Specifieke populatiegroepen, zoals kinderen met een hoog risico op rotavirus-buikgriep, worden vaak uitgesloten van deelname aan onderzoek. Maar onderzoek bij gezonde kinderen is niet vanzelfsprekend representatief voor de gehele kinderpopulatie. Werkt een rotavirus-vaccin bijvoorbeeld ook bij risicokinderen? En welke vaccinatiestrategie is het beste: doelgroepgericht of algemeen? Patricia Bruijning, kinderarts en epidemioloog bij het UMC Utrecht, ontdekte dat het vaccin onvoldoende werkt bij de risicogroep.

Portret Patricia Bruijning kinderarts en epidemioloog bij het UMC Utrecht
Patricia Bruijning, kinderarts en epidemioloog bij het UMC Utrecht

Wat was de aanleiding voor deze studie?

Patricia Bruijning: ‘Kinderen uit de risicogroep (zie kader, red.) belanden relatief vaak met rotavirus-buikgriep in het ziekenhuis. De ziekte verloopt nogal eens ernstig, met stevige complicaties. Een rotavirus-vaccin werkt goed en veilig bij gezonde kinderen, mits je het voor de twaalfde levensweek aanbiedt. Geldt dat ook voor risicokinderen? En wat is de beste vaccinatiestrategie: alle kinderen inenten of alleen de risicogroep? Kan dat laatste in het ziekenhuis, waar de risicokinderen na hun geboorte vaak nog een tijdje blijven? Naast het effect van het vaccin wilden we daarom ook uitzoeken hoe de implementatie in de tweede lijn verloopt.’

Wat waren de uitkomsten?

‘Tot onze verrassing bleek de vaccineffectiviteit bij risicokinderen maar 30%. Terwijl deze bij gezonde kinderen meer dan 80% effectief tegen een ernstige infectie beschermt. Vaccinatie van alleen risicokinderen is voor het rotavirus dus niet de juiste strategie. De Gezondheidsraad heeft daarom inmiddels besloten de vaccinatie voor deze risicogroep niet landelijk in te voeren. De meest logische stap is mogelijk toch een algemene vaccinatie, zeker nu de prijs per prik een stuk omlaag is gegaan. We weten uit andere landen dat je dan groepsimmuniteit bereikt en zo indirect kwetsbare kinderen beschermt. Per jaar gaat het in totaal toch over zo’n 2.500 tot 3.000 ziekenhuisopnames. Algemene vaccinatie kan een groot deel daarvan voorkomen.’

En de implementatie?

‘Ook dat viel tegen. De gemiddelde vaccinatiegraad was ongeveer 60%, maar het varieerde per deelnemend centrum van ongeveer 20% tot zo’n 85%. Omdat vaccineren in de tweede lijn voor andere infecties mogelijk wel zinvol is, blijft de vraag naar implementatiestrategieën interessant. Kindervaccinaties gaan in Nederland via het consultatiebureau, het is niet primair een taak van kinderartsen. Van grote invloed was of de betreffende arts of arts-assistent ouders wel of niet succesvol wist uit te nodigen. Wil je de tweede lijn inschakelen, dan is er veel aandacht nodig voor een gerichte implementatie. De hoogste scores waren er bij ouders die er één-op-één met een speciaal getrainde verpleegkundige over spraken. Daar moet je dus naar streven.’

Omdat vaccineren in de tweede lijn voor andere infecties mogelijk wel zinvol is, blijft de vraag naar implementatiestrategieën interessant.

Wat verklaart het geringe effect van het vaccin?

‘Het is waarschijnlijk een combinatie van factoren. Bij te vroeg geboren kinderen is de afweerreactie over het algemeen minder goed. Zij reageren dus waarschijnlijk ook minder op dit vaccin. Daarnaast zijn veel van deze kinderen – ook als ze niet prematuur zijn – serieus ziek in hun eerste levensweken. Ze blijven na de geboorte gemiddeld 28 dagen in het ziekenhuis, met noodzakelijke ondersteuning van allerlei vitale functies. Ook dat heeft effect op het immuunsysteem.’

Hoe verliep de inclusie?

‘We hadden het aantal kinderen per ziekenhuis te hoog ingeschat. We dachten het met acht ziekenhuizen af te kunnen, het werden in totaal vijftien locaties. Ook waren de inclusiecriteria te streng. We wilden bijvoorbeeld dat kinderen nog in het ziekenhuis waren. Maar vaak waren ze nét ontslagen, of inmiddels vanuit een academisch centrum overgeplaatst naar een perifeer ziekenhuis. Zo raakten we ook kinderen kwijt.’

Welke lessen hebben jullie geleerd?

‘Een prospectieve multicenterstudie kost altijd meer tijd dan je vooraf bedenkt. De medisch-ethische toetsing, juridische aspecten, de contracten; er komt veel bij kijken. De subsidievoorwaarden maken qua doorlooptijd geen onderscheid tussen pakweg een databaseonderzoek en een prospectieve multicenterstudie. Dat is eigenlijk niet reëel.’

Hoe belangrijk zijn studies als deze voor het vaccinatiebeleid?

‘De RIVAR-studie heeft laten zien dat je onderzoek onder gezonde kinderen niet zomaar kunt extrapoleren naar een kwetsbare groep. Het is dus echt belangrijk dat je dit soort specifieke studies opzet. Is iets effectief? En is het veilig? In onze studie zagen we best een aantal bijwerkingen waarvan de artsen vermoedden dat die door het vaccin kwamen. Je moet er altijd rekening mee houden dat de baten van een interventie niet altijd opwegen tegen de risico's.’

De RIVAR-studie combineerde een implementatiestudie met een cohortstudie naar het vaccineffect. In de implementatiestudie is de rotavirus-vaccinatie voor risicokinderen ingevoerd in vijftien kinderziekenhuisafdelingen in Nederland. Deze kinderen waren prematuur geboren, hadden een laag geboortegewicht en/of aangeboren afwijkingen, factoren die risico’s geven op ernstige rotavirus-buikgriep. In de cohortstudie zijn de kinderen achttien maanden gevolgd. Farmaceutisch bedrijf GSK droeg in kind bij door de vaccins gratis te leveren. De zorgverzekeraars financierden mee vanuit het Innovatiefonds Zorgverzekeraars, vanwege hun belangstelling in preventieve strategieën voor kwetsbare groepen.

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website