Gezondheidsonderzoekers moeten al in een vroeg stadium nadenken over de implementatie van de effectieve resultaten van hun studie, vindt orthopedagoog en implementatiewetenschapper Esther Bisschops. Ze onderzoekt implementatieprocessen in de gehandicaptenzorg.

Meer dan de helft van alle bewezen effectieve resultaten uit wetenschappelijk gezondheidsonderzoek blijft ongebruikt op de plank liggen, beweert orthopedagoog en implementatiewetenschapper Esther Bisschops. De nieuwe kennis wordt niet benut, de evidence based resultaten worden niet succesvol geïmplementeerd. ‘Je noemt dat de implementation gap’, zegt ze. ‘Je ziet het overal in de gezondheidszorg, bij huisarts- en tandartspraktijken, in ziekenhuizen, bij de ouderenzorg, en óók in de gehandicaptenzorg. Zonde. Onderzoekers moeten veel vaker nadenken over implementatie: hoe ga ik ervoor zorgen dat professionals ook werkelijk met mijn innovatie de zorg gaan verbeteren?

Esther Bisschops

Gebrekkige implementatie

Wat is de reden voor de gebrekkige implementatie?
‘Er zijn meerdere factoren. Onderzoekers eisen bijvoorbeeld weinig aandacht op voor hun onderzoeksresultaten, dus er verschijnen geen interviews in de vakbladen, op websites of in andere media. Het werkveld weet soms niet eens dat er een nieuwe werkzame methode bestaat. Als organisaties er wél mee aan de slag gaan, stagneert de implementatie vaak omdat ze lukraak beginnen zonder een uitgewerkt implementatieplan. Soms gaan beslissingen over vele schijven. Er ontstaat onduidelijkheid; wie is waarvoor verantwoordelijk, en wie gaat wat betalen? Dat zie je vooral in grote organisaties. Ook weet de ene laag vaak niet waarmee de andere laag bezig is. Dat werkt demotiverend voor professionals op de werkvloer. Ze denken dan al gauw: laat maar.’

Je doet aan de Vrije Universiteit in Amsterdam een implementatie-onderzoek naar methoden om onvrijwillige zorg en vrijheidsbeperkende maatregelen in de gehandicaptenzorg af te bouwen. Waarom is het belangrijk om deze methoden juist nu te implementeren?
‘Sinds januari 2020 is de wet Zorg en Dwang van kracht, een wet die ouderen en mensen met een verstandelijke beperking het recht geeft op een zo vrij mogelijk leven. De wet heeft behoorlijk wat gevolgen. Zorgmedewerkers moeten nog bewuster dan voorheen luisteren naar de wens van cliënten, en hen keuzes geven: Wat wil je op je brood? Wil je suiker in de thee? Zal ik je daarbij helpen, of doe je het liever zelf? Ook mensen die een gevaar vormen voor zichzelf of voor anderen hebben recht op een zo vrij mogelijk leven. Uit onmacht slaan en bijten ze, ze verwonden zichzelf, of ze steken bij een meningsverschil de kamer in brand. We zien vaak dat cliënten beter functioneren als ze binnen duidelijke en voorspelbare kaders autonomie ervaren en de ruimte krijgen om zich te ontwikkelen. Daarom is het zo belangrijk dat vrijheidsbeperkingen worden afgebouwd. Ik onderzoek de implementatie van drie nieuwe methoden die de wet Zorg en Dwang handen en voeten geven.’

Van de Raad van Bestuur tot de medewerkers op de werkvloer, de hele organisatie moet collectief dezelfde doelen nastreven en daar coherent naar handelen.

Kun je al iets zeggen over belangrijke succesfactoren bij deze implementatie?
‘Van 2015 tot 2018 heeft mijn collega orthopedagoog Baukje Schippers bij ’s Heeren Loo het Multidisciplinair Expertiseteam (MDET) ontwikkeld, een evidence based methode om onvrijwillige zorg en vrijheidsbeperkende maatregelen af te bouwen. Het was een gerandomiseerde studie, dus met een experimentele- en een controlegroep. Voor de studie moest de methode op een aantal woningen geïmplementeerd worden. De medewerkers kregen een training in de werkwijze. Ik heb een retrospectief kwalitatief onderzoek gedaan naar data uit die studie. In notulen, e-mails en notities van telefoongesprekken heb ik gezocht naar gegevens over de sociale mechanismen die van invloed zijn geweest bij de implementatie van MDET. Samenhang en gezamenlijkheid ((coheretie en collectieve actie) blijken belangrijke factoren te zijn . Van de Raad van Bestuur tot de medewerkers op de werkvloer, de hele organisatie moet collectief dezelfde doelen nastreven en daar coherent naar handelen. ‘

Vinden organisaties het moeilijk om samen coherent voor één doel te strijden?
‘Ja. Het kan zomaar gebeuren dat iemand hoog in de organisatie beweringen doet die niet overeenkomen met wat medewerkers tijdens training op de werkvloer hebben geleerd. Begeleiders denken: blijkbaar is het niet zo belangrijk, dus dan hoeven we er ook niet zo hard aan te trekken. Ander voorbeeld is dat er een crisisteam wordt afgestuurd op een woning waar het escaleert. Een crisisteam leidt vaak tot een kortetermijnoplossing. Terwijl begeleiders juist leren om te zoeken naar langetermijnoplossingen. Ook zien we nog dat een cliënt met moeilijk verstaanbaar gedrag één op één begeleiding krijgt. Maar medewerkers hebben juist geleerd dat dit op den duur averechts werkt; cliënten raken binnen de groep geïsoleerd. Allemaal voorbeelden die afbreuk doen aan de coherentie en de collectieve actie. Dus aan het succes van innovatie.’

Zijn er behalve samenhang en gezamenlijkheid meer zaken van belang bij implementatie?
‘De periode waarin zich iets afspeelt, het tijdsgewricht. Baukje Schippers ontwikkelde de methode MDET nadat Brandon in 2011 in het nieuws kwam omdat hij bij ’s Heeren Loo in zijn kamer werd vastgeketend. Het was een schok voor de hele gehandicaptensector, niet in de laatste plaats voor ’s Heeren Loo zelf. Iedereen voelde de noodzaak om het écht anders te doen, in heel Nederland en in alle lagen van alle organisaties . In rap tempo werden overal de onvrijwillige zorg en vrijheidsbeperkingen afgebouwd, en dat alles op basis van orthopedagogische behandelmodellen, niet eens op basis van specialistische methoden voor afbouw van vrijheidsbeperkingen, want die bestonden nog niet.

De drive van toen is er nu veel minder. Veel zorgorganisaties zeggen: “We hebben het toch al afgebouwd?” Ja, dat is waar. Maar de wet Zorg en Dwang vraagt nog méér van ons. Bovendien zijn onvrijwillige zorg en vrijheidsbeperkende maatregelen in de coronatijd tot op zekere hoogte weer toegepast. Cliënten konden van de ene op de andere dag niet meer naar werk of dagbesteding, en mochten hun familie niet meer zien. Ze gingen in verzet, want ze begrepen niet waarom. Veel begeleiders zaten met de handen in het haar. Organisaties grepen terug naar oude middelen.’

Implementatieonderzoek

Jij onderzoekt de implementatie van drie methoden om onvrijwillige zorg en vrijheidsbeperkende maatregelen te verminderen. Hoe ver ben je?
‘Begin 2020 stonden we in de startblokken, samen met een aantal zorgorganisaties die meededen aan het onderzoek. We zouden op 1 maart beginnen. En toen kwam corona; de implementatie ging niet door. Ik hoop dat we in september 2021 alsnog kunnen starten. Wel hebben we al in 2019 een leerwerkgemeenschap opgericht. Daar delen de verschillende organisaties hun ervaringen met methoden voor afbouw van vrijheidsbeperkingen, en bespreken ze belemmerende en bevorderende implementatiefactoren. In de leerwerkgemeenschappen zijn ook ervaringsdeskundige cliënten vertegenwoordigd. Zij zijn heel belangrijk bij het implementatieproces.’

Wat hebben de ervaringsdeskundigen tot nu toe zoal ingebracht?
‘In een van de bijeenkomsten beklaagden zorgmedewerkers zich. Ze zeiden: “Wij willen de methode graag implementeren. Maar we willen er óók zijn voor onze cliënten. Hoe moet het als wij afwezig zijn omdat we training krijgen in de nieuwe methode?” Ze ervoeren een zogenoemde quality of care paradox: met als doel om op de lange termijn betere zorg te bieden, moeten ze hun cliënten nu tijdelijk in de steek laten. Maar de cliënten antwoordden: “Bespreek het met ons! Als wij weten dat jullie voor ons bestwil een training volgen, dan accepteren wij heus dat er vervangers komen.” Het was een openbaring, ieders mond viel open. Begeleiders zeiden: “Vreemd dat we zelf nooit op die gedachte zijn gekomen.” ‘

Welke methoden voor implementatie kunnen zorgorganisaties gebruiken als zij bewezen effectieve onderzoeksresultaten willen implementeren?
‘Er zijn zo’n 60 verschillende implementatiemethoden. Sommige loodsen je stap voor stap door het implementatietraject, andere geven vooral kaders. Er zijn ook theorieën, waarbij je als organisatie je eigen traject kunt vormgeven én kunt toetsen. Wij hebben gekozen voor de Normalization Process Theory (NPT). Uit onze studie blijkt dat die theorie geschikt is voor de gehandicaptenzorg, waar medewerkers graag zélf bepalen hoe ze hun processen inrichten. In de naam van de theorie zit het woord “normaal” omdat de nieuwe werkwijze normaal moet worden op de werkvloer. Er ligt veel nadruk op sociale mechanismen; hoe werken verschillende disciplines samen voor één doel? Ook de termen “coherentie” en “collectieve actie” zijn afkomstig uit deze theorie.’

Je zult altijd kleine veranderingen moeten aanbrengen om een innovatie precies passend te maken voor de praktijk van alledag.

Tips

Je hebt jouw onderzoek in mei gepresenteerd op het European Implementation Event 2021. Wat heb je daar zelf opgestoken?
‘Het meest indrukwekkend vond ik een keynote van David Chambers, een grootheid op het gebied van implementatiewetenschappen. Hij sprak over innovaties zoals ze zijn ontworpen versus zoals ze in de praktijk worden toegepast. Je zult volgens hem altijd kleine veranderingen moeten aanbrengen om een innovatie precies passend te maken voor de praktijk van alledag . Als de kern maar overeind blijft. Dat is een belangrijk inzicht. Ik heb gesmuld van zijn verhaal.’

Welke tips geef je organisaties voor gehandicaptenzorg graag mee voor hun toekomstige implementatietrajecten?
‘Begin niet lukraak, maar denk van tevoren na over een implementatieplan. Formeer een leerwerkgroep of -gemeenschap om ervaringen te delen, liefst met afgevaardigden van verschillende organisaties die een soortgelijk traject doorlopen. Werk als organisatie gezamenlijk aan één doel en spreek met één mond. Vraag medewerkers: “Wat heb je van ons nodig om het traject succesvol uit te voeren?” Maak gebruik van bestaande implementatie-instrumenten, zoals het overzicht van ZonMw . En betrek ervaringsdeskundige cliënten. Vraag hen om advies. Ervaringsdeskundigen zijn goud waard. Ze brengen fantastische, nieuwe inzichten.'

Handige links

Auteur: Riëtte Duynstee

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website