de patiënt te informeren?
Door integratie van zorg en onderzoek vervagen grenzen in het zogenoemde learning health care system, bijvoorbeeld bij vroege opsporing van ziekten. De Nederlandse wetgeving is hier nog niet op toegesneden. Er zijn veel verschillende wetten, waarvan niet altijd duidelijk is welke van toepassing is en wat de implicaties zijn.
Bij het delen van gegevens tussen verschillende zorgverleners of onderzoekers is de bescherming van deze gegevens van belang. Ethische en juridische kwesties spelen op het gebied van de verzameling, opslag, archivering, koppeling en uitgifte van gegevens. Daarbij moeten toezicht en transparantie goed geregeld zijn. Komt er een opt-in of een opt-out bij het informed consent?
Er is essentieel gereedschap nodig.

1. De informatievoorziening naar de patiënt moet begrijpelijk zijn en eventueel in gedeelten beschikbaar zijn. Daarbij hoort passende zeggenschap over de eigen data.
2. Privacy bescherming moet ingebouwd zijn in het systeem.
3. Er is onafhankelijk toezicht nodig. Die bestaat uit gedragscodes of richtlijnen die ruimte laten voor wat nodig is in de praktijk.

Dit vraagt om verdiepend ELSI onderzoek.

Er zijn zorgen over de samenwerking met bedrijven binnen en buiten de EU. In de discussie komt naar voren dat op dit moment de umc’s nog zelf zorgen voor WGS voor diagnostiek. Maar als deze techniek breder ingezet gaat worden, dan zijn bedrijven zeker nodig. In standaardovereenkomsten zou dan opgenomen moeten zijn dat de gegevens gebruikt mogen worden, maar niet weggegeven.

• Towards an MG-NL action plan (projectnummer 8084600983013)
• Presentatie Ruben Kok

• Ethical and legal issues of personalised medicine (ELSI-PM) (projectnummer 846003102)
• Presentatie Corrette Ploem en Tessel Rigter

• WGS-first approach: ‘One-test-fits-all’ to diagnose rare genetic disorders (projectnummer 846002003)
• Presentatie Lisenka Vissers