Publicatie 19 februari 2016

Een kijkje in de keuken bij Het Oogziekenhuis Rotterdam

Het programma TopZorg een jaar onderweg

Gebouw oogziekenhuis

Een kijkje in de keuken bij Het Oogziekenhuis Rotterdam

Het programma TopZorg een jaar onderweg

Na een jaar TopZorg maken we samen met de deelnemende ziekenhuizen de tussenbalans op; waar staan we nu? Wat is er tot nu toe bereikt? En wat is de stip op de horizon?

Als onderdeel van het programma TopZorg organiseren de deelnemende ziekenhuizen sitevisits, waarbij zij een inkijk geven in de voortgang van het programma. Deze publicatie kwam tot stand naar aanleiding van de eerste sitevisit aan Het Oogziekenhuis Rotterdam. 

Programma TopZorg

Het experiment TopZorg subsidieert gedurende 4 jaar de combinatie van zeer specialistische zorg met wetenschappelijk onderzoek in 3 niet-academische ziekenhuizen. De deelnemende ziekenhuizen zijn het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, Het Oogziekenhuis Rotterdam en het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg. Een programmabrede evaluatie uitgevoerd door iBMG moet de maatschappelijke meerwaarde van deze subsidie vaststellen. Dit zal het ministerie van VWS input leveren voor besluitvorming rondom toekomstig beleid. ZonMw coördineert het programma TopZorg.

‘Patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek zitten in onze genen’

Als enig superspecialistisch oogziekenhuis in Nederland beoefent Het Oogziekenhuis Rotterdam de oogheelkunde in de volle breedte. Topreferente patiëntenzorg gaat daarbij van oudsher hand in hand met wetenschappelijk onderzoek en het uitdragen van kennis via onderwijs, samenwerking en voorlichting. De deelname aan het programma TopZorg maakt dit inzichtelijk.

Els Steijger
Els Steijger, concernadviseur zorgbekostiging en coördinator TopZorg bij Het Oogziekenhuis Rotterdam
Kees Sol
Kees Sol, bestuursvoorzitter van Het Oogziekenhuis Rotterdam

Met ca. 140.000 patiëntcontacten per jaar, waaronder veel patiënten die vanuit andere ziekenhuizen  zijn verwezen, is Het Oogziekenhuis Rotterdam een belangrijke speler wat betreft topreferente oogheelkundige zorg in Nederland. Voor veel patiënten is Het Oogziekenhuis het ‘last resort’. ‘Aangezien wij geen universitair ziekenhuis zijn, zijn wij al jarenlang continue op zoek naar additionele bekostiging voor deze zorg, bovenop de reguliere DBC/DOT-bekostiging, vertelt drs. Kees Sol, bestuursvoorzitter van Het Oogziekenhuis.

‘De reguliere bekostiging is gebaseerd op gemiddelde patiënten. Door onze topreferente functie is echter een groot deel van onze patiënten niet gemiddeld. Zij hebben meer complexe zorg nodig, die niet geheel binnen deze reguliere bekostiging past. Daarnaast gaan bij ons patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en het uitdragen van kennis al decennialang hand in hand. Deze combinatie van topreferente zorg, onderzoek, onderwijs en het overdragen van kennis zit als het ware in onze genen. Anders dan de UMC’s krijgen wij hiervoor geen extra vergoeding. Het TopZorg project biedt ons de mogelijkheid dit verder te versterken, zichtbaar te maken wat wij precies doen, wat dit de Nederlandse gezondheidzorg oplevert en wat de kosten hiervan zijn.’


Veel patiëntenstromen

Het Oogziekenhuis kent veel complexe patiëntenstromen. Binnen het TopZorg project staan hiervan vier oogaandoeningen centraal: chronische uveitis, glaucoom, netvliesloslatingen en aanhoudende hoornvliesafwijkingen. ‘Die aandoeningen zijn gekozen omdat het aandoeningen zijn met grote patiëntenaantallen, patiënten in allerlei leeftijden en omdat de patiënten vaak meer dan een van deze aandoeningen tegelijk hebben’, stelt Els Steijger, coördinator van het TopZorg project en tevens concernadviseur zorgbekostiging in Het Oogziekenhuis. ‘Dat maakt deze aandoeningen zeer geschikt voor patiëntgebonden wetenschappelijk onderzoek en om onze topreferente functie zichtbaar te maken. Bovendien maken hierdoor veel patiënten gebruik van de TopZorg-gelden’.

Doelen TopZorg

Want dat zijn de voornaamste doelen van het TopZorg project: het inzichtelijk maken van de topreferente functie van Het Oogziekenhuis en het bestendigen van het wetenschappelijk onderzoek. Steijger: ‘Op het gebied van het wetenschappelijk onderzoek zijn 5 studies gestart. Daarnaast werken we aan de ontwikkeling van een model dat aan de hand van bepaalde indicatoren zichtbaar maakt welke patiënten in de categorie ‘topreferente zorg’ vallen. Dat zorgt overigens ook voor een extra synergie tussen de medewerkers. Artsen en mensen van de administratie buigen zich nu samen over de vraag hoe we het topreferente karakter van ons ziekenhuis het beste kunnen registreren en analyseren.’

Versterken ingezette lijn

Het TopZorg project biedt Het Oogziekenhuis de ultieme mogelijkheid om de reeds jarenlange ingezette lijn op medisch en wetenschappelijk gebied voort te zetten en verder te versterken, stelt Sol. ‘Wat anders is, is dat we via het Topzorg project nu expliciet kunnen laten zien wat we doen en wat daarvan de meerwaarde is voor de Nederlandse gezondheidszorg.’ Dat geldt ook voor de derde poot van de activiteiten van Het Oogziekenhuis: het delen van kennis. Sol: ‘Van oudsher dragen wij onze kennis ook uit. Op het niveau van de wetenschap en de patiëntenzorg via onze innige contacten met andere ziekenhuizen in Nederland, zowel STZ als UMC’s, maar ook via onze contacten met buitenlandse oogziekenhuizen. Daarnaast verspreiden we onze kennis naar het brede publiek, denk aan de jaarlijkse voorlichting over vuurwerk. Je kunt eigenlijk stellen dat Het Oogziekenhuis in de allereerste uren van ieder nieuw jaar haar bestaansrecht weer duidelijk maakt.’

Glaucoomonderzoek uitbouwen en resultaten direct implementeren

Het voortschrijden van de oogziekte glaucoom is effectief te voorkomen met het operatief plaatsen van een drain in de oogbol. Een deel van de patiënten ontwikkelt hierdoor echter ‘dubbelzien’ of schade aan het hoornvlies. Een van de TopZorg projecten in Het Oogziekenhuis Rotterdam onderzoekt hoe deze complicaties te voorkomen zijn.

onderzoek lemij
Onderzoek naar glaucoom

Glaucoom is in de ontwikkelde wereld een belangrijke oorzaak van blind worden op latere leeftijd. ‘Bij glaucoom is er sprake van een te hoge druk in de oogbol’, legt oogarts prof. dr. Hans Lemij uit. ‘Als gevolg daarvan sterven de zenuwcellen in het netvlies langzaam af. Dat veroorzaakt ‘gaten’ in onze waarneming. De hersenen vullen die gaten echter lange tijd op met wat zij denken dat er te zien moet zijn. Daardoor valt de aandoening meestal pas op als er al veel schade is. Het enige dat we dan nog kunnen doen is het ontstaan van nog meer schade vertragen.’

Eén manier om dat te doen is een operatie waarbij de oogarts een drain aanbrengt in de oogbol. Lemij: ‘De verhoogde druk in het oog is namelijk het gevolg van een verstoorde afvoer van het vocht dat de oogbol voortdurend aanmaakt. Via de drain kan het overtollige vocht wegstromen. Meer dan de helft van die operatieve ingrepen in Nederland vinden plaats in Het Oogziekenhuis.’

Winst voor de patiënt

Een minderheid van de patiënten, 5 tot 10%, krijgt na de operatie echter blijvend last van dubbelzien of van problemen die ontstaan door schade aan het hoornvlies. Dat laatste kan tot een troebel hoornvlies leiden. ‘Het TopZorg project maakt twee studies naar deze complicaties financieel mogelijk. Onze hypothese is dat het dubbelzien ontstaat als de drain vastgroeit aan de oogspieren of teveel ruimte inneemt. Daardoor kan het geopereerde oog niet meer synchroon meebewegen met het andere oog en ga je dubbelzien. We testen nu prospectief of het plaatsen van de drain op een iets andere plaats, zonder in contact te komen met de oogspieren, leidt tot minder dubbelzien. Is dat zo, dan kunnen we in de toekomst het dubbelzien voorkomen. Dat is winst voor de patiënt.’

’De oorzaak van de hoornvliesschade is nog onbekend. In het andere onderzoek gaan we op zoek naar factoren die mogelijk een rol spelen bij het ontstaan van de hoornvliesschade. Heeft de plaats van de drain ermee te maken? Of misschien de lengte ervan? Als we hier meer inzicht in hebben, kunnen we op zoek naar manieren om ook deze complicatie te voorkomen.’

Het voortschrijden van de oogziekte glaucoom is effectief te voorkomen met het operatief plaatsen van een drain in de oogbol.

Topreferente functie

Deze studies zijn nu mogelijk doordat het TopZorg project hiervoor de financiering levert, stelt Lemij. ‘Voor dit soort studies is het lastig financiering te vinden. En het onderzoek past natuurlijk bij de topreferente functie die Het Oogziekenhuis heeft op dit gebied. Aangezien Het Oogziekenhuis voor deze ingrepen een marktaandeel van meer dan 50% heeft, is het voor de hand liggend dat juist in Het Oogziekenhuis dit onderzoek plaatsvindt. De resultaten van het patiëntgebonden onderzoek kunnen daardoor direct in de patiëntenzorg geïmplementeerd worden.

Meer samenwerking

Binnen Het Oogziekenhuis kan je merken dat er door deelname aan TopZorg meer dan voorheen ‘over de schutting wordt gekeken’, stelt Lemij. ‘We overleggen nu regelmatig met de deskundigen op het gebied van het hoornvlies of het dubbelzien. Daarnaast heb ik als oogarts regelmatig contact met collega’s van verschillende afdelingen over bijvoorbeeld de ontwikkeling van topreferente-indicatorensets per patiëntenstroom, het verzamelen van de benodigde data, het toerekenen van de kosten aan de topreferente patiëntenzorg of de ontwikkeling van PROMS. Bij de start van het TopZorg experiment hebben we een matrix ontwikkeld met daarin onze projectstructuur. Deze projectstructuur blijkt naar ieders tevredenheid perfect te werken, de synergie tussen de verschillende afdelingen is nog beter geworden’.

Het operationaliseren en meetbaar maken van TopZorg

Topzorg lijkt op het eerste oog een duidelijk begrip: dat is zeer specialistische patiëntenzorg in combinatie met onderzoek en onderwijs. Maar wat zijn precies de criteria van topzorg-patiëntenzorg? Wanneer is een patiënt een topreferente-patiënt? Het Oogziekenhuis Rotterdam stelt hiervoor nu criteria op. Zodat de topreferente patiëntenzorg meetbaar wordt.

Binnen het ZonMw-programma TopZorg krijgen enkele niet-academische ziekenhuizen in Nederland de kans inzichtelijk te maken welke vormen van medische topzorg zij in hun ziekenhuis verrichten en wat de kosten en uitkomsten daarvan zijn. ‘Dat lijkt op het eerste oog gemakkelijker dan het is’, stelt oogarts dr. Tom Missotten. ‘Want het is momenteel niet duidelijk wat dat precies is, topzorg ofwel topreferente patiëntenzorg. Als je dus de geleverde topreferente zorg in kaart wilt brengen, moet je eerst nauwkeurig gaan definiëren wat deze topreferente zorg is. Wanneer vind je dat een patiënt topzorg krijgt? Is alleen het feit dat de patiënt vanuit een algemeen - of academisch ziekenhuis naar Het Oogziekenhuis wordt verwezen voldoende?’

Topreferente functie kwantificeren

‘Een belangrijk onderdeel van het TopZorg project binnen Het Oogziekenhuis is daarom het opstellen van criteria van topreferente patiëntenzorg  voor de vier patiëntenstromen - uveitis, retina, cornea en glaucoom - die binnen dit TopZorg project vallen’, vult teamleider zorgadministratie Anand Dwarka aan. ‘Daarvoor zijn we naar de bron gegaan, de medisch specialisten zelf. Wij hebben met hen per aandoening een lijst opgesteld van indicatoren die de topreferente patiëntenzorg onderscheiden van reguliere patiëntenzorg die we in Het Oogziekenhuis leveren. Door die indicatoren op te nemen in de dataregistratie, zijn wij in staat onze topreferente functie te kwantificeren. Zowel wat betreft de omvang ervan als de klinische uitkomsten en de kosten ervan.’

Indicatoren uveitis

Missotten: ‘Voor de oogaandoening uveitis hebben we inmiddels een concept-indicatorenlijst opgesteld. Die omvat items als: de plaats van verwijzing, de exacte diagnose, de co-morbiditeit, de behandeling, de gebruikte geneesmiddelen, wel of niet een opname in Het Oogziekenhuis, enzovoort.’ ‘We gaan nu testen hoe de registratie van deze indicatoren in de praktijk verloopt en de indicatorenset zo nodig bijstellen. Binnen enkele maanden  zullen ook de indicatorensets voor de andere drie patiëntenstromen  gereed zijn en getest worden’, schetst Dwarka de voortgang.

Uveitis in al zijn verschijningsvormen

Maatschappelijke meerwaarde

‘Met de definitieve sets kunnen we vervolgens onze topreferente functie in kaart brengen. Zodat we met die gegevens in de hand goed kunnen onderbouwen wat onze topreferente functie precies inhoudt; waarom dit TopZorg is, wat de klinische uitkomsten ervan zijn en wat de kosten ervan zijn. Deze definiëring van de oogheelkundige topreferente patiëntenzorg heeft niet alleen een meerwaarde voor Het Oogziekenhuis, ook kan wellicht op basis van deze uitkomsten een aanvullende stap gezet worden in de landelijke definiëring (ROBIJN) van de topreferente zorg. Daarnaast stelt de dataverzameling de evaluatie onderzoekers van iBMG in staat om uitspraken te kunnen doen over de beoogde maatschappelijke meerwaarde van het experiment.’

 

Lopend onderzoek

Bij de start van het programma heeft elk ziekenhuis per domein een domeinaanvraag ingediend. Deze is bedoeld als kaderdocument en beschrijft de positie die het ziekenhuis op het betreffende domein inneemt. Daarnaast beschrijft de domeinaanvraag de combinatie van de zeer specialistische zorg die het ziekenhuis op dit domein voornemens is te leveren en het daaraan gekoppelde wetenschappelijke onderzoek. Daarna volgden subsidierondes voor het indienen van domeingerelateerde onderzoeksvoorstellen. In Het Oogziekenhuis Rotterdam zijn inmiddels 5 onderzoeksprojecten van start gegaan.

TopZorg projecten in Het Oogziekenhuis Rotterdam


Domeinplan Het Oogziekenhuis Rotterdam

Onderzoeksprojecten:

  • Optimaliseren van hoornvliestransplantatie technieken
  • Optimaliseren van klinische besluitvorming bij patiënten met Fuch endotheel dystrofie
  • De postoperatieve effecten van een Baerveldt implantaat
  • Ontwikkeling van een statistisch model om de behandeling van Uveitis te optimaliseren
  • Heeft de houding van de patiënt invloed op het verloop van netvliesloslating?

Optimaliseren van hoornvliestransplantatie technieken

Technieken voor hoornvliestransplantatie zijn enorm in ontwikkeling. Vaak was het zicht van patiënten na een transplantatie beperkt, wat een sterke brilcorrectie of een harde contactlens nodig maakte. Dit project vergelijkt voor twee aandoeningen twee operatietechnieken met elkaar die de kwaliteit van zien na de operatie aanzienlijk kunnen verbeteren:
1. Voor de aandoening Fuchs endotheeldystrofie gaat het om de achterste lamellaire donor techniek met- en zonder laagje ‘stroma’.
2. Voor keratoconus worden vergeleken een handmatige- en met laser vervaardigde ‘paddenstoel’ vorm van de donor.

Project: 1A Optimizing corneal transplantation techniques for two common cornea disorders.

Optimaliseren van klinische besluitvorming bij patiënten met Fuch endotheel dystrofie

Fuchs endotheel dystrofie is een aandoening van het hoornvlies waarbij de binnenste cellaag versneld afsterft. Als patiënten met deze aandoening ook voor een staaroperatie in aanmerking komen is het lastig te bepalen of alleen een staaroperatie afdoende is of dat er ook een hoornvliestransplantatie nodig is. Dit onderzoek probeert gegevens te verschaffen die kunnen helpen bij deze beslissing. Verschillende parameters worden beoordeeld op de voorspellende waarde voor de noodzaak van een hoornvliestransplantatie na de staaroperatie.

Project: 1C Optimization of clinical decision making in patients with cataract and Fuchs’ endothelial dystrophy (FED).

De postoperatieve effecten van een Baerveldt implantaat

Bij glaucoom ontstaat schade aan de oogzenuw door een te hoge inwendige oogdruk. Een van de behandelingen bestaat uit het implanteren van een klein buisje, de ‘Baerveldt implantaat’, die de afvoer van vocht bevordert. Dit kan echter leiden tot problemen met oogbewegingen (motiliteit) en schade aan het hoornvlies. In dit project wordt bekeken of een andere manier van aanbrengen van het buisje zorgt voor minder motiliteitsproblemen. Daarnaast wordt bekeken welke factoren van invloed zijn op (de kans op) schade aan het hoornvlies.

Project: 2.The postoperative effects of a Baerveldt implant on ocular motility and corneal endothelium.

Ontwikkeling van een statistisch model om de behandeling van Uveitis te optimaliseren

Uveïtis, een chronische inwendige ontsteking van het oog, gaat vaak gepaard met complicaties zoals staar, glaucoom en macula-oedeem. Dit is een belangrijke oorzaak van blindheid in de westerse wereld. De behandeling van de ontsteking vindt plaats door middel van diverse medicatie waarbij een balans moet worden gevonden tussen het onderdrukken van de ontsteking en het minimaliseren van de neveneffecten. In dit onderzoek wordt, op basis van grote aantallen historische gegevens van behandelde uveïtis-patiënten, een statistisch model ontwikkeld om de behandeling te optimaliseren.

Heeft de houding van de patiënt invloed op het verloop van netvliesloslating?

Wanneer er een scheur in het netvlies ontstaat, kan er vloeistof onder het netvlies komen, waardoor het loslaat van zijn onderlaag. Deze loslating gaat sneller wanneer het ontstaat in de boven-kwadranten van het netvlies. Hierbij speelt waarschijnlijk zwaartekracht een rol. Traditioneel werden preoperatief houdingsadviezen gegeven om de kans te minimaliseren dat een aanliggende macula loslaat in de periode tussen diagnose en operatie. Het doel van dit onderzoek is het ontwikkelen van een onderbouwing voor deze houdingsadviezen.

Project: 4. Does positioning influence the progression of retinal detachment?

Een wachtruimte in Het Oogziekenhuis Rotterdam
oogziekenhuis

Oogziekenhuis Rotterdam

Het Oogziekenhuis Rotterdam verleent oogheelkundige zorg in de volle breedte en heeft een groot marktaandeel in de last resort functie. Met een eigenstandig onderzoeksinstituut binnen het concern is een professionele onderzoekstructuur aanwezig om middels direct patiëntgebonden onderzoek de oogheelkundige zorg continu te innoveren en verbeteren. 

http://www.oogziekenhuis.nl/