Preventieve interventies zijn nodig om te voorkomen dat mensen ziek worden en om te bevorderen dat zij mee blijven doen in de samenleving. Wat kan EHealth hier aan bijdragen? En hoe kan de waarde hiervan het best worden onderzocht? Op 2 juli wisselden een aantal deskundigen hierover met elkaar van gedachten.

We staan voor grote uitdagingen op het gebied van preventie. Als gevolg van welvaart en demografische ontwikkelingen neemt het aantal mensen met één of meer chronische aandoeningen toe. Preventieve interventies zijn nodig om te voorkomen dat mensen ziek worden en om te bevorderen dat zij mee blijven doen in de samenleving. Preventie is ook nodig om het stelsel betaalbaar te houden.

De bijdrage van eHealth

EHealth kan in die context waarschijnlijk een bijdrage leveren, maar het is zeker niet alles goud wat er blinkt in de wereld van apps en internettoepassingen. Hoe kan de waarde van een preventieve eHealth toepassing het best worden onderzocht? In hoeverre is de evaluatie van (preventieve) eHealth wezenlijk anders dan evaluatie van reguliere preventie en zorg? Welke specifieke methodologische uitdagingen zijn er en hoe pakken we die aan? Hoe bereiken preventieve eHealth toepassingen de groepen met de grootste gezondheidsachterstand?  

Groot aantal deskundigen bij elkaar

Deze en andere vragen stonden centraal tijdens een werkconferentie op dinsdag 2 juli in Utrecht, waar deskundigen op het gebied van preventie en eHealth van gedachten wisselden tegen de achtergrond van een programmeringsvraag van VWS aan ZonMw op het gebied van eHealth en preventie.

Ehealth is het gebruik van software technologie om de gezondheid te verbeteren (Health Deal Stimulering gezondheid door persoonlijke preventie via e-health, 2018)


Kennisagenda Preventie

“De ontwikkeling, toepassing en evaluatie van eHealth voor preventieve doelen vraagt om een gedegen wetenschappelijke onderbouwing. Gezien de snelheid waarmee nieuwe technologie, zoals medische apps en self-monitoring apparaten op de markt komen, is daarbij een methodologie nodig die met een korte doorlooptijd toch betrouwbare resultaten oplevert. Bij al deze nieuwe ICT-toepassingen is ook de vraag aan de orde in hoeverre de kwetsbare groepen (lage SES, culturele en levensbeschouwelijke minderheden, kinderen en ouderen) voldoende in beeld zijn.”

Bekijk de Kennisagenda Preventie - Nationale Wetenschapsagenda route Gezondheidszorgonderzoek, preventie en behandeling, Maart 2018, NFU

EHealth en preventie: een combinatie van uitdagingen

‘Onderzoek naar preventie en onderzoek naar eHealth is allebei een uitdaging, onderzoek naar de combinatie is heel complex’. Dagvoorzitter prof. dr. Erik Buskens zette in zijn welkomstwoord de toon van de bijeenkomst.

Prof. dr. Erik Buskens (Medical Technology Assessment, Rijksuniversiteit Groningen)

Tegelijkertijd maakte hij duidelijk hoe belangrijk het is om deze combinatie van uitdagingen aan te gaan. Preventie en public health zijn van groot belang, vooral tegen de achtergrond van een verouderende bevolking en een gezondheidszorg die steeds meer onder druk komt te staan door personeelstekorten en stijgende kosten.

Lees verder: Aandacht nodig voor de gehele levensloop
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Het bevorderen van gezondheid, in de nieuwe betekenis die de nadruk legt op meedoen, betekent volgens Buskens aandacht voor de gehele levensloop, van voor de conceptie tot het moment van overlijden. ‘Hoe kunnen we eHealth daarbij inzetten? Wat is de rol van data bij preventie en bij het evalueren van preventieve eHealth toepassingen?’ vroeg Buskens zich af. In de presentaties en discussies die daarop volgden, passeerden verscheidene antwoorden de revue.

Methodologie: lessen uit het ‘living lab’

‘Van de naar schatting 300.000 eHealth apps is slechts een heel klein deel ooit onderzocht op effectiviteit’ aldus prof. dr. Niels Chavannes. Het Nationale eHealth Living Lab (NeLL) probeert hier verandering in te brengen, door samen met ontwikkelaars, behandelaars en met name ook gebruikers te kijken naar de bruikbaarheid en effectiviteit van eHealth toepassingen.

Prof. dr. Niels Chavannes, huisarts en hoogleraar eHealth in disease management in Leiden

Initiatiefnemer prof. dr. Niels Chavannes: ‘De kracht van NeLL is dat het een samenwerkingsverband is van veel verschillende kennisinstellingen en dat we samenwerken met het expertisecentrum gezondheidsverschillen Pharos, om te zorgen dat eHealth toepassingen voor iedereen geschikt zijn, niet alleen voor hoogopgeleiden.’

Lees verder: Bepalen van passend bewijs?
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Preventie

EHealth biedt volgens Chavannes diverse mogelijkheden voor preventie, van primaire en universele preventie tot en met specifieke, secundaire en tertiaire preventie. Er zijn toepassingen op het gebied van leefstijl en gezondheidsbevordering, zelfmanagement en andere aspecten van preventie.

De techniek kan gebruikt worden voor telemonitoring, waarbij zowel de gebruiker als de eventuele hulpverlener feedback krijgt over het gedrag en het welbevinden van de gebruiker. Chavannes benadrukte dat eHealth de gebruiker een actieve rol geeft: ‘EHealth mobiliseert de workforce van de cliënten zelf’, aldus de Leidse hoogleraar.

Methoden

Welke methode het best geschikt is om de effectiviteit van een eHealth toepassing te onderzoeken, hangt volgens Chavannes sterk af van de vraagstelling en de fase van de ontwikkeling. In een beginfase van de ontwikkeling kan het bijvoorbeeld belangrijker zijn om kritisch te kijken naar de onderliggende wetenschappelijke kennis of de bruikbaarheid voor de doelgroep. Voor een toepassing die al bijna klaar is voor brede verspreiding kan het gaan om metingen van gedragsverandering, zorgconsumptie en tevredenheid van gebruikers.

Om onderzoekers dit relatief jonge vakgebied houvast te geven bij het kiezen van de beste aanpak, heeft NeLL samen met een groep internationale experts een whitepaper geschreven die binnenkort gepubliceerd zal worden. Een overzicht van methoden is beschikbaar.  

De voorbeelden die Chavannes besprak, laten zien dat er meer mogelijkheden zijn dan alleen een gerandomiseerde klinische studie. Er zijn andere, vaak snellere methodes waarmee vaak een redelijk betrouwbaar antwoord op de onderzoeksvraag gegeven kan worden. En dat is maar goed ook, want in de eHealth gaan ontwikkelingen snel, met het grote risico dat de applicatie allang veranderd of verouderd is tegen de tijd dat de resultaten van een klassieke klinische studie binnen zijn. Welke vraag aan de orde is, hangt ook af van de fase waarin de eHealth toepassing zich bevindt. In de ontwerpfase gaat het eerder om de vraag of de gebruiker ermee overweg kan, terwijl pas in latere fases naar effectiviteit gekeken kan worden.

 

Voorbeeld onderzoeksproject Thuisarts
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Thuisarts

NeLL onderzocht bijvoorbeeld de introductie van Thuisarts.nl, een toepassing die mensen helpt bij veelvoorkomende gezondheidsklachten. Leidt een betrouwbare bron van medische kennis tot een stijging of daling van het aantal consulten bij de huisarts? De onderzoekers gebruikten een benadering die bekend staat als de interrupted time series analyse, waarbij de trends voor en na de introductie van de interventie geanalyseerd worden. Daaruit bleek dat Thuisarts.nl leidt tot minder consulten bij de huisarts.
Chavannes: ‘Collega’s van mij twijfelden aan die uitkomst. Hun beleving was anders. Dat klopt met de nadere analyse die we deden, want daaruit blijkt dat het aantal korte consulten en telefonische consulten afneemt, maar de stijgende lijn in het aantal lange consulten voor complexe problemen zette gewoon door. Met andere woorden: door Thuisarts gaan minder mensen met eenvoudige vragen naar de huisarts, maar het werk van de huisarts wordt daardoor wel zwaarder.’

Kaf van het koren scheiden
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt


Gesprek

In het gesprek dat volgde op Chavannes’ presentatie ging het onder meer over de acceptatie van evaluatiemethoden door bijvoorbeeld zorgverzekeraars. Dat is in het algemeen een punt van aandacht. Het merendeel van de eHealth toepassingen is echter van zo’n slechte kwaliteit, dat effectiviteitsonderzoek niet eens nodig is. Een eenvoudige screening op de onderliggende kennis, bruikbaarheid en andere aspecten is vaak al genoeg om zulke ‘e-kwakzalverij’ te herkennen.
Chavannes noemde als voorbeeld een recente evaluatie van toepassingen voor COPD- patiënten. Van de 56 onderzochte applicaties konden 51 direct de virtuele prullenbak in, terwijl er eigenlijk maar één echt goed bleek te zijn.

Een zeer belangrijk aspect, zeker in de context van preventie, blijft de aantrekkelijkheid en bruikbaarheid voor de gebruiker, met name als die gebruiker bijvoorbeeld laaggeletterd is. Chavannes noemde het voorbeeld van een smart inhaler voor patiënten met astma die binnen NeLL ontwikkeld wordt. ‘Wij dachten dat de interface echt simpel was, maar dankzij onze samenwerking met Pharos merkten we dat veel gebruikers daar anders over denken. Dan ga je dus terug naar de tekentafel.’
Een andere opmerking uit de zaal betrof het belang van landelijke samenwerking, juist op dit jonge vakgebied. Chavannes: ‘Daar ben ik het roerend mee eens. Daarom hebben we NeLL ook van meet af aan opgezet als een nationaal initiatief, niet als een lokaal feestje.’

EHealth en gewone preventie: overeenkomsten en verschillen

‘Preventieve eHealth toepassingen vallen, net als andere inspanningen op het gebied van preventie, ten dele onder public health, maar voor een aanzienlijk deel ook onder verzekerde zorg’, aldus dr. Hans Ossebaard. Geïndiceerde preventie en zorggerelateerde preventie vormen immers onderdeel van goede medische zorg en maken deel uit van vrijwel alle richtlijnen en standaarden.

Dr. Hans Ossebaard van het Zorginstituut Nederland (ZIN)

Dr. Hans Ossebaard ging met name in op die raakvlakken tussen zorg en preventie en tussen klassieke zorgverlening en eHealth, vanuit het perspectief van financiering en evaluatie.

Lees verder: Wat is de kwaliteit en veiligheid van eHealth?
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Verzekeraars

Financiering en evaluatie hebben veel met elkaar te maken. Preventie die wordt gegeven in het kader van verzekerde zorg, moet voldoen aan ‘de stand van wetenschap en praktijk’, zoals de Zorgverzekeringswet zegt. De beslissing of zorg en preventie aan die eis voldoen, wordt genomen door de verzekeraars. ‘Een heel fuzzy proces’, aldus Ossebaard, ‘dat vaak frustrerend is voor innovators.’ En legde uit dat de verzekeringsartsen die moeten beslissen over eHealth en andere innovaties, bedolven worden onder producten van matige kwaliteit en daardoor nauwelijks nog geïnteresseerd zijn. Er is geen gestandaardiseerde, transparante methode waarmee verzekeraars bepalen of een innovatie voldoet aan dat wettelijke criterium van de ‘de stand van wetenschap en praktijk’. Dat heeft al tot veel onnodige, zelfs schadelijke zorg geleid met vermijdbare kosten. Ossebaard noemt het ’een systeemfout’ en pleit voor een systeem van evaluatie dat enerzijds voorkomt dat interventies van slechte of onbewezen kwaliteit vergoed worden en ook zorgt dat niet-zinnige preventie en zorg weer uitstromen uit het pakket.

Tempo

Aan de hand van enkele sleutelpublicaties in internationale vaktijdschriften besprak Ossebaard vervolgens de vraag wat de overeenkomsten en verschillen zijn tussen eHealth en overige interventies. Het voornaamste verschil dat hij benadrukte is het tempo van innovatie: ‘eHealth bevindt zich in een permanente bèta (test) fase’. Een blijvend kenmerk van nieuwe, decentrale zorg. Dat stelt bijzondere eisen aan de evaluatiemethodologie. Ossebaard pleitte voor goede evaluatie van (preventieve) eHealth toepassingen, om verspilling en ongewenste effecten te voorkomen en hierbij al ontwikkelde modellen, zoals eHTA framework van de Britse NHS/NICE, aan te passen en te benutten voor de Nederlandse situatie. eHealth moet uiteindelijk aan dezelfde eisen van kwaliteit en veiligheid voldoen.

Evidence based eHealth – een uitdaging met vele vragen

Kan de evidence based medicine (EBM) benadering worden toegepast bij de evaluatie van preventieve eHealth toepassingen? Die vraag stond centraal in de voordracht van huisarts en klinisch epidemioloog prof. dr. Pim Assendelft uit Nijmegen.

Prof. dr. Pim Assendelft, huisarts en klinisch epidemioloog, Nijmegen

Hoewel ‘klassieke’ EBM is ontwikkeld voor interventies die ‘af’ zijn, is de EBM manier van denken voor innovaties nog steeds relevant. Zo moeten net als bij een klassieke interventie zowel de voor- als de nadelen onderzocht worden en is het nodig om ook de data mee te nemen over de personen die niet worden bereikt.

Lees verder: Evaluatie is een cyclisch proces
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In ontwikkeling

De klassieke evaluatie van een behandeling met behulp van gerandomiseerde klinische studies gaat uit van een situatie waarin de interventie ‘af’ is (niet meer in ontwikkeling), het effect universeel is en naast de interventie de overige variabelen zoveel mogelijk onder controle zijn. Het standaardvoorbeeld is de evaluatie van een nieuw geneesmiddel in vergelijking met een andere behandeling of placebo. Bij een (preventieve) eHealth toepassing is eigenlijk aan geen van deze voorwaarden voldaan. Evaluatie vormt vaak onderdeel van het ontwerpproces, het effect verschilt per doelgroep en er zijn allerlei andere omstandigheden die de uitkomst beïnvloeden.

Circulair

Assendelft schetste een eHealth ontwikkelproces van ‘begrijpen’, via ‘verkennen’ naar ‘realiseren’, en ‘evalueren’ waarbij telkens niet alleen een stap vooruit gezet wordt, maar ook terugkoppeling plaatsvindt naar eerdere fases. Het prototype dat ontwikkeld wordt in het kader van het verkennen draagt bijvoorbeeld weer bij aan de allereerste stap van begrijpen. Evaluatie van zo’n toepassing vraagt om een stapsgewijze benadering, met voldoende aandacht voor de context - en in zeer veel gevallen is het een circulair proces, waarbij de uitkomsten van de evaluatie leidde tot een nieuwe versie van de toepassing. De methoden waarmee eHealth geëvalueerd wordt, zijn in veel gevallen niet wezenlijk anders dan bij de moderne evaluatie van andere interventies.

Uitkomsten ook richten op ‘bijwerkingen’
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Kanttekeningen

De evaluatie van eHealth toepassingen kan zich richten op het device in engere zin of op ‘de aanpak’ in bredere zin; helderheid hierover is een belangrijk vereiste om te weten welke conclusies getrokken kunnen worden, en bij ‘aanpak’ moet goed gedefinieerd worden wat de inhoud en bandbreedte van de interventie is / mag zijn. Assendelft herinnerde er vervolgens aan dat eHealth naast positieve effecten ook ongewenste ‘bijwerkingen’ kan hebben, die uiteraard ook mee genomen moeten worden in de evaluatie. Ten slotte wees hij erop dat het bij de evaluatie van interventies zoals eHealth zinvol is om ook te kijken naar ontwikkelingen in de gehele populatie: een op zich succesvolle interventie kan bijvoorbeeld door beperkt bereik in alleen hoogopgeleide personen op populatie-niveau andere effecten hebben, en leiden tot het vergroten van de sociaaleconomische gezondheidsverschillen.

Keurmerk voor gezondheidsapps: GGD AppStore

Om Nederlandse gebruikers meer zicht te geven op de kwaliteit en de privacyaspecten van apps op het gebied van gezondheid, werd vanuit de 25 Nederlandse GGD'en en GGD-GHOR Nederland de GGD AppStore opgezet. Petra van Tiggelen en Monique Westerlaken praten je bij.

Petra van Tiggelen, GGD Amsterdam en Monique Westerlaken, GGD Regio Utrecht.
Bekijk de GGD appstore op www.ggdappstore.nl.

De apps die worden aanbevolen op www.ggdappstore.nl zijn in elk geval goed theoretisch onderbouwd en ook de privacy van gebruikers is gegarandeerd. Dat bleek uit de presentatie van twee initiatiefnemers: Petra van Tiggelen, Programmamanager digitale zorginnovaties bij GGD Amsterdam en Monique Westerlaken Afdelingsmanager Utrecht West bij GGD Regio Utrecht.

Lees verder: meer dan 100.000 apps gericht op gezondheidsaspecten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Orde in de chaos

Er zijn meer dan 100.000 Nederlandstalige en Engelstalige apps die gericht zijn op algemene gezondheidsaspecten, welzijn, meedoen en kwaliteit van leven. ‘We realiseerden ons op een gegeven moment dat we eigenlijk niets wisten van de kwaliteit van deze apps en ook niet hoe ze bijvoorbeeld omgaan met privacy’, vertelde Van Tiggelen. De GGD’s besloten om een soort keurmerk te ontwikkelen dat burgers een zekere garantie gaf over de betrouwbaarheid van apps. Wie een kijkje neemt op de GGD AppStore, kan zien dat daar een flink aantal apps voor verschillende platforms besproken worden, met een groot aantal uiteenlopende toepassingen, van lichaamsfuncties tot zingeving, van mentaal welbevinden tot meedoen en van dagelijks functioneren tot kwaliteit van leven.

Beoordelen van de apps
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Beoordeling

Apps kunnen worden aangemeld door de makers ervan, maar ook door professionals en anderen. Ongeveer de helft ervan valt na een eerste screening af, de overige apps worden grondig bekeken. Gebruikers kunnen op de site voor elke app onder ‘beoordeling’ zien wat het team vond van de gebruiksvriendelijkheid, betrouwbaarheid van metingen, onderbouwing van de geboden informatie en privacy. ‘We kijken bijvoorbeeld welke informatie de app wil hebben van de gebruiker, en of dat logisch is. Ook kijken we hoe gegevens worden opgeslagen en of er geen data weglekken’, aldus Westerlaken. In de toekomst hopen Van Tiggelen en Westerlaken ook uitspraken te kunnen doen over de populariteit en de effectiviteit van apps. Zij zoeken daarvoor samenwerking met andere partijen, zoals bijvoorbeeld NeLL.

Wat is passend bewijs? (werkgroepen)

Bij de vraag wat de beste uitkomstmaten zijn om de effectiviteit van preventieve eHealth applicaties te meten, komen al snel veel andere vragen boven. Genoeg stof dus voor een zeer levendige discussie, die plaatsvond tijdens de eerste ronde van werkgroepen.

Gaat het alleen om de effectiviteit van de toepassing, of ook om de mate waarin deze geaccepteerd en gebruikt wordt? In welke (sub)groepen wordt het effect gemeten? Is dat dan te generaliseren naar andere groepen en zelfs naar eventuele toepassing in het buitenland? Genoeg stof dus voor een zeer levendige discussie, die plaatsvond tijdens de eerste ronde van werkgroepen.

We geven hier puntsgewijs de belangrijkste opmerkingen en aanbevelingen weer.

Opmerkingen
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt
  • Een belangrijke uitkomstmaat is de meerwaarde voor burgers en/of professionals die de toepassing gebruiken. Welk probleem lost de applicatie op? In welke mate draagt het bij aan deze oplossing? Wat is het effect in verschillende subgroepen? Wat is het effect in de groep die het het hardste nodig heeft?
  • Als een applicatie gunstige effecten heeft, wat zijn dan de werkzame elementen?
  • Een uitdaging bij het verrichten van effectmetingen is de vraag wat precies de interventie inhoudt, wanneer deze op maat gemaakt wordt voor het individu. Hoe vertalen we de uitkomsten bij dergelijke toepassingen op maat naar passend bewijs dat bruikbaar is voor verdere financiering/vergoeding?
  • In hoeverre hangen de criteria voor passend bewijs van preventieve eHealth toepassingen af van het businessmodel? Gebruiken we dezelfde criteria voor toepassingen waar de consument zelf voor moet betalen als voor toepassingen die vergoed worden vanuit de zorgverzekeringswet?
  • Voor het in kaart brengen van de effectiviteit en bruikbaarheid van een eHealth toepassing is altijd behoefte aan zowel kwantitatieve als kwalitatieve uitkomstmaten.
  • Het beoordelen van een preventieve eHealth toepassing is uiteindelijk maatwerk. Belangrijker dan een vaste set uitkomstmaten is een goede argumentatie waarom voor deze uitkomstmaten gekozen is. Dat laat onverlet dat er wel een generiek beoordelingskader kan worden opgesteld voor het toetsen van preventieve eHealth toepassingen.
Aanbevelingen
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Uitkomsten per fase

De ontwikkeling van eHealth toepassingen is een proces dat in verschillende fases plaatsvindt met voldoende aandacht voor de context. Het is een continuüm van ontwikkeling tot implementatie. Bij elke fase moet van tevoren duidelijk zijn welke uitkomstmaten gebruikt worden om vast te stellen of de ontwikkeling naar de volgende fase kan, bijvoorbeeld start met de wetenschappelijke onderbouwing, de aantrekkelijkheid voor de doelgroep, de manier waarop de toepassing gepersonaliseerd kan worden, et cetera.  

Integrale aanpak en effecten

Effectieve preventie berust vaak niet op een enkele interventie, maar op een systeemaanpak, waarin één of meer eHealth toepassingen naast andere interventies kunnen plaatsvinden. Dat betekent dat ook effectmetingen bij voorkeur geïntegreerd moeten plaatsvinden.

Lange-termijn effecten

Met name bij preventie is aandacht voor de lange-termijn essentieel. Er zijn uitkomstmaten nodig die op korte termijn bruikbaar zijn en die een bruikbare afspiegeling zijn voor de gewenste lange termijn effecten. Uitkomsten dienen te worden geformuleerd op o.a. zelfmanagement, empowerment & eigen regie op gewenste gedragingen. Op lange termijn zijn effecten op gedragsbehoud, gezondheid en kosten van belang. Ook is de vraag aan de orde hoe we borgen dat er ook voldoende lange termijn onderzoek plaatsvindt.

GGZ: Digitale fenotypering als uitdaging van de toekomst

De ggz loopt voorop in de toepassing van evidence-based eHealth. Met name op het gebied van internet applicaties voor diagnostiek en therapie zijn er inmiddels heel wat goed onderbouwde interventies beschikbaar voor aandoeningen zoals depressie, angststoornissen en posttraumatische stressstoornis.

Prof. dr. Heleen Riper, hoogleraar e-mental health in het VU

De ontwikkeling en validering van apps moet nog verder op gang komen. Ook is er behoefte aan een sterkere wisselwerking tussen academische en commerciële ontwikkelaars. Dat bleek uit de voordracht van prof. dr. Heleen Riper, hoogleraar e-mental health in het VU (EMGO instituut) in Amsterdam. Zelf is zij ook zeer geïnteresseerd in de inputkant: “wat zeggen de data die onze omgang met telefoons en tablets opleveren over onze geestelijke gezondheid”?

Lees verder: Onderzoek is een iteratief (herhaalbaar) ontwikkelproces
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

MOST

‘Universitaire onderzoekers ontwikkelen eHealth toepassingen vaak in het kader van een promotietraject. Daarbij ligt vaak de nadruk op evaluatie met een RCT, in plaats van op een iteratief ontwikkelingsproces, waarin je telkens weer kennis opdoet en die gebruikt om de toepassing te verbeteren. Ik denk dat er ook meer co-creatie met alle eindgebruikers moet plaatsvinden’, stelde Riper. Een RCT kan zeker zinvol zijn volgens Riper, mits in een ruimere context, zoals bijvoorbeeld een multiphase optimization strategy (MOST), waarin een aantal duidelijk gedefinieerde fases zorgen voor een optimaal product voordat dit getoetst wordt.

Onderzoek naar gebruik is essentieel
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Implementatie

Het aantonen van effectiviteit is zeker niet de laatste stap. ‘Implementatie is ook wetenschap’, aldus Riper, ‘maar het is vaak het stiefkindje. Het is belangrijk om te onderzoeken hoe je kunt bevorderen dat de doelgroep een bepaalde applicatie daadwerkelijk gaat gebruiken.’ In de context van preventie is dit misschien wel de grootste uitdaging.

Wat is het vergezicht?
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Digitale fenotypering

Riper vroeg ook aandacht voor de mogelijkheid van ‘digitale fenotypering’: data verzamelen over gedrag en/of communicatie met behulp van onze mobiele telefoon. ‘We hebben in de afgelopen jaren veel energie gestoken in genomics en andere -omics benaderingen in de psychiatrie. Dat heeft voor de dagelijkse praktijk niet zoveel opgeleverd. We kunnen zonder het individu te belasten heel veel data verzamelen en daar gedragsprofielen mee ontwikkelen. Dat is volgens mij de uitdaging van de toekomst, om met die profielen de ggz te verbeteren.’

Een alternatief: vergelijkende studies in een cohort

Effectiviteitsonderzoek op het gebied van eHealth kan om verschillende redenen frustrerend zijn. De techniek kan al verouderd zijn op het moment dat de studie halverwege is. Bovendien zouden ontwikkelaars van een eHealth applicatie graag herhaaldelijk een effectiviteitsmeting doen, om in een iteratief (herhaalbaar) ontwikkelproces stappen richting verbetering te zetten.

Het cohort multiple Randomised Controlled Trial (cmRCT) ontwerp maakt dit mogelijk, vertelde Stephanie Jansen – Kosterink.

Stephanie Jansen – Kosterink (Roessingh Research and Development)
Lees verder: Andere design toekomstproof?
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Slepen met oude technologie

Jansen beschreef beeldend hoe frustrerend het kan zijn om een klassieke RCT uit te voeren in een eHealth context: ‘Het duurde allemaal zo lang, dat we uiteindelijk met sterk verouderde technologie liepen te slepen. Dan weet je dus zeker dat de uitkomsten van je studie nooit op tijd zijn voor de toepassing in de praktijk.’ Hoe is het dan mogelijk om de effectiviteit van een applicatie te meten, bijvoorbeeld de PERSSILAA dienst die gericht is op het voorkomen van kwetsbaarheid bij ouderen?

Cohort benadering

Een mogelijk antwoord is het cmRCT ontwerp. Dit gaat uit van een cohort mensen uit de te onderzoeken populatie, in dit geval ouderen, die gedurende langere tijd gevolgd worden. Uit dit cohort kan telkens een steekproef worden genomen, bij wie de interventie op effectiviteit getoetst wordt. De uitkomsten in de steekproef kunnen vergeleken worden met de gegevens over het cohort als geheel. Zo kan blijken of de interventie bijvoorbeeld leidt tot minder ziekenhuisopnamen. Dit maakt het mogelijk om herhaaldelijk een vergelijkende studie te doen en zo op een volgende versies van de applicatie op effectiviteit te onderzoeken. Jansen: ‘Wij waren heel enthousiast van dit design. Maar we liepen ook wel tegen een beperking aan. Het aantal studies dat je kunt doen, dus het aantal iteraties dat je kunt onderzoeken, hangt sterk af van de grootte van je cohort. Bij ons was er vrij veel uitval uit het cohort, waardoor het cohort als het ware opdroogde.’

Bereik en kosten

Bij het evalueren van (eHealth) interventies gaat het volgens Jansen overigens niet alleen om kwaliteit van zorg. Minstens even belangrijk is het om ook het bereik (access) en de kosten te meten. Bij het beschrijven van de verschillende fasen van een applicatie kan het volgens haar zinvol zijn om de systematiek van Technology Readiness Levels (TRL) te hanteren.

Evalueren van principes, niet de exacte uitvoering

Voor de ontwikkeling van eHealth toepassingen zijn twee dingen belangrijk: snelheid en cocreatie. Klassieke onderzoeksmethoden kosten vaak veel tijd en gaan bovendien uit van een door experts uitontwikkelde interventie, die ‘alleen nog maar’ in de praktijk getoetst hoeft te worden.

Prof. dr. Manuela Joore beschreef een andere aanpak, waarin niet de uiteindelijke interventie, maar het principe er achter centraal staat: Trials of Intervention Principles.

Prof. dr. Manuela Joore, HTA and decision making, Universiteit Maastricht
Lees verder: Idee en instantiatie (het concreet maken van een idee)
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De gedachte achter de nieuwe aanpak is zo oud als de Griekse filosoof Plato, die ervan uitging dat alles wat bestaat, berust op een eeuwig en onveranderlijk idee. Elke boom is een concrete uiting, een instantiatie van het idee van de Boom. Op diezelfde manier beschreef Joore hoe het mogelijk is om van een (eHealth) interventie het onderliggende principe onveranderlijk vast te leggen, terwijl de concrete instantiatie nog kan veranderen.

Men wil bijvoorbeeld een toepassing ontwikkelen om de zorg voor een bepaalde categorie patiënten te verbeteren, zelfmanagement te bevorderen en de kosten te verlagen. De toepassing moet gebruik maken van een aantal cruciale elementen, zoals vragenlijsten om de huidige klachten in kaart te brengen.

De effectiviteit van een interventie die gebaseerd is op deze principes wordt vervolgens getoetst, terwijl de interventie nog in (co-creatieve) ontwikkeling is. Joore: ‘Deze aanpak is niet specifiek voor eHealth, maar is wel zeer relevant voor dit veld. Je kunt snelle circulaire slagen maken, er is ruimte voor co-creatie en je evaluatie wordt veel doelmatiger. Je kijkt immers naar het werkzame principe, niet naar de vormgeving van het appje.’

Businessmodel
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

In het proces van co-creatie is het volgens haar belangrijk om ook in een vroeg stadium de vraag te stellen wie uiteindelijk de kosten betaalt. Afhankelijk van de context en de toepassing kan dat de burger zijn, de verzekeraar, landelijke of lokale overheden of een andere geldschieter. ‘Waar het om gaat, is dat je vanaf het begin duidelijk voor ogen hebben wat je businessmodel is. De grote uitdaging daarbij, zeker als het gaat om preventie, is dat vaak de investering ergens anders nodig is dan waar de opbrengst terechtkomt.’ Dit vraagt om een maatschappelijke kosten-baten analyse.

Preventieve eHealth als methodologische uitdaging (werkgroepen)

Om preventieve eHealth toepassingen te ontwikkelen en te evalueren, is een kritische blik op het methodologische instrumentarium een belangrijke eerste stap. In veel gevallen zal iets anders nodig zijn dan de klassieke gerandomiseerde klinische studie, maar liefst wel een methode die een vergelijkbaar niveau van betrouwbaarheid heeft.

Er is ruimte nodig voor methodologische ontwikkeling en voor het ijken van een of meer nieuwe evaluatiemethoden. Dat bleek tijdens de zeer levendige discussies in de laatste ronde van de bijeenkomst.

We geven hier puntsgewijs de belangrijkste opmerkingen en aanbevelingen weer.

Opmerkingen
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt
  • Misschien nog wel meer dan bij andere interventies is het bij (preventieve) eHealth essentieel om ook de context in de evaluatie te betrekken. Dat geldt zowel voor de context van het ontwikkelproces, liefst met gebruikers en professionals, als voor de context waarin de (duurzame) toepassing wordt ingezet.
  • Methoden voor de evaluatie van eHealth dienen kort-cyclisch en dynamisch te zijn; werken met cohorten kan een manier zijn om met deze uitdagingen om te gaan.
  • Als de uitval in een studie groot is, of het bereik van een applicatie klein, bestaat het risico dat de resultaten van de studie niet representatief zijn voor de uiteindelijke doelgroep. Een vergelijking met basisgegevens over de populatie kan helpen om deze valkuil minder diep te maken.
  • Elke wetenschappelijke methode heeft zijn sterke en zwakke punten. In het uitwisselen van methodologische kennis moet het dus ook gaan over de bias die een bepaalde methode met zich meebrengt.
  • Meer dan andere interventies is eHealth maatwerk, gericht op specifieke doelgroepen. Daar moet rekening mee gehouden worden bij de ontwikkeling en evaluatie.
  • Het ontwikkelen en evalueren van (preventieve) eHealth toepassingen vraagt om inbreng uit veel verschillende kennisdomeinen. Een interprofessionele/interdisciplinaire benadering is dan ook nodig met een evenredige mix van sociaal-medische, psychologische kennis en ontwerp- en marktkennis.
Aanbevelingen
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Sluit aan en stimuleer doorontwikkeling

Zoek aansluiting bij andere initiatieven, ook binnen ZonMw, op het gebied van methodologieontwikkeling zoals nieuwe vormen van co-creatie voor ontwerpen, doorontwikkeling van innovatieve onderzoeksmethoden, en beoordelingskader en een onderzoeksprogrammering op te zetten met gepast risico en lef.

Stimuleer samenwerking

Er is in Nederlandse kennisinstellingen al heel wat kennis op het gebied van preventie, methodologie en andere relevante thema’s. Het zou de moeite waard zijn om te inventariseren waar die kennis precies zit, met name ook op het gebied van nieuwe methoden, om vervolgens samenwerking te stimuleren.

Stimuleer uitwisseling

Juist omdat (preventieve) eHealth een relatief nieuwe ontwikkeling is, moeten we zoveel mogelijk van elkaar leren. Uitwisseling van kennis en methoden en gezamenlijke projecten moeten ervoor zorgen dat dit vakgebied zo snel mogelijk volwassen wordt in het wiel geen drie keer uitgevonden hoeft te worden.

Basis om op voort te bouwen

In zijn afsluitende woorden stelde voorzitter Buskens vast dat er belangrijke vragen en suggesties naar voren waren gekomen, die stof tot nadenken geven voor ZonMw, maar ook voor bijvoorbeeld het ministerie van VWS en het RIVM. ‘Het veld wil heel graag aan de slag, er liggen vanuit de Kennisagenda Preventie interessante vragen, ook de VSNU is al ver met haar gedachtevorming over de digitale samenleving, dus er ligt een stevige basis om op voort te bouwen.’

Een ZonMw programma zou zich volgens Buskens en onder andere moeten richten op het neerzetten van een of meer overtuigende voorbeelden van methodologische benaderingen die aansluiten bij de praktische behoeften in de praktijk. Zo kan er ook weer inspiratie ontstaan voor toekomstig onderzoek, waarmee het veld verder groeit. Buskens sprak ook de hoop uit dat bij een volgende bijeenkomst ook burgers en patiënten tot de genodigden zouden behoren.

Verder lezen

Colofon:

Tekstschrijver: Pieter van Megchelen
Redactie: Caroline van der Horst/ Dorien Plaat-Poirters/ Marja Westhoff

ZonMw stimuleert gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. ZonMw financiert gezondheidsonderzoek en stimuleert het gebruik van de ontwikkelde kennis - om daarmee de zorg en gezondheid te verbeteren. ZonMw heeft als hoofdopdrachtgevers het ministerie van VWS en NWO.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website