In Nederland krijgen ruim een half miljoen mensen antistollingsmiddelen, bijvoorbeeld na een trombose, bij een longembolie of hartritmestoornissen. De belangrijkste bijwerking van deze middelen is een mogelijk ernstige bloeding, bijvoorbeeld in de hersenen. Hoe kun je het beste omgaan met deze gevaarlijke bijwerking? Michiel Coppens, internist vasculaire geneeskunde (Amsterdam UMC) leidde een studie hiernaar.

 

 

 

 

 

 

 


Foto gemaakt bij promotie Roisin Bavalia
met van links naar rechts:
Michiel Coppens

Barbara Hutten
Roisin Bavalia
Saskia Middeldorp

 

Wat was de aanleiding voor dit project?

‘Het probleem van antistollingsmiddelen is eigenlijk simpel: de werking is de bijwerking. Daar is helaas geen ontkomen aan. Dus moet je iets doen om de risico’s van een ernstige bloeding te verlagen. In Nederland gaat het jaarlijks om ongeveer 15.000 ernstige bloedingen waarvoor mensen in het ziekenhuis belanden. Hersenbloedingen zijn het gevaarlijkst. Als je die al overleeft, is er vaak blijvende schade. Grote maag-lever-darmbloedingen komen ook vrij veel voor. Die zijn soms moeilijk te stelpen. Een vergeten categorie zijn de grote spierbloedingen, bijvoorbeeld in de diepliggende psoasspier of de hamstring. De mogelijke ernst daarvan wordt vaak zelfs door artsen onderschat. Bij direct levensbedreigende bloedingen kun je met een tegenmiddel de prognose verbeteren.’

Wat hebben jullie onderzocht?

‘Voorheen werkten we voor antistolling met vitamine K-antagonisten, waarbij mensen regelmatig bij de trombosedienst gecontroleerd moesten worden. Sinds 2012 zijn er de DOAC’s: directe orale anticoagulentia. De stollingsfactoren in protrombinecomplex-concentraat (PCC) werken bij vitamine K-antagonisten specifiek als tegenmiddel. De hypothese was dat PCC ook effectief kon zijn bij DOAC’s. Wij wilden allereerst weten of een PCC-infuus inderdaad nuttig is bij een ernstige bloeding. Voor een optimaal klinisch gebruik was namelijk nog weinig wetenschappelijke onderbouwing. We hebben eerst de werking en de effectieve dosis onderzocht bij gezonde vrijwilligers.’

Wat kwam er uit de studie?

‘De belangrijkste uitkomst is dat het inderdaad werkt, maar dat een lagere dosis minder effect heeft. Het duurt dan langer voordat de bloedstolling echt normaal is, terwijl de hoge dosis al binnen een kwartier werkt. In een acute, direct levensbedreigende situatie is het advies dan ook een hoge dosis PCC.’

'Op zich was er niet veel extra werk – een paar extra buizen bloed afnemen – maar het moest wel allemaal gebeuren in de hectiek van een acute opname.'

Hoe werkt het bij mensen met een bloeding?

‘Dit hebben we uitgezocht in een heel mooi vervolgproject: de DOAC Bleeding Registry. In deze multicenterstudie hebben we 120 patiënten met een ernstige bloeding na DOAC-gebruik gevolgd. Hun uitkomsten zijn vergeleken met een historisch cohort van 100 patiënten met vitamine K-antagonisten en een ernstige bloeding. Het resultaat: bij 70% van de mensen die na DOAC-gebruik PCC kregen, stopte de bloeding. Het werkt daarmee net zo goed als bij vitamine K-antagonisten.’

Hoe verliep de inclusie?

‘Dat was wel een uitdaging. Op zich was er niet veel extra werk – een paar extra buizen bloed afnemen – maar het moest wel allemaal gebeuren in de hectiek van een acute opname. En vaak op ontijdige tijdstippen. Maar het is gelukt, niet in de laatste plaats door de enorme inzet van Roisin Bavalia, onze promovenda (zie foto, red.). Ook mochten we van de medisch-ethische commissie gebruikmaken van uitgestelde toestemming – ‘deferred consent' – een speciale regeling voor onderzoek in noodsituaties. Wereldwijd is dat een unieke, pragmatische oplossing waardoor je dingen kunt doen die elders in de wereld niet zomaar mogen.’

Wat zijn nu de behandelrichtlijnen?

‘Sinds 2019 ligt er een voorlopige registratie van andexanet alfa, het eerste specifieke tegenmiddel voor DOAC’s. Het werkt inderdaad specifieker dan PCC. In 2021 is de richtlijn ‘Antitrombotisch beleid’ geüpdatet, mede op basis van onze studies. In die richtlijn staat nu geen voorkeur; PCC geldt als gelijkwaardig alternatief naast andexanet alfa. Het grote voordeel is dat PCC veel goedkoper is.’

Wat is verder de relevantie van jullie uitkomsten?

‘De resultaten zijn uiterst relevant voor allerlei disciplines. Ik heb al heel wat praatjes gehouden – bij apothekers, longartsen, collega-internisten et cetera – over het effectief tegengaan van de werking van antistolling. In landen als Duitsland en België zit zo’n 80% van de patiënten al aan de DOAC’s. Bij ons gaat de transitie van vitamine K-antagonisten naar DOAC’s wat langzamer en zitten we op ongeveer 50%. Maar elk jaar schuift het verder op, omdat nieuwe patiënten bijna allemaal DOAC’s krijgen. De disseminatie van studieresultaten als de onze wordt dus alleen maar relevanter.’

Met dank aan prof. dr. Saskia Middeldorp, internist vasculaire geneeskunde en hoogleraar Inwendige Geneeskunde, in het bijzonder Trombose en Hemostase in het Amsterdam UMC. Middeldorp is tevens afdelingshoofd Interne Geneeskunde van het Radboudumc.

Tekst: Marc van Bijsterveldt (december 2021)

Meer informatie

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website