Artikel 15 april 2016

Landelijke evaluatie wijst uit

Het geboortecentrum bevalt prima

Baby

Landelijke evaluatie wijst uit

Het geboortecentrum bevalt prima

Op steeds meer plaatsen kunnen zwangere vrouwen in een geboortecentrum bevallen. In september 2013 waren er 23 van die centra in het hele land. De zorg in deze geboortecentra is nu geëvalueerd. Conclusie van dit Geboortecentrum Onderzoek: voor vrouwen met een laag risico op complicaties die ervoor kiezen niet thuis te bevallen is het geboortecentrum een prima plaats om te bevallen.

Karin van der Pal - de Bruin
Eric Steegers

‘Met dit onderzoek hebben we laten zien dat in Nederland een verantwoorde nieuwe plaats van bevallen is geïntroduceerd. Dat vind ik geweldig nieuws.’ Projectleider en hoogleraar gynaecologie Eric Steegers van Erasmus MC, zelf betrokken bij het geboortecentrum dat op het dak van het Sophia Kinderziekenhuis staat, is blij met de uitkomsten van de evaluatie. Die laten zien dat de kwaliteit van de zorg bij geplande bevallingen in geboortecentra niet wezenlijk verschilt van de poliklinische zorg. De gezondheidsuitkomsten zijn vrijwel hetzelfde en de vrouwen waarderen de zorg even positief. Ook de kosten komen overeen. Steegers vindt de minimale verschillen in kwaliteit, waardering van zorg en kosten geruststellend.

Unieke keuzemogelijkheid

In de evaluatie scoren de zorg tijdens en de waardering voor geplande thuisbevallingen het beste, terwijl de kosten er het laagst zijn. Die uitkomst verbaast Steegers niet. Uitgangspunt bij de evaluatie was de keuze voor een bevallocatie van de vrouw zelf.

De zwangeren die ervoor kiezen thuis te bevallen vormen als het ware een natuurlijke selectie, verklaart hij. ‘Vrouwen die thuis willen bevallen moeten dat blijven doen. Die keuzemogelijkheid maakt de geboortezorg in Nederland juist zo uniek.’
De tendens is dat de meeste vrouwen niet meer kiezen voor een thuisbevalling. Volgens gegevens van Perined gold dit in 2014 voor 76% van de zwangere vrouwen. Deze aanstaande moeders met een laag risico op complicaties konden voorheen enkel kiezen voor een poliklinische bevalling. De behoefte aan een alternatief hiervoor was één reden voor de opkomst van de geboortecentra. Die ontstonden vooral in de regio’s waar al veel vrouwen niet thuis bevielen. Ook andere redenen speelden een rol bij de opkomst, zoals een grote afstand tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis, te weinig poliklinische verloskamers, een tekort aan verloskundigen en economische motieven. Het percentage vrouwen dat ervoor kiest niet thuis te bevallen is overigens door de komst van de geboortecentra niet veranderd.

Huiselijke sfeer

Het geboortecentrum is een eerstelijnsvoorziening. Vrouwen bevallen er net als thuis en in de poliklinische verloskamers onder begeleiding van hun eigen verloskundige, met assistentie van een kraamverzorgende. Ze zijn er als de bevalling zich aankondigt eerder welkom dan in de polikliniek.

De kamers zijn huiselijk ingericht en de centra bieden bijvoorbeeld faciliteiten zoals een bad aan, waardoor het verblijf informeel en comfortabel is. In de meeste gevallen is de klinische verloskamer vlakbij, mocht een verwijzing nodig zijn. Alleen voor de drie vrijstaande centra geldt dat laatste niet.
De nabijheid van het ziekenhuis betekent overigens niet dat verwijzingen vanuit de geboortecentra soepeler verlopen, blijkt uit de evaluatie. ‘Dat valt cliënten soms tegen. Ze blijken niet altijd goed op de hoogte van wat een geboortecentrum is,’ zegt Marit Hitzert.
Elk geboortecentrum is anders, wijst de evaluatie uit. Om de zorg toch te kunnen vergelijken zijn de 23 centra behalve naar ligging ook ingedeeld naar integratieprofiel. De zorg in de centra waar de zorgintegratie – vooraf vastgelegde samenwerking en gezamenlijke verantwoordelijkheid van de verschillende disciplines – het verst was doorgevoerd, scoorde niet anders dan in de monodisciplinaire centra of die met een gemengd profiel. TNO-onderzoeker Karin van der Pal, projectleider van de evaluatie: ‘Wij hebben enkel naar de zorg rond de bevalling gekeken en niet naar de samenwerking tussen verloskundigen en gynaecologen in het voortraject tijdens de zwangerschap. Bij ons deel bleek de mate van integratie geen verschil te maken voor de kwaliteit van de zorg. Het is overigens niet zo dat de verschillende disciplines in de andere centra niet samenwerken. Maar ze hebben die samenwerking wel anders georganiseerd.’

Toekomst

Richtlijnen voor het opzetten van een geboortecentrum kun je op basis van deze evaluatie niet geven, concludeert Van der Pal. ‘Er is geen specifieke manier om het goed te doen. Als je een geboortecentrum wilt starten, kun je het beste aansluiten bij de wensen en behoeften in die specifieke regio.

De regio’s bepalen zelf het beleid.’ In sommige regio’s kunnen vrouwen nu enkel nog in een geboortecentrum bevallen, vertelt ze, in andere regio’s zijn nog geen geboortecentra.
De onderzoekers schatten in dat het nog vrij hoge aantal verwijzingen vanuit geboortecentra in de toekomst zal dalen. Sommige centra beschikken namelijk inmiddels, anders dan in 2013, over lachgas als vorm van pijnstilling. ‘Pijnbestrijding was vaak de reden van verwijzing, blijkt uit onze evaluatie,’ zegt Van de Pal. Verder adviseren ze geboortecentra om zich beter te profileren, omdat vrouwen nog te vaak niet weten wat ze precies van de zorg daar kunnen verwachten. En hoe beter ze geïnformeerd zijn, des te weloverwogener ze kunnen kiezen. Die unieke keuzevrijheid die Nederland typeert komt dan des te beter uit de verf.

Unieke samenwerking

Het Geboortecentrum Onderzoek is een gezamenlijk onderzoeksproject van Erasmus Mc, Jan van Es Instituut, LUMC, NIVEL, UMC Utrecht, Tilburg University en TNO. Het liep van 2012 tot 2016. Dankzij deze unieke samenwerking is een maximaal aantal aspecten van de verloskundige zorg vanuit uiteenlopende perspectieven onderzocht. De evaluatie vond plaats op verzoek van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. ZonMw financierde het.

Interviews

 

Interview met Inge Boesveld

 

'De kwaliteitsindicatoren zijn nu benoemd.'

Inge Boesveld

Inge Boesveld is van oorsprong verloskundige en nu onderzoeker bij het Jan van Es Instituut, Kenniscentrum voor de geïntegreerde eerstelijnszorg. Zij formuleerde kwaliteitsindicatoren om de kwaliteit in de geboortecentra te vergelijken en onderzocht de mate van integratie bij de geboortecentra.

‘Op basis van literatuuronderzoek en met gebruik van de Delphi-methode hebben we dertig kwaliteitsindicatoren geformuleerd. Twee indicatoren bleken niet meetbaar, over de overige 28 zijn gegevens verzameld. Elk geboortecentrum bleek anders dan de andere. En geen enkel geboortecentrum scoorde positief op álle kwaliteitsindicatoren. Maar die zijn ook niet altijd van toepassing. Afspraken met de ambulancedienst gelden bijvoorbeeld niet voor geboortecentra die naast of in een ziekenhuis liggen. Bepaalde kwaliteitsindicatoren waren nog te breed geformuleerd, bijvoorbeeld of er pijnbestrijding mogelijk is. De kwaliteitscriteria moeten dus verder aangescherpt worden. Ze zijn nu benoemd. Het is een taak van het veld om ze te concretiseren.’

Diversiteit

‘Vanwege de grote diversiteit wilden we de geboortecentra graag in groepen kunnen indelen. Daarvoor hebben we naast de locatie de mate van integratie gebruikt. We hebben alle centra kunnen indelen in drie groepen. Tien geboortecentra waren monodisciplinair georganiseerd. Zes andere centra zijn multidisciplinair georganiseerd, ook op bestuurlijk niveau. Daar is de integratie het grootst. De tussengroep van zeven centra vertoont meer onderlinge verschillen. In onze evaluatie bleek er geen aantoonbaar verband tussen integratieprofiel en gezondheidsuitkomsten.’

 

Interview met Marieke Klapwijk-Hermus

 

 'Eerst een heldere definitie formuleren.'

Marieke Klapwijk-Hermus

Marieke Klapwijk-Hermus, van origine verloskundige, werkte bij LUMC/TNO aan de evaluatie van de geboortecentra. Ze formuleerde de definitie van een geboortecentrum en deelde de centra in naar locatie.

‘Zonder een heldere definitie konden we de geboortecentra niet evalueren. Vooral belangrijk waren de ligging van het geboortecentrum ten opzichte van de klinische verloskamers, de huiselijkheid, en de commitment voor een zo fysiologisch mogelijk verloop van een baring. Die bleek onder meer uit de aanwezigheid van faciliteiten om een normaal verloop van de bevalling te stimuleren, zoals een bad - dat werkt als pijnstilling - of een baarkruk. Ook moest er een verloskundige betrokken zijn bij de organisatie en het bestuur van de geboortecentra. Op basis van die definitie hebben we 23 (beval)locaties als geboortecentrum gekwalificeerd.’

Minimale verschillen

‘We hebben ook een indeling gemaakt naar locatie: drie centra zijn vrijstaand. Zij liggen niet dicht bij een ziekenhuis met klinische verloskamers. Veertien liggen er op het terrein van een ziekenhuis met klinische verloskamers of zijn er als apart deel in ondergebracht en tien liggen er op dezelfde afdeling als de klinische verloskamers. We wilden kunnen nagaan of de gezondheidsuitkomsten per locatie verschilden. Dat hebben we gemeten met twee samengestelde maten: de optimality-index en de adverse outcome index. Bij de analyse hebben we gekeken naar de intention to treat: de geplande bevallocatie.’
‘De zwangerschapsuitkomsten van poliklinisch bevallen en bevallen in een geboortecentrum verschilden niet echt. De geplande thuisbevalling komt er in alle opzichten het beste uit. We hebben wel kunnen corrigeren voor factoren als sociaaleconomische status, leeftijd van de moeder, etniciteit en urbanisatiegraad van de locatie waar de zwangere vrouw woont, maar niet voor leefstijl. Je krijgt er nooit helemaal de vinger achter waarom iemand kiest voor een bepaalde bevallocatie. Dat kan om allerlei redenen zijn, zoals invloed uit de naaste omgeving. Daar kun je nooit helemaal voor corrigeren.‘

De onderzoeksdefinitie

Een geboortecentrum is een ‘midwifery-managed’ bevallocatie anders dan thuis, waar laagrisicozwangeren kunnen bevallen onder verantwoordelijkheid van een eerstelijns verloskundig professional. Het geboortecentrum heeft een huiselijke sfeer en inrichting, met daarbij faciliteiten die het fysiologisch verloop van de baring kunnen ondersteunen. Wanneer er reden is voor overdracht neemt de tweede lijn (gynaecoloog of kinderarts) de verantwoordelijkheid van de zorg over van de eerste lijn (verloskundige of huisarts).

 


Interview met Marit Hitzert

 

'Waardering voor extra faciliteiten.'

Marit Hitzert

Marit Hitzert onderzocht bij Erasmus MC de kosten per bevallocatie en de waardering van de zorg in de geboortecentra door de vrouwen zelf en hun partners. Met vragenlijsten en observaties in zeven geboortecentra ging ze het effect van co-locatie op de samenwerking tussen de verschillende disciplines na.

‘Bij de kostenvergelijking vanuit het gezondheidsperspectief, inclusief kosten als een huisbezoek van de verloskundige, een eventuele verwijzing en pijnstilling, zagen we geen verschillen tussen poliklinische zorg en zorg in geboortecentra. Dit ongeacht de locatievorm of het integratieprofiel. Gepland thuis bevallen is goedkoper en het meest kosteneffectief. De ervaringen van vrouwen met poliklinisch bevallen en bevallen in geboortecentra waren praktisch even goed. De vrouwen in de geboortecentra hadden veel waardering voor de extra faciliteiten in deze geboortecentra. Denk aan de huiselijke omgeving, de hotelservice, het bad en een bed voor de partner. Vrouwen die zijn verwezen tijdens de bevalling waren minder positief over hun ervaringen. Maar terwijl wij, als onderzoekers, verwachtten dat ze vooral de verplaatsing van het geboortecentrum naar de klinische verloskamer en de wisseling van zorgverlener vervelend zouden vinden, vonden bijna alle vrouwen zelf dit geen probleem.’
 

Gedeelde werkruimte

‘De afstand tussen het geboortecentrum en de klinische verloskamers leek van invloed te zijn op het contact tussen de eerste- en tweedelijnszorgverleners. Hoe dichter bij elkaar, hoe positiever de waardering van de samenwerking en de onderlinge communicatie. Ook deelden men dan meer gemeenschappelijke doelen en kennis, en was er meer wederzijds respect. Er waren geboortecentra waar men samenwerking wilde stimuleren met bijvoorbeeld een gedeelde werkkamer. Die nabijheid leidde níet direct tot meer samenwerking. Gevraagd naar de vijf meest behulpzame collega’s noemden de medewerkers van geboortecentra opvallend vaak iemand buiten de eigen beroepsgroep.’