Beter beslissen over aanvullende chemotherapie bij dikkedarmkanker

Wat was de aanleiding voor de PATTERN-studie?

‘Aanvullende chemotherapie zorgt maar voor een beperkte verbetering in het aantal recidieven en in overleving. Het risico dat de kanker terugkeert varieert sterk binnen de stadium II-groep en we weten niet goed wie wel of niet een hoog risico heeft. Patiënten werden altijd geselecteerd op basis van klinische en pathologische factoren, bijvoorbeeld tumorgrootte en het aantal onderzochte lymfeklieren. Wij wilden uitzoeken of je beter kunt selecteren op basis van genetische mutaties in de tumor, met name in het BRAF- en/of KRAS-gen. Door op deze biomarkers te selecteren, kun je mogelijk gerichtere behandelkeuzes maken, die ook doelmatiger zijn.’

Hoe zijn jullie aan de benodigde data gekomen?

‘We hebben bestaande databronnen ingezet om het PATTERN-model te ontwikkelen (zie kader, red.). Plus gegevens van verschillende klinische studies, zoals de MOSAIC-trial, de MATCH-studie en het Spaanse DONOSTIA-cohort. We hebben intensief samengewerkt met de Nederlandse Kankerregistratie en UMC Utrecht. En met de hoofdonderzoekers van de klinische studies die verwerkt zijn in het PATTERN-model. De wetenschappelijke wereld wordt steeds minder terughoudend in het delen van data. Cruciaal voor een studie als de onze.’

Wat zijn de belangrijkste resultaten?

‘Uit onderzoek blijkt dat de ziektevrije overleving slechter is bij patiënten met een mutatie in het BRAF- en/of KRAS-gen. Wij laten zien dat het gebruiken van de BRAF- en KRAS-status inderdaad leidt tot een betere selectie voor aanvullende behandeling. Dit levert potentieel gezondheidswinst op en de zorg wordt doelmatiger. Een andere belangrijke bevinding gaat over de duur van de veelgebruikte CAPOX-chemokuur. Uit de internationale IDEA-trial was al gebleken dat deze aanvullende kuur van zes naar drie maanden kon. Een doorberekening in het PATTERN-model liet zien dat de verminderde toxiciteit kan leiden tot meer levensjaren in goede gezondheid, terwijl de kosten dalen.’

Is een beslismodel op basis van moleculaire subtypen haalbaar?

‘Volledig selecteren op basis van moleculaire subtypen is nog niet haalbaar, zo blijkt uit onze modelstudie. Dat komt vanwege de onzekerheid over het risico op terugkeer van dikkedarmkanker per subtype. Er zijn gewoonweg nog te weinig gegevens, in het bijzonder in deze relatief kleine subgroep met stadium II-dikkedarmkanker. De CONNECTION-II-studie onderzoekt nu het verschil in effect van chemotherapie tussen de verschillende subtypen. Hun resultaten kunnen wij toevoegen aan ons beslismodel. Wij bevelen overigens aan om structureel moleculaire gegevens te verzamelen van dikkedarmkankerpatiënten, zodat de onzekerheid over de beste beslissing afneemt.’

'Een modelstudie als de onze landt pas goed als je nauw samenwerkt met de klinische praktijk en met andere stakeholders.'

Wat is er nodig voor de implementatie?

‘De richtlijn over de duur van aanvullende chemotherapie is al aangepast. Veel winst valt te te behalen door een goede naleving daarvan. Een modelstudie als de onze landt pas goed als je nauw samenwerkt met de klinische praktijk en met andere stakeholders. Als wiskundig modelleur moet je je onderzoek heel goed inbedden in de klinische expertise, om de resultaten relevant en toepasbaar te maken. Vandaar dat we zo sterk hebben ingezet op een brede samenwerking.’

Zijn er vervolgstudies opgezet?

‘We ontwikkelen de uitkomsten door in een ZonMw-project binnen het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG), waarbij de patiëntengroep is verbreed naar stadium III-dikkedarmkanker. Vanwege risico’s op terugkeer blijven patiënten momenteel vijf jaar onder controle in het ziekenhuis. Maar uit studies blijkt dat intensieve controle geen positief effect heeft op overleving. Ook hier is relevant dat het risico op terugkeer van ziekte sterk verschilt tussen patiënten. In deze studie zoeken we naar controleschema’s die beter afgestemd zijn op individuele behoeften en risico’s. Naast het modelleergedeelte is er een klinisch deel, de DISTANCE-trial, geleid door het Radboudumc (zie kader, red.). Daarin onderzoeken we onder meer de mogelijkheden om de controle veel minder belastend te maken.’

Nog tips voor collega-onderzoekers?

‘Je kunt studies als deze alleen samen doen. Een sterk netwerk helpt je de relevante vragen te stellen en de benodigde data te verkrijgen. Mijn pleidooi: deel je gegevens, je methoden, je data. Echte vooruitgang – waar de patiënt wat aan heeft – kan niet zonder open access.’