Het programma TopZorg subsidieert projecten waarin zeer specialistische zorg gecombineerd wordt met wetenschappelijk onderzoek in drie niet-academische ziekenhuizen. Samenwerking met de academie speelt hierbij een belangrijke rol.

Inhoud

    Bij de uitvoering van het programma TopZorg besteedt ZonMw regelmatig aandacht aan de samenwerking van de drie participerende ziekenhuizen met umc's en andere kennisinstellingen. Zo ook in deze publicatie, waarin de ziekenhuizen laten zien hoe ze hier invulling aan geven.

    Programma TopZorg

    Het experiment TopZorg subsidieert de combinatie van zeer specialistische zorg met wetenschappelijk onderzoek in 3 niet-academische ziekenhuizen. De deelnemende ziekenhuizen zijn het St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein, Het Oogziekenhuis Rotterdam en het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg. Een programmabrede evaluatie moet de maatschappelijke meerwaarde van deze subsidie vaststellen. Dit zal het ministerie van VWS input leveren voor besluitvorming rondom toekomstig beleid. ZonMw coördineert het programma TopZorg.

    ZonMw: 'Samen werken aan topklinische zorg en onderzoek'

    Gedurende de hele looptijd van het programma TopZorg besteedt ZonMw regelmatig aandacht aan de samenwerking van de drie topzorgziekenhuizen met umc's en andere kennisinstellingen. Programmasecretaris Manon Hekman legt uit waarom dit zo belangrijk is.

    "Samenwerking is van begin af aan een belangrijk thema geweest", zegt Hekman. "In de opdrachtbrief van het ministerie van VWS staat het duidelijk: 'voor de duur van het programma is voor de medische zorg rondom het gekozen domein een samenwerkingsovereenkomst tussen elk van de ziekenhuizen met tenminste één umc vereist. Voor onderzoek is een soortgelijke overeenkomst met tenminste één universitair instituut nodig'." ZonMw heeft binnen TopZorg bij de beoordeling van projectaanvragen, bij site visits, projectleidersbijeenkomsten en tussentijds dan ook regelmatig stilgestaan bij de samenwerking.

    Lees meer
    Dit item is dichtgeklapt
    Dit item is opengeklapt

    Patiënten, onderzoek, implementatie

    Voor ZonMw waren er in het verlengde van die aanwijzing van VWS drie redenen waarom samenwerking belangrijk is. Hekman: "Ons ging het vooral om het belang van de patiënt, de kwaliteit van het onderzoek en de implementatie van resultaten. Voor patiënten is het natuurlijk van groot belang dat zij de juiste zorg op de juiste plek krijgen. Dat vraagt om onderlinge samenwerking. De kwaliteit van onderzoek is erbij gediend als iedereen doet waar hij goed in is. Dus niet allemaal hetzelfde doen, maar op zoek gaan naar de synergie. Een van de pijlers van TopZorg is het verbinden van onderzoek en de hoogwaardige zorg die buiten de umc's plaatsvindt. En het terugvloeien van de resultaten naar de klinische zorgpraktijk. Ook voor de implementatie zien we dus kansen." De voorbeelden in deze publicatie laten zien hoe de drie participerende ziekenhuizen op het gebied van onderzoek samenwerken met umc’s en universiteiten.

    Samenwerking in de zorg

    Naast de samenwerking tussen topzorgziekenhuizen en kennisinstellingen is volgens Hekman ook de samenwerking met andere zorgaanbieders van groot belang. "We gaan steeds meer toe naar netwerkgeneeskunde, waarbij de patiënt voor sommige zaken naar een gespecialiseerd centrum gaat en verder behandeld wordt in het ziekenhuis in de buurt, of in de eerste lijn. Dat betekent dat onderlinge afstemming en samenwerking, het delen van kennis en het breed implementeren van onderzoeksresultaten steeds belangrijker wordt voor de kwaliteit van zorg." Specialisten in topzorgziekenhuizen kunnen hun expertise beschikbaar stellen aan collega's in het hele land. Hekman: "Een patiënt die ver weg woont, hoeft niet meer altijd helemaal naar het betreffende ziekenhuis om de optimale behandeling te krijgen. Via het netwerk kan de specialist in het eigen ziekenhuis gebruik maken van de expertise van haar of zijn collega in het expertisecentrum. Als dat blijkt te werken, is dat natuurlijk pure winst, zowel voor de belasting van de patiënt als financieel. De huidige vergoedingsystematiek staat dit soort samenwerkingen tegenwoordig vaak nog in de weg, daarom is het belangrijk dat in experimenten zoals TopZorg gezocht wordt naar mogelijkheden om dit soort ontwikkelingen een stap verder te brengen."

    Het Oogziekenhuis: 'Eigen onderzoeksinstituut maakt samenwerking gemakkelijker'

    In Het Oogziekenhuis Rotterdam komen jaarlijks 150.000 patiënten, vanuit heel Nederland en soms zelfs uit andere landen, met een breed scala aan oogaandoeningen. Dit biedt unieke mogelijkheden voor wetenschappelijk onderzoek in samenwerking met umc’s en universiteiten. Het eigen onderzoeksinstituut van Het Oogziekenhuis maakt deze samenwerking eenvoudiger.

    “Wij werken veel samen met andere kennisinstellingen, met umc's maar ook met universiteiten”, zegt dr. ir. Koen Vermeer, directeur van het onderzoeksinstituut van Het Oogziekenhuis. Oogarts dr. Hans Lemij: “Onze kracht is dat we enorme aantallen patiënten behandelen, met een grote diversiteit aan aandoeningen. Daar zitten ook veel mensen met zeldzame oogaandoeningen tussen. En we hebben een grote interesse in het leveren van hooggekwalificeerde zorg. Het is dus voor beide partijen interessant om samen te werken.”

    Kijken naar cellen

    Een van de samenwerkingsprojecten met de TU Delft in het kader van TopZorg betreft een techniek om beelden van het hoornvlies te analyseren. Vermeer: "Het gaat om microscoopbeelden van de laag cellen aan de binnenkant van het hoornvlies, het endotheel. Het apparaat geeft al een analyse van de beelden, maar wij denken dat er meer uit te halen is. Daar werkt een promovendus aan die de helft van de tijd bij ons is en de helft van de tijd in Delft. Die meting is van belang om bijvoorbeeld na een hoornvliestransplantatie de vitaliteit van het hoornvlies te bepalen, maar kan ook worden ingezet in ons onderzoek naar de optimale behandeling van glaucoom." Lemij: "We doen nu nog bij alle patiënten met complexe glaucoom dezelfde ingreep, maar we hebben het vermoeden dat voor sommige patiënten die behandeling niet optimaal is voor het endotheel van het hoornvlies. Door het endotheel nauwkeurig te analyseren in de loop van de tijd, kunnen we hopelijk bepalen welke groep patiënten beter geholpen is met een andere aanpak."

    Lees meer
    Dit item is dichtgeklapt
    Dit item is opengeklapt

    MRI, modellen en robots

    In het gesprek passeren nog veel andere samenwerkingen met technische universiteiten en umc’s de revue. Zo werkt Het Oogziekenhuis samen met de afdeling Radiologie van het LUMC in de hoop dat nauwkeurige beelden, met de zeer krachtige 7 Tesla MRI-scan van het LUMC, antwoord geven op de vraag waarom sommige patiënten na een glaucoomoperatie dubbel gaan zien. In samenwerking met universiteiten in Delft en Liverpool wordt gewerkt aan vloeistofmodellen om beter te begrijpen hoe een netvliesloslating zich ontwikkelt. Dit inzicht kan worden gebruikt om patiënten met een scheur in het netvlies beter te adviseren hoe zij verergering kunnen voorkomen totdat zij behandeld kunnen worden. Met endocrinologen en immunologen van het Erasmus MC wordt samengewerkt in onderzoek naar toepassing van een innovatief medicijn bij patiënten met de ziekte van Graves. Doel is een effectievere behandeling met minder bijwerkingen. Een spin-off bedrijf van de Technische Universiteit Eindhoven (Preceyes) heeft een robot ontwikkeld die de chirurg helpt oogoperaties preciezer uit te voeren; samen met Het Oogziekenhuis zal in de komende jaren worden gekeken op welke manier dit apparaat meerwaarde heeft bij complexe operaties diep in het oog.

    Vermeer: "Wij zijn een mooie proeftuin voor dit soort innovaties door onze focus op één specialisme en door de grote aantallen patiënten die wij behandelen. We werken dan ook graag samen met universiteiten, umc’s, start-up's en anderen. Om die samenwerking makkelijker te laten verlopen hebben we een eigen onderzoeksinstituut opgericht. Onze clinici kunnen zich daardoor primair richten op de steeds verder groeiende patiëntenzorg en daarnaast effectief meewerken aan wetenschappelijk onderzoek. Financiering zoals het TopZorgprogramma is daarbij wel cruciaal. Ons ziekenhuis is zo georganiseerd dat we zo doelmatig mogelijk patiëntenzorg kunnen aanbieden. Voor een basisinfrastructuur voor onderzoek en innovatie, bijvoorbeeld het routinematig doen van extra metingen ten behoeve van onderzoek, is meer financiële ruimte nodig."

    oog microscoop/operatie

    Dr. Hans Lemij

    Hans Lemij

    Dr. ir. Koen Vermeer

    ETZ: 'Onderzoek en praktijkvragen sluiten goed op elkaar aan'

    Binnen de TopZorg projecten op het gebied van neurochirurgie en traumatologie werken onderzoekers van Tilburg University nauw samen met artsen en andere zorgverleners in het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis Tilburg (ETZ). De samenwerking bevalt zo goed dat de beide instellingen op 7 mei een overeenkomst tekenden.

    Prof. dr. Jolanda de Vries

    Jolanda de Vries ETZ

    Dr. Karin Gehring

    Karin Gehring ETZ

    "Onze universiteit heeft geen umc", zegt prof. dr Jolanda de Vries, hoogleraar Kwaliteit van Leven aan Tilburg University en als psycholoog werkzaam bij de afdeling Medische Psychologie van het ETZ. "Maar we willen wel graag onderzoek doen op het gebied van gezondheid, zorg en welbevinden. We hebben op de universiteit de onderzoeksexpertise, de infrastructuur en de onderzoeksvragen, maar geen patiënten. In het ETZ komen veel patiënten. In het ziekenhuis leven ook allerlei onderzoeksvragen en ideeën, maar men heeft weinig tijd om het uit te zoeken en om projectvoorstellen te schrijven. Wij vullen elkaar dus heel goed aan."

    Ook onderzoeker dr. Karin Gehring is zowel bij het ETZ als bij de Tilburgse universiteit in dienst. "Dat gaat heel goed, want bijna alles wat ik doe overlapt. Ik werk aan wetenschappelijke vraagstellingen die voor een belangrijk deel voortkomen uit de klinische praktijk in het ziekenhuis. De neurochirurgen met wie ik veel samenwerk, zijn nauw betrokken bij het onderzoek en willen ook aan de slag met de antwoorden. Met veel van de mensen met wie ik nu samenwerk, heb ik eerder in het UMC Utrecht gezamenlijk onderzoek gedaan."

    Lees meer
    Dit item is dichtgeklapt
    Dit item is opengeklapt

    Psychologie op de spoedeisende hulp

    Het onderzoek van De Vries concentreert zich op de zorg voor traumapatiënten. Zo kijken de onderzoekers bijvoorbeeld naar de gezamenlijke besluitvorming in de spreekkamer (shared decision making) en de impact van behandelingen op de kwaliteit van leven. De Vries: "In de oncologie is het heel normaal om kwaliteit van leven te laten meewegen bij behandelbeslissingen. Soms betekent dat een keuze om niet te behandelen. Ook het inventariseren en behandelen van psychosociale problemen is in de oncologie gewoon. In de acute zorg bestond zoiets nog niet, wij zijn nu bezig om daarvoor de vragenlijsten te ontwikkelen." De onderzoekers besteden ook aandacht aan de psychische gevolgen van ongevallen. Zo wil men uitzoeken of vroegtijdige interventies kunnen voorkomen dat patiënten met acute stress na een ongeval later een posttraumatische stressstoornis krijgen. "We merken dat de behandelaars ook in deze vragen geïnteresseerd zijn. Zij merken het immers als een patiënt ondanks een optimale behandeling van de lichamelijke klachten toch moeite heeft om de draad van zijn leven weer op te pakken," aldus De Vries.

    Hersentumoren en hersenfuncties

    De gevolgen van hersentumoren en hun behandeling staan centraal in het onderzoek van Gehring. Een tumor in de hersenen kan ertoe leiden dat het geheugen, de concentratie, kortom het cognitieve functioneren van de patiënt achteruit gaat. Een intensieve behandeling kan ook van invloed zijn op de cognitieve functies van de patiënt. Gehring: ‘We weten dat er grote individuele verschillen bestaan. Wij zijn op zoek naar modellen om in een vroeg stadium te voorspellen wie er meer of minder last krijgt, zodat men daar rekening mee kan houden in de revalidatie of de behandeling kan aanpassen. In een ander project onderzoeken we de bruikbaarheid van een app in de revalidatie van geheugen en concentratie na het opereren van een hersentumor. En er lopen ook twee projecten rond de behandeling van uitzaaiingen van kanker in de hersenen. Het gaat telkens om heel praktische klinische vragen, die consequenties hebben voor de behandeling en de kwaliteit van leven van patiënten.’

    Kwartiermaker

    De nieuwe overeenkomst tussen Tilburg University en het ETZ betekent het begin van uitgebreidere samenwerking. De Vries is aangewezen als kwartiermaker. "Ik ga in de komende tijd langs alle vakgroepen in het ziekenhuis en diverse departementen van de universiteit om te inventariseren welke ideeën er in de breedte leven. Op 3 juli willen we dan een werkconferentie organiseren met mensen van beide instellingen, om elkaar te leren kennen, ideeën op te doen en uiteindelijk te komen tot een aantal onderzoeksthema's die we de komende jaren verder gaan uitdiepen." Het programma TopZorg heeft een belangrijke boost gegeven aan het onderzoek in het ziekenhuis. "We hebben mede dankzij TopZorg in de afgelopen jaren al het een en ander bereikt en er is een goede samenwerking met diverse umc's, onder meer op het gebied van kwaliteit van leven onderzoek. We hebben projecten gedaan waarin verschillende umc's hebben geparticipeerd. Er ligt dus een goede basis, waarop we de komende jaren verder gaan bouwen."

    Traumakamer ETZ

    ‘Aanpak ritmestoornissen AMC en St. Antonius Ziekenhuis wereldwijd in leidende positie’

    Het St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein werkt nauw samen met diverse umc's. Op het gebied van cardiologie bestaat een nauwe samenwerking met het AMC in Amsterdam. Prof. dr. Lucas Boersma, cardioloog in het St. Antonius Ziekenhuis, werd begin dit jaar in Amsterdam benoemd tot bijzonder hoogleraar Innovatieve transkatheter behandelingen van hartritmestoornissen. "Samenwerking is essentieel voor het soort studies dat wij veel doen."

    Prof. dr. Lucas Boersma

    Lucas boersma antonius

    "Het is een kleine wereld waarin wij werken", vertelt Boersma. "Ik denk dat iedereen in Nederland die bezig is met de behandeling van hartritmestoornissen elkaar wel kent. Iedereen weet wel van de ander waar hij of zij mee bezig is. Wij werken al een tijd samen met de cardiologen van het AMC, we doen ten dele dezelfde dingen en we hebben op een aantal innovaties een leidende positie wereldwijd. Dan is het logisch om de synergie te zoeken, zodat je samen sterker staat. Ik hoop eigenlijk dat we in de komende jaren in heel Nederland veel meer gaan samenwerken, zoals dat in Canada nu al gebeurt. Voor veel vragen in ons vak heb je multicenter studies nodig. Dat werkt alleen als je de synergie zoekt en elkaar iets gunt."

    Katheters

    Er zijn veel verschillende hartritmestoornissen die op diverse manieren behandeld kunnen worden: met geneesmiddelen, met verschillende soorten pacemakers, door via een katheter de bron van de stoornis uit te schakelen (katheterablatie) en door chirurgische behandeling. Het wetenschappelijk onderzoek van Boersma en collega's gaat onder meer over het verbeteren van de katheterablatie en de beste keuze voor verschillende katheters bij boezemfibrilleren. "In ons TopZorg project Goldforce vergelijken we twee katheters, die in de afgelopen jaren allebei vernieuwd zijn. Het is een gerandomiseerd klinisch onderzoek, waarbij het wel van belang is dat er ook verschillende ziekenhuizen meedoen. Bij klinische geneesmiddelenstudies maakt het niet zo uit in welk ziekenhuis iemand dat pilletje krijgt, maar hierbij wil je juist dat verschillende cardiologen in verschillende ziekenhuizen die behandeling uitvoeren. Anders kunnen vakgenoten achteraf altijd zeggen dat een bepaalde katheter er als beste uitkomt door de manier waarop er in één centrum wordt gewerkt. We hebben daarom samenwerking gezocht met ziekenhuizen in Nederland, België, Duitsland en Zwitserland. Helaas waren er ook die weer afvielen, maar we hebben toch een aantal verschillende samenwerkingspartners, waaronder de Isala klinieken in Zwolle en de Praxisklinik Herz und Gefäße in Dresden."

    Lees meer
    Dit item is dichtgeklapt
    Dit item is opengeklapt

    Chirurgie

    Het St. Antonius Ziekenhuis doet niet alleen zo'n duizend katheterablaties per jaar, maar verricht ook veel chirurgische ingrepen om het hartritme te herstellen. Ook in het AMC is deze vorm van hartchirurgie de laatste jaren in volume gegroeid. In het kader van het samenwerkingsverband tussen Amsterdam en Nieuwegein hebben hartchirurgen en cardiologen in het St. Antonius Ziekenhuis onder meer meegedaan aan de Amsterdamse PREDICT-AF studie. Ook op het gebied van chirurgie aan de grote lichaamsslagader (aorta) groeit de samenwerking. Boersma: "We zouden heel graag in een grote gerandomiseerde studie onderzoeken voor welke patiënten chirurgische behandeling beter is dan katheterablatie. Dat is zeker niet gemakkelijk, want je vraagt patiënten of zij het goed vinden dat het lot een keuze bepaalt tussen twee zeer verschillende behandelingen. Maar het is wel heel belangrijk dat het gebeurt, want het wordt zelden gerandomiseerd onderzocht in een grote groep patiënten. Wij hebben in 2012 de FAST studie gepubliceerd samen met Hospital Clínìc in Barcelona, waaruit bleek dat voor sommige patiënten opereren beter is dan katheterablatie. Maar het duurde wel vijf jaar voordat we genoeg patiënten bij elkaar hadden. En in zo'n lange tijd verandert er veel in ons vak. Als we het goed willen doen, hebben we daarom veel verschillende ziekenhuizen nodig. Samenwerking is dus essentieel."

    Innovaties

    Boersma maakt zich overigens wel zorgen over de toepassing van wetenschappelijke innovaties in de dagelijkse praktijk: "We doen het in Nederland heel goed in het wetenschappelijk onderzoek, al kan dat dus nog beter als we meer gaan samenwerken. Maar waar ik me zorgen over maak, is de uiteindelijke toepassing van innovaties. Als het niet past in een bestaande DBC kan het jaren duren voordat een vernieuwende techniek of behandeling in Nederland vergoed wordt, terwijl diezelfde techniek in de ons omringende landen vaak allang is ingevoerd. De besluitvorming is de laatste jaren niet altijd even transparant. Ook al liggen er soms gerandomiseerde studies die laten zien dat een techniek meerwaarde heeft, dan nog kan men gewoon besluiten dat dat niet genoeg is. Dergelijke verschillen zouden er eigenlijk niet moeten zijn binnen Europa. Daar zou wat mij betreft echt iets aan mogen gebeuren."

    boersma hartkatheterablatie

    Commissielid Wilco Peul: ‘We hebben nieuwe samenwerkingsvormen nodig’

    Neurochirurg prof. dr. Wilco Peul, lid van de begeleidingscommissie en onderzoekscommissie van TopZorg, over samenwerking: "In algemene ziekenhuizen die topzorg leveren, zou meer wetenschappelijk onderzoek moeten plaatsvinden, in samenhang met umc’s en andere kennisinstellingen. Het TopZorg programma verdient daarom een breder vervolg en ook andere ZonMw programma's zouden open moeten staan voor aanvragen uit algemene ziekenhuizen."

    "Het TopZorg programma is een mooi initiatief", zegt neurochirurg prof. dr. Wilco Peul. "Het is een goed idee om klinisch onderzoek en topzorg in algemene ziekenhuizen te combineren. En ik denk dat dit programma heeft laten zien dat het werkt. Als ik heel kritisch kijk, zie ik ook nog wel mogelijkheden voor verbetering, maar dit is een goed begin." Peul heeft zelf ruime ervaring in de samenwerking tussen een topklinisch opleidingsziekenhuis en een umc, als afdelingshoofd Neurochirurgie bij het Leids Universitair Centrum (LUMC) en Haaglanden Medisch Centrum (HMC). De samenwerking tussen LUMC en HMC op het gebied van de neurochirurgische topzorg en het bijbehorende onderzoek is een van de pijlers van de groeiende samenwerking tussen deze twee centra. "Als er in de toekomst nog eens een programma zoals TopZorg komt, hoop ik dat de competitie wat ruimer wordt, dat alle topklinische ziekenhuizen kunnen meedoen. Neem bijvoorbeeld het hoogwaardige onderzoek op het gebied van de orthopedie in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam in samenwerking met het AMC, dat zou ook een plaats verdienen in een programma als dit," aldus Peul.

    Lees meer
    Dit item is dichtgeklapt
    Dit item is opengeklapt

    Open

    "In het verleden waren ZonMw-programma's als bijvoorbeeld DoelmatigheidsOnderzoek veel meer gericht op umc's. Collega's van mij die niet zoals ik een dubbelaanstelling bij het LUMC hadden, hadden meer moeite om een project in te dienen", zegt Peul. Hij noemt het vanzelfsprekend dat een onderzoeker in een algemeen ziekenhuis die een subsidie aanvraagt, gebruik maakt van expertise uit een umc of andere kennisinstelling. "Op het gebied van de methodologie, of de meer basale wetenschap zoek je vanzelf de samenwerking met anderen. Dat komt de kwaliteit van je onderzoek ten goede, en ook de kans op honorering. We hebben elkaar gewoon nodig. Samenwerking tussen kennisinstellingen en topziekenhuizen heeft volgens mij de toekomst. Welke vorm je kiest voor die samenwerking, dat hangt af van de lokale situatie en van de strategie van de samenwerkingspartners."
    "Ik denk dat we in Nederland nog een flinke slag kunnen maken in het stimuleren van hoogwaardig klinisch onderzoek in algemene ziekenhuizen. Bijvoorbeeld in de Verenigde Staten is het veel gebruikelijker dat dokters in algemene ziekenhuizen hoogleraar worden op grond van hun eigen wetenschappelijke output en gewoon in het algemene ziekenhuis blijven werken. Ik denk dat wij dat hier ook moeten stimuleren, om de wetenschappelijke onderbouwing van onze zorg te versterken. En dat begint met de mogelijkheid voor die dokters om zelf projecten aan te vragen."

    Wilco Peul is voorzitter van het Neurochirurgisch Coöperatief Holland (NcCH), een samenwerkingsinitiatief op het gebied van neurochirurgische zorg in de Leids-Haagse regio. Door de samenwerking tussen het LUMC, Haaglanden Medisch Centrum, HagaZiekenhuis, Alrijne Ziekenhuis en het Spaarne Gasthuis kan de zorg in de regio goed worden gecoördineerd en komt de patiënt snel terecht waar hij moet zijn.

     

    Wilco Peul

    ZonMw stimuleert gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. ZonMw financiert gezondheidsonderzoek en stimuleert het gebruik van de ontwikkelde kennis - om daarmee de zorg en gezondheid te verbeteren. ZonMw heeft als hoofdopdrachtgevers het ministerie van VWS en NWO.

    Colofon
    Redactie: Pieter van Megchelen, Manon Hekman (ZonMw)
    M.m.v. de TopZorg ziekenhuizen:
    -Het Oogziekenhuis Rotterdam
    -Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ)
    -St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein
    Eindredactie: Mirjam Dijkema
    Fotografie: Preceyes, Het Oogziekenhuis Rotterdam, ETZ Fotografie & Film, St. Antonius Ziekenhuis, Marc de Haan
     

    Gerelateerd programma

    Externe links

    Naar boven
    Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website