Zwangeren aan de pil: hoe zwangerschapscomplicaties te voorkomen

APRIL studie: Helpt een lage dosis aspirine ter preventie van spontane vroeggeboorte?

Marjon de Boer, gynaecoloog-perinatoloog, geeft aan dat in een eerdere studie het toedienen van aspirine aan vrouwen die in een eerdere zwangerschap een vroege pre-eclampsie hebben doorgemaakt, zinvol is om heroptreden van de ziekte in de huidige zwangerschap te reduceren. Op basis van die resultaten heeft zij in de APRIL studie geëvalueerd of een lage dosis aspirine vroeggeboorte kan voorkómen bij vrouwen die eerder een spontane vroeggeboorte hebben gehad. De resultaten lieten een trend zien dat het percentage vroeggeboorte in de aspirinegroep iets lager lag dan in de placebogroep, maar dit was niet significant. Er is helaas nog onvoldoende bewijs om aspirine op dit moment voor deze groep vrouwen aan te bevelen. Over het effect van preconceptioneel aspirine is weinig bekend. Wel is bekend dat aspirine effect is vanaf 16 weken.
Uiteindelijk is de inclusie behaald, maar De Boer geeft aan dat bij een poliklinische studie als deze de inclusie erg moeizaam ging. Het gaat om vrouwen die eerder dezelfde complicaties hebben gehad en daardoor wisselende ideeën hebben over medicatiegebruik tijdens zwangerschap.

T4LIFE trial: thyraxmedicatie ter preventie van miskramen

Is het geven van thyraxmedicatie om de kans op een miskraam te verlagen zinvol bij vrouwen met een risico op herhaalde miskraam en die thyroperoxidase (TPO) antistofpositief zijn? Mirthe van Dijk, AIOS gynaecologie en verloskunde, geeft antwoord op deze vraag door resultaten te delen van de T4LIFE studie. Ongeveer 2-3% van de vrouwen heeft een herhaalde miskraam. Een van de oorzaken is schildklier auto-immuniteit, veroorzaakt door TPO-antistoffen, terwijl de schildklierfunctie normaal is. Deze antistoffen geven een verhoogde kans op zwangersschapcomplicaties zoals: verhoogde kans op subfertiliteit, (herhaalde) miskraam, vroeggeboorte en ontsteking van de schildklier na de bevalling.
De studie vond plaats in 15 ziekenhuizen (Nederland, België en Denemarken), waarbij in een dubbelblinde studie opzet vrouwen zijn gerandomiseerd naar levothyroxine of placebo. De resultaten lieten zien dat behandeling met levothyroxine niet resulteert in hoger percentage levendgeborene bij vrouwen met herhaalde miskraam en TPO-antistoffen in vergelijking met placebo. Van Dijk raadt dan ook aan om geen thyraxmedicatie voor te schrijven bij vrouwen die een risico hebben op een herhaalde miskraam en TPO-antistofpositief zijn. Vooral in België vindt het voorschrijven veelvuldig plaats, terwijl de bewijslast ontbreekt.
Doordat herhaalde miskraam en antistofpositieve vrouwen voor TPO minder vaak voorkwamen dan verwacht, verliep de inclusie trager dan gepland en moest het project vroegtijdig stoppen. Daarnaast bleek het begrote budget te laag te zijn en de regelgeving veranderde ten tijde van de studie. Dit zijn belangrijke leerpunten en aandachtspunten die Van Dijk graag met het publiek deelt.

Maagzuurremmers en het verlagen van een hoge bloeddruk

Brandend maagzuur komt voor bij 40-85% van de zwangere vrouwen, met name in het derde trimester. Omdat het de kwaliteit van leven negatief beïnvloedt, is adequate behandeling van belang. We weten dat calciumsupplementen het risico op hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap en bij pre-eclampsie verlagen; mogelijk hebben maagzuurremmers met calcium, zoals antacida en protonpompremmers (PPI’s), een soortgelijk effect. In het project, waarin gebruik werd gemaakt van gegevens uit de PRIDE Study en pREGnant, onderzocht Marleen van Gelder, assistent professor in farmaco-epidemiologie, de volgende vraagstellingen:
1.    Verlaagt het gebruik van calciumbevattende maagzuurremmers tijdens de zwangerschap het risico op pre-eclampsie?
2.    Is het gebruik van calciumbevattende maagzuurremmers geassocieerd met negatieve geboorte-uitkomsten?
Uit de studie kan worden geconcludeerd dat calciumbevattende antacida en PPI niet geassocieerd zijn met een verlaging van het risico op pre-eclampsia en dat PPI’s een ongunstiger risicoprofiel heeft en opzichte van antacida. Van Gelder is van mening dat deze middelen dan ook niet als eerste keus aan zwangere vrouwen voorgeschreven zouden moeten worden. Er is geen aanleiding voor wijziging in beleid en/of richtlijnen.

APOSTEL VIII: Effectiviteit van weeënremmers om vroeggeboortes te voorkomen

Er zijn weinig placebogecontroleerde studies uitgevoerd op het gebied van tocolyse geeft Martijn Oudijk, gynaecoloog, aan. Hierdoor is meer onderzoek gewenst om de effectiviteit van weeënremmers aan te kunnen tonen. Ondanks de matige bewijsvoering wordt weeënremming in Nederland wel toegepast. In de APOSTEL VIII-studie wordt de (kosten)effectiviteit van de weeënremmer atosiban onderzocht bij vrouwen met een dreigende vroeggeboorte (30-34 weken) in een multicenter dubbelblinde gerandomiseerde placebo gecontroleerde trial. Helaas kostte de opstart van de studie veel tijd. Doordat de studie ook in Engeland en Ierland plaatsvond, zorgden verschillen rondom regelgeving en de Brexit voor vertraging in opstart en van inclusies. Daarnaast werd de regelgeving rondom monitoring tijdens de studie aangepast, waardoor elk jaar ieder centrum moest worden gemonitord. Vanwege de coronapandemie heeft de studie met name in Engeland en Ierland een tijd stilgelegen. Tenslotte gaven ziekenhuizen, artsen en patiënten de voorkeur om het standaard tocolyse protocol te volgen, wat de inclusie bemoeilijkt. De moeizame inclusie van APOSTEL VIII is nog niet afgerond. Oudijk deelt tenslotte nog belangrijke adviezen met het publiek:
•    Zorg voor een ruime planning
•    Betrek patiëntenorganisaties
•    Stuur voorafgaand een survey naar de centra uit om bereidheid van participatie te inventariseren
•    Toegewijde mensen op de studie zetten, zodat de inclusie goed verloopt

• Low dose aspirin in the Prevention of Recurrent Spontaneous Preterm Labour – the APRIL study (projectnummer 836041006)
• Presentatie Marjon de Boer

• Levothyroxine for euthyroid women with recurrent miscarriage and positive TPO antibodies: a randomized controlled trial - T4LIFE-trial (projectnummer 836011012)
• Presentatie Myrthe van Dijk en Peter Bisschop

• The benefits and risks of calcium-based antacids during pregnancy (projectnummer 848018010)
• Presentatie Marleen van Gelder

• Atosiban versus placebo in the treatment of late threatened preterm labor - APOSTEL VIII study (projectnummer 848041004)
• Presentatie Martijn Oudijk