Antibioticaresistente gonorroe is wereldwijd een toenemend probleem. Voor het huidige standaardmiddel ceftriaxon zijn inmiddels de eerste signalen van resistentie aangetoond. Is er een alternatief te vinden, mocht de resistentie echt doorzetten en gonorroe daardoor onbehandelbaar worden? Maarten Schim van der Loeff en zijn team vonden een oplossing – voor het geval dát.

Maarten Schim van der Loeff
Maarten Schim van der Loeff

Wat was de aanleiding voor deze studie?

‘Soa-poli’s registreerden in 2020 zo’n 6.700 gevallen van gonorroe. De behandeling van deze ziekte is altijd al een verhaal geweest van resistentie. Lang geleden werd penicilline ingezet, tot dat niet meer werkte. Inmiddels zijn we een paar antibiotica verder en zijn er signalen dat de snel muterende gonorroe-bacterie resistent dreigt te worden voor ceftriaxon, het huidige middel. Als meer dan 5% van de circulerende bacteriestammen resistent wordt, kun je een antibioticum volgens de WHO niet meer als eerstelijnsmiddel in de soa-poli inzetten. Zover is het nog niet, maar we wilden nu al zoeken naar een alternatief.’

Hoe hebben jullie de studie aangepakt?

‘We hebben het standaardmiddel – dat een perfecte staat van dienst heeft – vergeleken met drie andere antibiotica. Dit hebben we dubbelblind gedaan onder 310 gonorroepatiënten van de soa-polikliniek van GGD Amsterdam. Gentamicine is een oud middel dat in Afrika goede resultaten heeft laten zien. Maar het ontbrak nog aan trial-data om de effectiviteit te onderbouwen. Ertapenem kwam in labonderzoek als veelbelovend naar voren. En fosfomycine, dat ingezet wordt bij urineweginfecties, zag er in kleine studies ook goed uit. Onze trial moest laten zien of de verwachtingen in de klinische praktijk hard te maken zijn.’

Wat waren de uitkomsten?

‘Fosfomycine bleek al snel niet effectief. Gentamicine genas de meerderheid van de patiënten van hun gonorroe, maar niet zo goed als ceftriaxon. Ertapenem bleek wel een volwaardig alternatief, voor het geval dat de resistentie voor ceftriaxon inderdaad doorzet. De geschiedenis leert dat dit een kwestie van tijd is. En dat impliceert dus ook dat het probleem nu niet definitief is opgelost. We zullen waarschijnlijk voortdurend moeten blijven zoeken naar alternatieven, omdat de bacterie – al muterend – steeds weer ontsnapt aan geneesmiddelen. Ertapenem blijft voorlopig nog op de plank liggen. Maar intussen moeten we al wel de toelating en vergoeding regelen, want het middel is voor de Europese markt nog niet geregistreerd voor intramusculaire toediening. We hebben een eerste gesprek met de fabrikant gevoerd, die de toelatingsprocedure zou moeten inzetten.’

Hoe verliep de inclusie?

‘Dat de fosfomycine-arm in de trial al snel afviel, was eerst een teleurstelling, Maar voor de inclusie – die trager liep dan verwacht – bleek het een blessing in disguise. Met één arm minder hadden we immers minder deelnemers nodig. Gonorroe komt in Nederland tegenwoordig vooral voor onder mannen die seks hebben met mannen. We doen al jaren veel onderzoek in deze populatie. Zij hebben veel vertrouwen in de GGD, maar nu moesten ze in de trial wel willen afzien van de zekerheid een effectieve behandeling met ceftriaxon te krijgen. En in plaats van na een prik meteen weer naar huis te kunnen, moesten deelnemers eerst een uur wachten op de randomisatie, een vragenlijst invullen en na een week terugkomen voor een controlebezoek. We hebben nog overwogen om bij een andere soa-poli te werven. Maar dan waren we meteen een multicenterstudie geworden, wat weer andere complicaties met zich had meegebracht.’

Financiers van onderzoek – dus ook ZonMw – willen dat studies de zorg verbeteren. En in dit geval is ‘beter’ dus juist nog even niets nieuws doen.’

Wat doen de resultaten met de richtlijn?

‘De bestaande multidisciplinaire soa-richtlijn is aan herziening toe. Daarbij komen onze resultaten zeker op de agenda. Waarschijnlijk moet het devies dus zijn om nu niets te veranderen en het andere middel nog niet te implementeren. Ik merk dat we dat heel lastig uitgelegd krijgen. Financiers van onderzoek – dus ook ZonMw – willen dat studies de zorg verbeteren. En in dit geval is ‘beter’ dus juist nog even niets nieuws doen.’

Komen er nog meer resulltaten?

‘Klinisch farmacoloog Ron Mathôt werkt nog aan een analyse van de medicatiespiegels in het bloed, ook van het ‘afgevallen’ middel fosfomycine. Deze farmacokinetische analyse laat mogelijk nog zien dat fosfomycine misschien wel degelijk kan werken, maar dan in een andere dosis of met een meer verspreide toediening. Nader onderzoek is dan aan de orde, al was het maar omdat je het middel ook als tablet of drankje kunt innemen. Dat zou dit antibioticum een ideale kandidaat maken voor de gonorroebehandeling in de huisartspraktijk.’

Wat kun je zeggen over samenwerking?

‘Deze trial is een initiatief van GGD Amsterdam, maar de drie hoofdonderzoekers [zie kader, red.] werken ook voor Amsterdam UMC. Mijn suggestie: dit soort onderzoek slaagt alleen als clinici, microbiologen en epidemiologen het samen doen.’

De NABOGO-trial is uitgevoerd door een onderzoeksteam onder leiding van prof. dr. Maarten Schim van der Loeff, arts en epidemioloog bij GGD Amsterdam en bijzonder hoogleraar Epidemiologie van seksueel overdraagbare infecties aan de Universiteit van Amsterdam (UvA), en dermatoloog-veneroloog Henry de Vries (hoogleraar aan Amsterdam UMC). Ze deden de studie samen met medisch microbioloog Alje van Dam (ook Amsterdam UMC). Zij werden statistisch ondersteund door epidemioloog Mirjam Knol van het RIVM en Anders Boyd en Vita Jongen van GGD Amsterdam.

Tekst: Marc van Bijsterveldt (november 2021)

Meer informatie

 

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website