Nieuwe strategie voor de huisarts om longembolie te herkennen

Rosanne van Maanen is promovenda in het Julius Centrum/UMC Utrecht en waarnemend huisarts bij verschillende praktijken in de Bollenstreek/regio Leiden. Zelf was ze een periode werkzaam op de Spoedeisende Hulp. Daar zag ze vaak mensen met een onterechte verdenking op een longembolie, die een CT-scan kregen. ‘De contrastvloeistof is belastend voor de nieren. Ook röntgenstraling is op lange termijn niet goed.’ Ze noemt de verdenking op een longembolie bij de huisarts dan ook ‘een veelvoorkomend diagnostisch dilemma’.

Je wilt dit natuurlijk niet missen, maar mensen ook niet onnodig naar het ziekenhuis sturen voor onderzoek.

Wanneer een patiënt met kortademigheidsklachten en pijn op de borst bij de huisarts komt, kan er gedacht worden aan een longembolie als oorzaak. Huisartsen gebruiken nu de zogenaamde Wells-regel om te beoordelen of ze een patiënt moeten doorsturen. Van Maanen licht toe: ‘Dit is een vrij uitgebreide vragenlijst, met 7 items om te scoren. Ook doen we een bloedtest, de zogenaamde D-dimeer. Toch blijkt van alle mensen die zijn doorverwezen, maar 20 tot 25% echt een longembolie te hebben. De bloedtest geeft veel vals positieven.’

Reden om een nieuwe beslisregel te onderzoeken: de zogenaamde YEARS-strategie. Deze is een stuk compacter en kent maar 3 vragen:

• Heeft de patiënt tekenen van een trombosebeen?
• Hoest de patiënt bloed op?
• Vindt de huisarts longembolie de meest waarschijnlijke diagnose?

Bij een positief antwoord op 1 van deze vragen ligt de afkapwaarde van de bloedtest lager dan bij een negatief antwoord op alle vragen. Dit zou moeten leiden tot minder vals positieve uitkomsten.

In het ziekenhuis is deze strategie al onderzocht. Daaruit bleek dat bij 48% van de patiënten met behulp van de YEARS-strategie een longembolie kon worden uitgesloten zonder CT-scan. Bij gebruik van de oude beslisregel zou dat gelden voor maar 34%. Dat betekende dus dat er 14% minder CT-scans en verwijzingen nodig waren. Bij 0,61% van de patiënten bleek achteraf toch een longembolie gemist te zijn. Hieruit volgde de conclusie dat de YEARS-strategie veilig en efficiënter is.

Van Maanen verwacht vergelijkbare conclusies voor de huisartsenpraktijk, maar haar onderzoek is nog in volle gang. Er doen ruim 75 huisartsen mee aan het onderzoek. Zij gebruiken bij de patiënten die mee willen doen de nieuwe strategie. Het aantal inclusies viel na 3 jaar flink tegen. Het waren er slechts 100, terwijl 750 het doel is. Van Maanen licht toe: ‘Een huisarts moet aan het onderzoek denken en tijd hebben om het uit te leggen. En dan moet de patiënt ook nog mee willen doen. De drukte met COVID-19 zal daarbij ook niet hebben geholpen.’

Reden om nog een andere route te starten, via het laboratorium. Wanneer huisartsen digitaal een bloedtest aanvragen in verband met verdenking op een longembolie, krijgen ze de vraag of de onderzoekers de patiënten mogen benaderen. Zo ja, dan krijgen ze de vragen van de YEARS-beslisregel op hun scherm. Wanneer de patiënt toestemming geeft, tot nu toe iets minder dan de helft van de benaderde patiënten, zijn de gegevens bruikbaar. ‘Sinds september zijn uit deze manier van werken 350 inclusies gekomen, dus dat gaat de goede kant op’, vertelt Van Maanen. ‘Hopelijk hebben we aan het eind van dit jaar het gewenste aantal gehaald.’

Van Maanen verwacht eind augustus een tussentijdse analyse te maken om begin 2023 de uiteindelijke resultaten te kunnen delen. Wat tot nu toe al wel duidelijk is, is dat er geen diagnoses van longembolie gemist zijn. Van Maanen: ‘Ik verwacht dat de YEARS-strategie efficiënter én minstens net zo veilig is als de oude beslisregel. Dan zal dit wellicht de standaard manier van werken voor huisartsen worden als ze een patiënt zien met de verdenking op een longembolie.’

Een belangrijke les uit het doen van onderzoek noemt ze aandacht voor de werkbelasting van huisartsen. ‘Bij de manier waarop we nu de meeste gegevens verzamelen, is het onderdeel van een routinehandeling. De huisarts krijgt de vraag vanzelf als hij of zij een bloedtest aanvraagt. Wij nemen de benadering van de patiënt voor onze rekening. Dat maakt het een stuk laagdrempeliger om mee te doen.’

Zelf noemt ze de combinatie van werken in de praktijk en onderzoek doen heel leerzaam. ‘Ik werk als huisarts veel met richtlijnen en snap nu beter hoe die worden gevalideerd en onderzocht. Zelf sta ik nu veel meer open voor onderzoeksvragen, omdat ik zie hoe belangrijk het is dat huisartsen gegevens aanleveren. Want onderzoek brengt het vak echt verder.’

Tekst: Marieke van Kessel
Eindredactie: ZonMw