Het is belangrijk dat verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en verzorgenden dezelfde vaktermen gebruiken, en het elektronische zorgdossier geschikt wordt voor goede gegevensuitwisseling. Om zo de verslaglegging en overdracht gesmeerd te laten lopen, de zorg te verbeteren én te bereiken dat de patiënt en naasten meer regie krijgen.

Een patiënt ligt in het ziekenhuis met decubitus categorie 2 met blaar. De verpleegkundige noteert in het zorgdossier hoe deze doorligwond behandeld moeten worden. Als de patiënt naar huis gaat, is het belangrijk dat de wijkverpleegkundige precies weet welke afspraken zijn gemaakt en de behandeling voortgezet kan worden. Maar die duidelijkheid is er niet altijd.

‘We zien veel spraakverwarring. Verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en verzorgenden in het ziekenhuis, de thuiszorg, wijkverpleging en ggz gebruiken verschillende talen en termen die niet met elkaar corresponderen’, zegt Renate Kieft, programmamanager informatiestandaarden bij beroepsvereniging Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). ‘Eenduidigheid van vaktaal is lastig in de verpleging en verzorging. Neem bijvoorbeeld de terminologie die zorgprofessionals gebruiken bij hoe je een complicatie kunt herkennen en behandelen. Die termen komen niet met elkaar overeen’, zegt Wolter Paans, lector Verpleegkundige Diagnostiek bij de Hanzehogeschool Groningen. Hierdoor ontstaat verwarring en het vergroot het risico op fouten.

Belang van eenduidige taal

Paans leidde het project om de richtlijn verslaglegging en overdracht voor verpleegkundigen en verzorgenden te herzien. Kieft was daar vanuit V&VN bij betrokken. De richtlijn, die in de zomer van 2022 werd gepubliceerd, is bedoeld om verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en verzorgenden te ondersteunen bij adequate verslaglegging en overdracht.

Portret Wolter Paans

'Het is een richtlijn die als een paraplu voor de hele beroepsgroep geldt.'

De richtlijn kan functioneren als een belangrijke toetssteen van wat er minimaal terug te vinden moet zijn in de documentatie. En dat zijn dus al de fasen van het verpleegkundig proces in een logisch overzicht’, stelt Paans. Eén van de aspecten die in de richtlijn wordt benadrukt, en met voorbeelden wordt toegelicht, is het belang van eenduidige taal zodat verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en verzorgenden gegevens noteren die uitwisselbaar zijn tussen organisaties en professionals.

Portret Renate Kieft

'Om goede en veilige zorg te kunnen geven, moeten we elkaar begrijpen door de hele zorgketen heen.'

Specifieke richtlijnen dragen bij aan eenduidige vaktaal

Kieft wijst erop dat specifieke richtlijnen kunnen bijdragen aan eenduidige vaktaal, ‘door concepten eenduidig te beschrijven zodat ze voor één uitleg vatbaar zijn en iedereen begrijpt wat er bedoeld wordt’. Zo was ze betrokken bij de uitwerking van de richtlijn ‘Gezonde slaap en zorg bij slaapproblemen’. Kieft: ‘We hebben samen met experts gekeken hoe de aanbevelingen uit de richtlijn ‘vertaald’ kunnen worden naar het verslagleggingsproces: welke gegevens zijn relevant en welke eenduidige termen zijn passend voor het zorgproces rondom slaap of slaapproblemen. Deze gegevens zijn niet voor meerdere interpretaties vatbaar, zodat verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en verzorgenden elkaar gaan begrijpen en gegevens door de keten heen hergebruikt kunnen worden.’

Systemen

Gegevensuitwisseling wordt ook bemoeilijkt doordat de elektronische systemen waarmee zorgorganisaties werken, vaak niet geschikt zijn om goede rapportages te kunnen maken. ‘Verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en verzorgenden werken bijvoorbeeld met systemen waarbij het niet mogelijk is om de gehele assessment en diagnostiek vast te leggen’, stelt Paans. Collega’s missen cruciale informatie over het zorgproces. Kieft wijst erop dat ze niet kunnen terugvinden waarom bepaalde verpleegkundige diagnosesn zijn vastgesteld. Dit geldt ook voor de interventies en uitkomsten van zorg. ‘We hebben er onderzoek naar gedaan,’ zegt Paans, ‘en daaruit blijkt dat de systemen contraproductief werken met betrekking tot de verpleegkundige rapportage. Dat is heel ernstig. Het is van het grootste belang dat verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en verzorgenden hun bevindingen goed kunnen documenteren en volledig kunnen rapporteren over een patiënt.’

Extra werk

Omdat systemen niet op elkaar aansluiten, moeten zorgprofessionals alle gegevens overtypen of kopiëren en plakken als patiënten van de zorg thuis, het verpleeghuis, de ggz of het ziekenhuis naar een andere instelling gaan. Soms geven ze een brief voor de collega’s in het volgende echelon mee. ‘Het is ongewenst, maar gebeurt puur uit onmacht’, zegt Paans. Vaak beginnen de zorgprofessionals van voren af aan met een eigen anamnese. ‘Informatieverlies en de kans op fouten nemen toe’, zegt Kieft.

Samen met patiënten en naasten

De eerste kernaanbeveling in de richtlijn verslaglegging en overdracht is dat verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en verzorgenden de verslaglegging in alle fasen van het verpleegkundig proces samen met de cliënten bespreken, en nagaan of het zorgplan aansluit bij hun wensen en behoeften. ‘Maar de systemen laten het nu nauwelijks toe dat de patiënt en familie betrokken zijn’, zegt Paans. Dit gaat wel veranderen. Er wordt op landelijk niveau gewerkt aan de Persoonlijk Gezondheidsomgeving (PGO), een app of website waardoor gegevens vanuit het elektronisch zorgdossier uitgewisseld kunnen worden met de patiënt. Hierdoor krijgt de patiënt meer regie over haar of zijn zorgpad.

Betrek verpleegkundigen bij ontwikkeling systemen

Er lopen diverse projecten waarbij de Chief Nursing Information Officers, en verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en verzorgenden uit de praktijk betrokken worden bij het verbeteren van de elektronische verslaglegging, zegt Kieft. Ook is een project gestart om  op landelijk niveau eisen te stellen aan het verpleegkundig elektronisch zorgdossier.

Wet elektronische gegevensuitwisseling

Kieft denkt dat de Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg die in 2026 van kracht wordt, verandering zal brengen. De wet verplicht gegevensuitwisseling tussen systemen waardoor goede verslaglegging, overdracht en uitwisseling mogelijk is. ‘Het moet dan lukken om het zorgplan van de patiënt consistent door de keten door te geven’, stelt Kieft. De voordelen variëren van tijdwinst, betere zorgplannen tot een efficiëntere transitie van het ziekenhuis naar huis. Dan zijn ook patiënten zijn beter af.

 ‘Als er goede systemen zijn, kunnen patiënten en familie zelf de verslaglegging inkijken en er gegevens aan toevoegen. Het zorgt voor meer regie van patiënten en naasten bij het zorgproces’, zegt Paans. Kieft: ‘Het zal leiden tot betere en veiligere zorg.’

Ontwikkeling kwaliteitsinstrumenten

Kwaliteitsinstrumenten ondersteunen zorgprofessionals en de patiënt en diens naasten om de juiste zorgoptie te kiezen. Daarom ondersteunen we de ontwikkeling, implementatie, evaluatie en (tijdige) aanpassing van kwaliteitsinstrumenten voor verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en verzorgenden. Daarnaast stimuleren we het leren en verbeteren in de praktijk aan de hand van kwaliteitsinstrumenten. Daarmee willen we bijdragen aan nog betere patiëntenzorg en patiënten welzijn en aan het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie. Kijk voor meer informatie op onze themapagina Kwaliteitsindtrumenten.

Redactie Tjitske Lingsma, eindredactie ZonMw

Meer informatie

Relevante links

Op de hoogte blijven?

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website