Uit de twee eerdere symposia Gender en Gezondheid in 2017 was het al duidelijk geworden: gender doet ertoe, in de gezondheidszorg, maar ook in gezondheidsonderzoek. Hoe zit het nu met preventie?

Hebben we met bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker en borstkanker genderspecifieke aspecten voldoende geadresseerd? Het antwoord is dat we hiermee de preventie in den brede tekortdoen. Daarom wil ZonMw de komende periode – in de uitwerking van het zesde Preventieprogramma – gender een duidelijkere plek geven. Onder de noemer ‘Gender en preventie’ is dit derde symposium bedoeld om ideeën te verzamelen voor de belangrijkste thema’s daarbij.

1 man en 2 vrouwen aan tafel

Schets van de behoefte aan m/v-kennis

Xanne Visser, redacteur bij WOMEN Inc.

portret van een vrouw

‘WOMEN Inc. wil dat het in Nederland voor je kansen niet uitmaakt of je als meisje of jongen wordt geboren. En helaas is dat nog zeker niet op alle terreinen het geval. Bijvoorbeeld als het om gezondheid gaat. Onafhankelijk, positief en met humor willen wij daar wat aan doen. WOMEN Inc wil de voorlopers ondersteunen, zodat zij niet langer zeggen: ik voel me een roepende in de woestijn!’ Aldus Xanne Visser in haar openingsbijdrage.

Meer lezen
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Onwetendheid bedreigt levens

Onwetendheid over het vrouwenlichaam bedreigt levens. Zo staat het op de site van WOMEN Inc., op de actiepagina ‘Behandel me als een dame’. Het noodzakelijke ‘ontrafelen’ zit onder meer in het helder presenteren van feiten. Bijvoorbeeld dat een hartinfarct bij vrouwen lang niet altijd wordt herkend, omdat vrouwen heel andere symptomen kunnen ervaren dan mannen. Zo hebben zij meestal geen ‘druk op de borst’ maar eerder pijn in de kaak en de rug. 

‘Wij zijn de lul!’

Humor is een belangrijk wapen om dit soort feiten onder de aandacht te brengen, Niet alleen bij wetenschappers en zorgprofessionals, maar juist ook bij het grote publiek. Want alleen als er een breed gedragen besef ontstaat dat vrouwen op veel punten écht anders in elkaar steken dan mannen, komt er een noodzakelijke beweging tot stand, zo luidt de overtuiging van WOMEN Inc. Die humor zat bijvoorbeeld in een actie waarbij vrouwen in een ‘naaktemannenpak’ de straat op gingen met borden met de tekst ‘Wij zijn de lul!’. Als ook het algemene publiek gaat beseffen wat er aan de hand is, gaan vrouwen letterlijk aan hun dokter vragen: maar hoe zit het nu bij mij, als vrouw? 

Ook aandacht voor identiteit

Uiteindelijk moet de aandacht voor verschillen zelfs nog breder zijn. De zogeheten Alliantie Gezondheidszorg op Maat (van WOMEN Inc., Rutgers en COC) wijst op relevante verschillen in genderidentiteit en seksuele oriëntatie. Want ook die hebben invloed op gezondheid. Xanne Visser: ‘Al in 2015 hebben we samen met ZonMw de Kennisagenda Gender en Gezondheid gepresenteerd. Het pleidooi daarin staat nog altijd overeind: er is een meerjarig nationaal kennisprogramma Gender en Gezondheid nodig, waarvoor de kennisagenda de urgentie op de kaart heeft willen zetten. Zodat we op weg kunnen naar meer effectiviteit en kwaliteit in de gezondheidszorg voor iedereen.’ Wie meer wil weten, is op 11 april 2019 welkom op het congres ‘Iedere patiënt is anders’.

Gender en preventie: een eerste inventarisatie

Willemijn van Gastel, ZonMw

portret van een vrouw

Is het belangrijk dat in vervolgprogrammering van preventie ZonMw expliciet aandacht schenkt aan man-vrouwverschillen? En zo ja, welke thema’s zijn hierbij relevant? Deze vragen zijn in april 2018 uitgewerkt in een eerste inventarisatie op basis van literatuuronderzoek en gesprekken met deskundigen. Auteur Willemijn van Gastel geeft een korte beschouwing.

Lees meer
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Vrouwen roken anders

‘De inventarisatie is geen kennissynthese, dus voor de precieze onderzoeksvragen moeten we samen aan de slag. Vanmiddag zetten we een eerste stap.’ We weten vooral nog heel veel níét, aldus Van Gastel. Neem roken. Wie is zich ervan bewust dat mannen een heel andere motivatie hebben om te blijven roken dan vrouwen? Voor mannen is het de hang naar nicotine, terwijl vrouwen vooral negatieve gevoelens willen onderdrukken. Dat heeft implicaties voor preventie. Nicotinepleisters bij vrouwen helpen bijvoorbeeld simpelweg veel minder goed. Bij hen zit effectieve preventie eerder aan de psychische mentale kant.

Strak lijf zonder vet

Bij voeding wisten we het allemaal zeker: bij meiden en vrouwen moest je benadrukken dat gezond eten beter is dan extreem lijnen. Maar steeds vaker vallen ook jongens voor extreme dieetvormen. Niet omdat ze heel dun willen worden, maar omdat ze een strak gespierd lijf willen zonder vet. Nog een trend: inmiddels drinken 16-jarige meiden meer dan jongens van die leeftijd. Samengevat: we weten niet alleen veel níét, wat we voor waar aannemen, blijkt voortdurend te veranderen. Preventie moet aansluiten bij die veranderingen. Net als de ontwikkeling naar personalised medicine, gaat het om maatwerk. En om het zoeken naar ‘natuurlijke subpopulaties met gelijksoortige interesses’. Een voorbeeld is de happy father; jonge vaders die in hun levensfase worden geprikkeld wat te doen aan hun leefstijl. Dáár kun je deze groep op aanspreken. 

Lichamelijke verschillen

Dit alles gaat vooral over gedrag. Maar er is meer, ontdekte Van Gastel. Vrouwen leven langer en zijn vaak gezonder. Maar na de overgang verliezen ze die voorsprong. Het is niet duidelijk hoe dat komt, terwijl het wel relevant is voor preventie. Van Gastel: ‘Onderzoek moet meer duidelijkheid bieden in verschillen in het metabolisch en vasculair risicoprofiel van mannen en vrouwen.’ Daarnaast weten we nog weinig over verschillen in ziektebeloop. Moeten we vrouwen en mannen niet heel anders screenen, bijvoorbeeld op kanker, als tumoren zich anders ontwikkelen per sekse en per leeftijdscategorie? Van Gastels conclusie: ‘Gender speelt een belangrijke rol bij veel aspecten van preventie én interacteert met andere variabelen. Er is onderzoek nodig: determinanten-, ontwikkel-, evaluatie- en implementatieonderzoek.’

Reflectie op de kennisvragen

Annemiek van Bolhuis, directeur Volksgezondheid, RIVM 

Portret van een vrouw

Het RIVM is absoluut geïnteresseerd in het thema gender en preventie, zegt Annemiek van Bolhuis. Maar wat er op dit moment mee gebeurt, is nog te veel hapsnap. ‘Het zit zeker nog niet consequent door alle thema’s heen verweven, terwijl dat wél nodig is. Er zijn blinde vlekken en er is dus nog veel te doen. Ik ben erg blij dat we hier samen een stap kunnen gaan zetten in het vervolg op de inventarisatie Gender en Preventie.’

Lees meer
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Meer aandacht nodig 

Binnen Wereldgezondheidsorganisatie WHO is gender equity & human rights al veel langer een thema, constateert Van Bolhuis. Maar dan gaat het toch vooral om vrouwen in extreme achterstandssituaties, dus om een strijd voor fundamentele gelijke rechten in arme landen. Dat is belangrijk, maar de thematiek verdient ook bij ons veel meer aandacht, vindt ze. Daarbij komt dat er wetenschappelijk inmiddels weliswaar meer belangstelling is voor biologische verschillen, preventie blijft nog onderbelicht. Wat preventie betreft, stelt Van Bolhuis vast, ligt wereldwijd de focus vooral op seksuele en reproductieve gezondheid en een heel basale toegang tot voorzieningen op dat terrein.

Ingewikkelde puzzel

Van Bolhuis vindt de eerste inventarisatie een belangrijk document. ‘Het thema gender en preventie is een ingewikkelde puzzel met stukjes die soms niet passen. Ook ontbreken er nog veel. En van sommige stukjes wéten we nog niet eens dat we die missen.’ De inventarisatie is volgens Van Bolhuis een opstap naar het identificeren welke thema’s een steviger review nodig hebben, zowel de biologische als de gedragsmatige. Een mooi aanknopingspunt is de levensloop. Samen met de Vrije Universiteit Amsterdam kijkt het RIVM daar nu naar, en dan zowel fysiek, cognitief/mentaal als op kwaliteit van leven. Welke groepen hebben een atypische levensloop en wijken af van het ‘gemiddelde traject? Van Bolhuis: ‘Dus wie worden ineens erg kwetsbaar, welke groepen gaan extra sterk achteruit? Daar zitten aanknopingspunten voor preventieve interventies.’ 

Vrijwel niets voor vrouwen

Van Bolhuis schrok tijdens haar voorbereiding op deze middag wel: in de interventiedatabase van het Centrum Gezond Leven zit vrijwel niets specifiek voor vrouwen. Behalve dan programma’s rond zwangerschap. ‘We hebben nooit echt vastgesteld dat dit eigenlijk raar is. Wat moeten wij daarmee? Ik denk dat ik alles wat ik vandaag hoor ook mee terug moet nemen naar het RIVM. Laten we dus vooral met elkaar over dit thema in gesprek gaan én blijven. En ook van hieruit goed aansluiten bij andere relevante ontwikkelingen, zoals de kennisagenda rond arbeidsparticipatie en gezondheid, waar het ministerie van SZW mee bezig is. Ook daarin hoort gender op de agenda te staan.’

Het perspectief van de onderzoeker

3 presentaties uit lopend onderzoek

Hanneke Wijnhoven: ‘Sluit aan bij wensen en behoeften’

‘Wat zijn de relevante man-vrouwverschillen in gezond ouder worden? En welke impact heeft leefstijl daarop? Er zijn grote verschillen in veroudering. Zie bijvoorbeeld (op een sheet in de presentatie) de 85-jarige mevrouw Hugh die de marathon van Honolulu liep en de 85-jarige Italiaanse man die een boete kreeg omdat hij de straat te langzaam overstak… In het algemeen geldt: een gezonde leefstijl voorspelt gezond ouder worden. Maar hoewel vrouwen langere tijd gezonder functioneren, verliezen zij hun voorsprong als hun leeftijd vordert. Hoe kunnen we dat voorkomen? In deze studie werken we met concept mapping: een vorm van kwalitatief onderzoek, door met de doelgroep te ‘brainstormen’ met doelgroepen. De resultaten zijn nog niet gepubliceerd. Maar één ding is al duidelijk: sluit aan bij wensen en behoeften, en die zijn voor mannen en vrouwen hoe dan ook anders.’ 

portret van een vrouw
portret van een vrouw

Chantal Leemrijse: ‘Genderthema’s relevant in preventie’

‘In de menopauze wordt het risico op hart- en vaatziekten groter. Deze ziekten worden bij vrouwen soms verward met overgangsklachten. Intussen hebben leefstijlinterventies minder (of andere) effecten. Kan dit beter? Een literatuurstudie leidde naar 2 studies gericht op vrouwen in de overgang en nul (!) op medicatietrouw bij deze groep. Effectief op leefstijl zijn intensieve trainingsprogramma’s in de sportschool en strikte dieetprogramma’s. Maar in focusgroepen noemen vrouwen die ‘niet leuk’ en ook ‘niet haalbaar’ vanwege hun fysieke klachten en gebrek aan energie en tijd. Wat willen ze wel? Een groep met lot- en leeftijdgenoten, en een focus op plezier in plaats van prestatie. Het genderspecifieke? Leefstijlinterventies rond risico’s op hart- en vaatziekten werken alleen als er aandacht is voor actuele (overgangs)problemen en als ze anders worden aangeboden.’

Irene van Valkengoed: ‘Etnische doelgroepen worden relevant’

‘Bij vrouwen vormen hart- en vaatziekten een belangrijke doodsoorzaak. Door lacunes in de richtlijnen rond gender en etniciteit missen we risicogroepen, ook in preventie. Welke klassieke sekse-, gender- en etnische factoren bepalen het risico? We hebben op verschillende manier kennis opgehaald met kwalitatief onderzoek uitgevoerd: we spraken met professionals, deden een peiling bij het Hart & Vaatpanel en raadpleegden vrouwen uit verschillende groepen. De resultaten zijn nog niet gepubliceerd, maar het is duidelijk dat vrouwen uit etnische groepen belangrijke toekomstige doelgroepen zijn. Wat moeten we nog weten? Welke risicofactoren (en markers) zijn het meest relevant, niet alleen ‘symptomatisch’, maar ook wat betreft fundamentelere oorzaken? We hebben goede gender- en seksesensitieve uitkomstmaten nodig, plus methoden om gender te ‘meten’ in populatieonderzoek. Daarna komt een vertaling naar interventies in beeld.’

portret van een vrouw
Bekijk de presentaties

Rondetafelgesprekken: thematisering en prioritering

Een selectie uit de gesprekken in subgroepen 

Aan 3 ‘rondetafels’ zetten de deelnemers het gesprek onderling voort over prioriteiten voor onderzoek, innovatie én implementatie. Welke kennishiaten zijn er vooral? Wat voor snelle stappen kunnen we al zetten? Hoe is onderzoek naar gender en preventie het beste aan te pakken? En: wat doen we met dit thema in de praktijk? Hieronder een selectie, thematisch en puntsgewijs geordend.

vrouw in groep

Kennishiaten: biologie én gedrag

  • Wat is gender precies en hoe kun je dit aspect zinvol meten? Welke biologische mechanismen leiden tot ziekten en hoe verschilt dat tussen mannen en vrouwen? Zijn er genderspecifieke risicoprofielen op te stellen? 
  • Welke genderverschillen verklaren gezondheidsgedrag van mannen en vrouwen, van jongens en meiden? Wat is de betekenis van andere interesses en andere manieren van omgaan met gezondheid?
  • Urgente thema’s: psychische aandoeningen, inclusief psychosomatiek, stemmingsstoornissen, eetstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen, stress, burn-out, angst en suïcide onder meiden en (jonge) vrouwen.
  • Urgent thema: gezond (blijven) werken, ook bij snelle technologische ontwikkelingen en flexibilisering.

Doelgroepen en aanknopingspunten voor preventie

  • Welke nadere conceptuele differentiatie is nodig? Wat is de betekenis van genderidentiteit, gendernormen en genderfluïditeit? En waar zitten de snijvlakken tussen gender en andere factoren (sociaaleconomische status, opleidingsniveau, etniciteit, gezondheidsvaardigheden et cetera)?  
  • Wat is de kracht van de levensloop als raamwerk voor preventie? Welke belangrijke mijlpalen kennen genderspecifieke aspecten (moeder/vader worden, met pensioen gaan)?
  • Welke groepen laten bij het ouder worden de sterkste achteruitgang zien, en waardoor komt dat?
  • Wat is in dit verband de relevantie van mantelzorg (en mantelzorger zijn) en het wel of niet ervaren van sociale steun?
  • Urgent thema: de overgang als cruciale mijlpaal voor vrouwen. Dit vergt veel nader onderzoek én veel meer voorlichting (ook aan mannen).

Naar effectieve interventies voor preventie

  • Er is veel fundamenteel onderzoek nodig om kennishiaten te vullen. Daarnaast is veel kennis te genereren uit analyses op basis van bestaande cohorten en databases. Bovendien kunnen meta-analyses met bestaand onderzoek nieuwe inzichten opleveren.
  • Praktijkonderzoek is nodig om de vaart erin te houden, en kort-cyclisch onderzoek helpt om vervolgstappen te bepalen: welke kennis is nog meer nodig en wat kunnen we al implementeren?
  • Gerandomiseerd onderzoek is vaak niet het best passende design. Wat kunnen we met kwalitatief onderzoek (bijvoorbeeld kleinschalig en observationeel onderzoek) gericht op behoeften en wensen?
  • Onmisbaar is onderzoek naar reeds erkende effectieve interventies; zijn die eigenlijk ook effectief voor vrouwen? Waarom vallen vrouwen (en meiden) bijvoorbeeld vaak eerder uit bij preventie? En andersom: wat motiveert ze om wél te blijven meedoen? 

Bewustwording, implementatie en bestendiging

  • Naast onderzoek moeten we inzetten op onderwijs/nascholing (voor bewustwording én legitimatie), met daarbij veel aandacht voor implementatie: hoe maak je een vervolgstap in de (preventie)praktijk met deze nieuwe kennis?
  • Toegepast onderzoek doen helpt ook: het is een manier om zowel doelgroepen als professionals te betrekken bij kennisontwikkeling en innovatie.
  • Gender moet in elk geval worden ingebed in lopende programma’s, zodat we al sneller antwoorden krijgen op urgente vragen.
  • Hoe kunnen we genderspecifieke aspecten verwerken in richtlijnen? Een brede samenwerking is daarvoor nodig, ook om continuïteit te garanderen.

Afsluiting: hoe verder met gender en preventie?

‘We hebben vanmiddag veel opgehaald, veel hiaten geïnventariseerd én veel ideeën met elkaar uitgewisseld. Maar er is nog een belangrijke slag te maken: hoe gaan we nu slim clusteren en prioriteren, zodat we die ingewikkelde genderpuzzel ook echt kunnen gaan leggen?’ Voor Annemiek van Bolhuis is het duidelijk: ZonMw kan hier een belangrijke bijdrage aan leveren door dit op systematische wijze op te pakken.

henk smid spreekt voor zaal

Annemiek van Bolhuis (RIVM) en Henk Smid (ZonMw) 

Niet ‘afvinken’ maar serieus nemen

Uiteraard, zo benadrukt Van Bolhuis, heeft ook het RIVM een rol in de clustering en prioritering van onderzoek en innovatie rond gender en preventie. En dat geldt ook voor andere organisaties, zoals de gezondheidsfondsen en overige partijen betrokken bij de programmering en financiering van onderzoek. Van Bolhuis: ‘De vraag is intussen ook: hoe krijg je gender in lopend onderzoek ondergebracht? Dus zo dat het echt een mainstream thema wordt in alle gezondheidsonderzoek? En niet als iets wat je kunt ‘afvinken, maar wat je echt serieus meeneemt in elke onderzoeksopzet.’

Beweging naar personalised prevention

Het gaat er bij de prioritering ook om te bepalen hoe we het meeste verschil kunnen maken. Van Bolhuis: ‘Waar is al veel kennis beschikbaar? Hoe kunnen we relatief snel laten zien welke impact het serieus nemen van gender heeft in onderzoek en innovatie? Zeker omdat het thema helaas nog steeds weerstand oproept, is het cruciaal strategisch te kijken wanneer je met welk onderzoek naar buiten komt. Anders lopen we het risico dat het niet wordt opgepakt of in een bepaalde hoek wordt weggezet.’ Risico’s, maar Van Bolhuis ziet toch vooral kansen. ‘In het verlengde van de beweging naar personalised medicine, is er een opmars van personalised prevention te zien. Maatwerk dus, passend bij iemand specifieke persoon en situatie. Daarbij kún je eenvoudigweg niet langer om gender heen.’

Gender in het zesde Preventieprogramma

Henk Smid, directeur van ZonMw, kan de woorden van Van Bolhuis alleen maar onderschrijven. ‘We staan aan het begin van het zesde Preventieprogramma, dat loopt van 2019 tot en met 2022 . Daarin nemen we gender heel serieus mee, onder meer in onze communicatie en in de komende subsidieoproepen. Maar er zitten ook nog veel hersenkrakers in deze thematiek. We zullen datgene wat we al wél weten – en wat hier vanmiddag is gepresenteerd en besproken – met nadere analyses moeten zien te verfijnen.’ Ook Smid ziet veel kansen in de beweging richting personalised prevention. Hij noemt het zelfs ‘het nieuwe mantra’. Smid: ‘En als we het dan over gender hebben: wie nú nog weerstand heeft tegen dit thema, wordt straks vanzelf door die beweging ingehaald.’

tafel met pennen en papieren

ZonMw stimuleert gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. ZonMw financiert gezondheidsonderzoek en stimuleert het gebruik van de ontwikkelde kennis - om daarmee de zorg en gezondheid te verbeteren. ZonMw heeft als hoofdopdrachtgevers het ministerie van VWS en NWO.

Colofon Tekst Marc van Bijsterveldt, Fotografie Aline Bouma

Bekijk alle verslagen van de symposia over gender en gezondheid

Meer weten?

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website