Wat is de relatie tussen slaap en de verwerking van emotionele ervaringen?

Op dinsdagmiddag 19 juni 2018 vond het middagsymposium 'Neuropsychoanalyse: onderzoek en praktijk' plaats. Tijdens dit symposium zijn de resultaten van de eerste 2 door het Neuropsychoanalyse Fonds gefinancierde onderzoeken gepresenteerd:

Inhoud

Waarom psychoanalyse en neurowetenschappen samen moeten

Een voorbeeld van de borderline persoonlijkheidsstoornis

Keynote speaker prof. dr. Patrick Luyten (KU Leuven, België & University College London, UK) neemt ons mee in onderzoek naar het ontstaan, voortbestaan en de behandeling van patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Uitgangspunt is de paradoxale bewering, dat het vooral de neurowetenschappen zijn die de subjectieve belevingswereld van patiënten met een borderline problematiek verhelderen en belangrijke handvatten aanreiken voor de behandeling van patiënten met deze problematiek.

Keynote speaker prof. dr. Patrick Luyten (KU Leuven, België & University College London, UK)
Prof. dr. Eus van Someren (Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen)
Prof. dr. Eus van Someren (Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen)

Psychoanalyse gaat over de subjectieve belevingswereld van mensen, in het bijzonder mensen met een psychiatrische stoornis: hoe ervaren zij de wereld, zichzelf, andere mensen.

Cluster van kenmerken

In het geval van een borderline pesoonlijkheidsstoornis (BPS) gaat het om een cluster van kenmerken. Patiënten hebben problemen in relaties: ze trekken het ene moment mensen aan, ze vinden hen geweldig. Het andere moment stoten ze hen af, en vinden ze hen afschuwelijk. Impulsiviteit is een ander kenmerk: ze beslissen snel, zonder de alternatieven echt te overwegen. Ook hun zelfgevoel is heel onstabiel: soms voelen ze zich heel goed en dan weer heel slecht.

Affectdysregulatie

In psychiatrische termen er is sprake van affectdysregulatie. De hechtingstheorie biedt een interessant perspectief op deze klachten. Mensen met een veilige hechting zoeken bij dreiging nabijheid op van anderen. De zorg, troost en aandacht die ze bij hen vinden heeft een stress reducerend effect. Dit proces versterkt zichzelf: bij een volgende dreiging, zullen ze wederom die aandacht opzoeken. Mensen die onveilig gehecht zijn vertrouwen niet op anderen voor geruststelling. Ze willen wel dat iemand hen hoort, begrijpt, maar hebben het gevoel dat dit niet zal gebeuren. Zij verwachten een (nieuwe) slechte ervaring. De dreiging wordt dus niet weggenomen. Ook dit proces versterkt zichzelf.

Slapeloosheid en de verwerking van zelfbewuste emoties

Insomnia is de primaire risicofactor voor het ontwikkelen van depressie. Goede slaap helpt bij het verwerken van emoties. Maar de rusteloze slaap die kenmerkend is voor mensen met slapeloosheid, depressie of PTSS kan zelfs averechts werken bij het verwerken van emoties. In zijn lezing bespreekt prof. dr. Eus van Someren (Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen) mogelijk onderliggende hersenmechanismen en recente bevindingen voor met name de zelfbewuste emotie van schaamte.

In de loop van een nacht slaap gebeurt er heel wat in het menselijk brein. Soms is er veel activiteit en soms ook niet. Tijdens de REM-slaap zijn er de meest levendige dromen, met geuren en kleuren, met soms bizarre belevenissen. Er zijn ook hele korte periodes waarin het brein actief is, alsof het alert is op wat er in de omgeving gebeurt, zodat het lichaam in actie kan komen als er gevaar is. Dat gebeurt vaker bij slechte dan bij goede slapers.

Risicofactor voor depressie

Slapeloosheid, of insomnie komt veel voor. Ongeveer 7% van de mensen heeft aanhoudende klachten over slaap die samen gaan met klachten over hun functioneren overdag. Na angststoornissen is dit het meest voorkomende geestelijke gezondheidsprobleem. Daarnaast is slapeloosheid de belangrijkste risicofactor voor depressie. Van de 100 mensen die nu last van insomnie hebben, hebben er 75 volgend jaar nog last van, en krijgen er 13 een depressie. Over 2 jaar heeft circa de helft nog, of weer, last en over 3 jaar is dat nog net zo. Slapeloosheid is erg belastend en kost maatschappelijk gezien erg veel. Dat maakt het belangrijk te zoeken naar oorzaken en een betere behandeling.

Schaamte en complexe PTSS:
hoe kan je slapen als je door de grond gaat?

 

Uit de presentatie van Eus van Someren blijkt dat slaapstoornissen schaamtegevoelens verergeren.

Is er een manier om de slaapstoornissen aan te pakken en de REM-slaap te bevorderen? En zo een bijdrage te leveren aan de aanpak van de psychiatrische stoornissen?

Drs. Nelleke J. Nicolai reageert op de presentatie van Eus van Someren. Zij is psychiater-psychotherapeut en psychoanalyticus in Rotterdam.

Nelleke Nicolai aan het woord

Introductie

Veel vormen van psychopathologie zijn verbonden met schaamte. Dat is bijvoorbeeld het geval bij complexe trauma en Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS). Het speelt nog sterker bij dissociatieve stoornissen, die zich vooral uiten in terugtrekgedrag. Bij veel patiënten die daaraan lijden, is sprake van zelfbeschuldiging en vermijding van vervelende gevoelens.

Definitie

Schaamte heeft te maken met anderen, het is interpersoonlijk. In het echt of gedacht. Net als schuld is schaamte een morele emotie. Schuld heb je over wat je doet; schaamte over wat je bent. Beide zijn gekoppeld aan de ontwikkeling van het zelf, het zijn ‘zelfbewuste’ emoties. Ze ontstaan op een leeftijd van tussen de 15 en 18 maanden, maar kennen voorlopers.

Schaamte is een heftige emotie. Mensen gaat blozen, zweten. Het is niet zichtbaar in de mimiek van de persoon, maar wel in de motoriek: mensen duiken in elkaar. Schaamte is niet hetzelfde als gêne, is ook niet hetzelfde als verlegenheid. Die gevoelens hangen samen met je sociaal ongemakkelijk voelen. Niet elk blozen is schaamte. Maar blozen kan wel tot schaamte leiden. Het gaat om wat je bent, en raakt dus je hele persoon. Het is het gevoel of de overtuiging dat je defect, waardeloos of minderwaardig bent als persoon.

Schaamte begint in het rechterhemisferisch limbisch systeem, met name de amygdala, die impliciete herinneringen omvat met gedragsimpulsen, affectieve ervaringen, percepties. In geval van herhaaldelijke, niet-gerepareerde ervaringen van schaamte wordt een corticale invariante representatie gevormd: 'zo zit de wereld in elkaar: ik word vernederd, ik ben dom, slecht, niets-waard'.
Beschamende interacties in combinatie met een gebrek aan reparatie kunnen leiden tot ernstige psychische stoornissen. Bij kinderen ontstaat onveilige gehechtheid. Het is schadelijk, toxisch, voor de ontwikkeling van het brein.

Toxische schaamte

Toxische schaamte en onveilige gehechtheid komt vooral voor bij gezinnen waarin overmatig alcohol- en/of drugsgebruik, fysieke mishandeling en/of seksueel misbruik een rol speelt. Het leidt tot het gevoel uitgestoten te zijn, minderwaardig te zijn als persoon, de overtuiging dat er iets fundamenteel mis is. Mensen vallen stil, zijn verward, willen dood. Het leidt tot stoppen met nadenken en verlies van empathie: het perspectief van de ander gaat verloren. De triggers zijn niet duidelijk, maar controleverlies, objectificatie en vernedering spelen een centrale rol.

Typen emoties

Onder de schaamte ligt angst als limbische ervaring. In de theorie van Panksepp over affecten, emoties en gevoelens zijn angst en hechting primaire, basale emotiesystemen of affecten. Secundaire emoties zijn net als affecten fysiek van karakter,  gekoppeld aan een actietendens en zijn bewust van aard. Een voorbeeld is ‘iets willen’. Tertiaire emoties, zoals schuld en schaamte, zijn neo-corticaal. Leren speelt hierin een belangrijke rol. Ze zijn daarom ook contextgebonden. Zo ervaren Japanners andere situaties als schaamtevol dan Duitsers. Mensen die zich schamen kunnen verschillend reageren: met zelfdestructief gedrag of door anderen aan te vallen. Schaamte is gerelateerd met woede en razernij. Maar mogelijke reacties zijn ook zich terug te trekken, contact te vermijden.

Dissociatie

Er bestaat een relatie tussen schaamte en dissociatie. Sommige onderzoekers menen dat dissociatie in belangrijke mate veroorzaakt wordt door heftige gevoelens van schaamte.  
Een van de kenmerken van dissociatie is dat de persoon zich terugtrekt. Het is een primitieve reactie op overweldigend gevaar, waar geen ontsnapping mogelijk is. Ervaringen, gedachten en emoties worden gecompartimentaliseerd opgeslagen. Er is geen interactie tussen verschillende informatiestromen, zowel vanuit psychologisch als vanuit neurobiologisch perspectief. Dat maakt verwerking van de negatieve ervaring moeilijk: mensen kunnen zichzelf moeilijk troosten of geruststellen. Dat leidt tot chronische gevoelens van defect, nietswaardig, beschadigd zijn en het gevoel het gebeurde zelf veroorzaakt te hebben: schaamte en schuld. De patiënten vermijden contact en laten zich ook niet door anderen troosten. Ze vertrouwen andere mensen niet, ook de therapeut niet. Dat maakt de stoornis lastig aan te pakken in de therapie.

Schaamte en slaap

Eus van Someren liet zien dat slecht slapen schaamtegevoelens kan verergeren. Kan dan andersom een beter slaappatroon ook helpen bij het verwerken van deze gevoelens van schaamte? En hoe kan een therapeut dat doen bij posttramatische nachtmerries en herbelevingen die de slaap verstoren?

Iemand uit de zaal stelt een vraag over slaapstoornissen
Paneldiscussie over slaapstoornissen

Na de presentaties van Eus van Someren en Nelleke Nicolai volgt een discussie met het panel en de zaal met vragen over onderzoek, slaap en dromen en de aanpak van slaapstoornissen.

Na de presentaties van Wieke van Leeuwen en Daniël Helderman volgt een discussie met het panel en de zaal over het onderzoek, de relatie met de therapeutische praktijk en de relatie met ontwikkelingsfasen.

Sfeerimpressie

Dagvoorzitter Frans Schalkwijk aan het woord
Actief luisterende deelnemers
Jeroen Geurts aan het woord
Sfeerimpressie van gesprekken tijdens de inlooplunch
Paneldiscussie
Sfeerimpressie van deelnemers in de zaal
Sfeerimpressie borrel

Stress, gewoontegedrag en hechting in obsessieve-compulsieve stoornis

Mensen met een obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) hebben meerdere uren per dag last van obsessies (bepaalde gedachten die zich opdringen en veel angst of onrust bezorgen) en compulsies (dwanghandelingen). Ze voelen zich gedwongen om handelingen uit te voeren om daarmee de onrust van de obsessies te verminderen, ook al weten ze dat het niet zinnig is. Het kan in vele vormen voorkomen: bijvoorbeeld smetvrees en wasdwang. In haar lezing bespreekt drs. Wieke van Leeuwen (psychiater i.o., AMC) de rol van stress in de relatie tussen OCD en onveilige hechting.

Drs. Wieke van Leeuwen (psychiater i.o., AMC)
Drs. Wieke van Leeuwen (psychiater i.o., AMC)

Behandeling van OCD

De standaard psychotherapeutische behandeling bestaat uit  cognitieve gedragstherapie. Het model gaat ervan uit dat mensen met OCD obsessieve gedachten verkeerd interpreteren. Bijvoorbeeld vanuit perfectionisme en een intolerantie voor onzekerheid. Of hij/zij voelt zich overmatig verantwoordelijk en schat risico’s te hoog in. In de therapie wordt de patiënt bewust gemaakt van deze zogenoemde ‘ denkfouten’. Ook wordt de patiënt uitgedaagd de dwangmatige handelingen uit te stellen, in de hoop dat deze ontdekt dat er niets ernstigs gebeurt. 

In de cognitieve gedragstherapie wordt niet ingegaan op onderliggende psychologische factoren die aanzetten tot het catastrofaal interpreteren van obsessieve gedachten en de angst die ze opleveren.

In de huidige behandelprotocollen hebben psychoanalytische of psychodynamische psychotherapieën geen plek. Ook heeft deze stroming geen prominente plek in onderzoek naar OCD. Interessant is dat bij onderzoekers de afgelopen 15 jaar interesse is ontstaan naar de relatie tussen onveilige hechting en kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van OCD. In het gepresenteerde onderzoek willen de onderzoekers deze theoretische relatie verder onderzoeken.

Hersenactiviteit bij OCD

Uit onderzoek blijkt dat sommige hersengebieden van mensen met OCD minder actief zijn dan bij anderen. Dan gaat het onder meer over gebieden die werken als mensen zichzelf gerust willen stellen. Andere gebieden zijn juist actiever: gebieden die gericht zijn op negatieve signalen, op opmerken van gevaar, en gebieden waar vermijdingsgedrag wordt ingezet.
Mensen met OCD zijn zich meer bewust van gevaar en vervallen in gewoontegedrag, ten koste van doelgericht gedrag. Dit gedrag is begrijpelijk gemaakt in het hersenonderzoek.

Drs. Daniël Helderman (klinisch psycholoog/psychotherapeut/psychoanalyticus i.o.)

Woordeloze bezweringen van onbenoembare angsten: enkele vrije gedachten over een dwingende gevoelswereld

Een obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) of, zoals Freud het noemde, een dwangneurose, kan worden opgevat als een manier om om te gaan met impliciete existentiële angsten. Een coping-stijl waaraan geen woorden te pas komen en die niet leidt tot het langdurig reguleren van intense emoties. Het lukt hooguit ze buiten beeld te houden van het bewustzijn.

Drs. Daniël Helderman reageert op de lezing van Wieke van Leeuwen. Hij is klinisch psycholoog/psychotherapeut/psychoanalyticus i.o.

 

Wieke van Leeuwen probeert in haar onderzoek zicht te bieden op OCD met behulp van de hechtingstheorie en met neurowetenschappelijke technieken.

Gehechtheidsstijl en emotieregulatie

Een veilige gehechtheidstijl is de vruchtbare bodem om samen met een ander overweldigende emoties te reguleren en te verwoorden. Wie onveilig gehecht is kan proberen die emoties buiten het bewustzijn te houden en een gevoel van controle te krijgen, bijvoorbeeld door bezig te blijven met dwanghandelingen en -gedachten. De moderne psychoanalytische theorie gaat ervan uit dat de manier waarop wij emoties herkennen, uiten en reguleren in de relatie met een ander bepalend zijn voor ons vermogen om ons eigen gedrag bij te sturen. Intense emoties, en de onveilige gehechtheidsstijl die voor een inadequate omgang daarmee zorgt, vormen de kern van de pathologie.

Ontwikkelingen in de psychoanalyse

De psychoanalytische theorie heeft op dit vlak belangrijke ontwikkelingen door gemaakt sinds Freud. Juist omdat bij OCD de emoties buiten beeld moeten blijven, werkte de methode van vrije associatie niet in zijn therapie. De inhoud van de dwangmatige handeling bleek moeilijk te koppelen aan een verboden wens, gevoel of fantasie, en therapieën verzandden veelal in abstracte woorden, details en beschouwingen.

Sindsdien is er meer inzicht ontstaan in de ontwikkeling van een (on)gezond zelfgevoel via verschillende hechtingsstijlen. Er is een theorie ontwikkeld over mentaliseren, oftewel het denken over gevoelens en voelen over gedachtes. En er is meer bekend geworden over de architectuur en werking van het centrale zenuwstelstel. Het neuropsychoanalytisch perspectief biedt mogelijkheden tot verdere verdieping van deze kennis.

Hechtingsstijl en angsten

Voor de ontwikkeling van een gezonde hechtingsstijl zijn de vroege interacties van baby’s en verzorgers essentieel. De mentale representaties van die interacties leggen de fundamenten voor de subjectieve binnenwereld. Dit gebeurt woordeloos en onbewust, omdat ze zo vroeg tot stand komen. De hechtingsstijl bepaalt de manier waarop omgegaan kan worden met angsten. Kan dit in gesprek met een ander of is iemand op eigen rituelen aangewezen? Nelleke Nicolai beschrijft verschillende angsten die voorkomen in opvolgende fasen van de ontwikkeling van mensen: de angst om uit elkaar te vallen (desintegratie), de primaire verzorger te verliezen (separatieangst), angst voor liefdesverlies, voor beschadiging en kapotgaan, gewetensangst, angst om uitgestoten te worden en voor verlies van identiteit. Iemand met OCD zal proberen om alle lagen van de angst te bezweren met obsessieve handelingen en gedachten. Onheil voor het zelf of voor hechtingsfiguren van wie men afhankelijk is, moet worden afgewend.

 

Psychoanalyse en mentaliseren

Freud noemde als een kenmerkende factor voor dwangneuroses bijvoorbeeld het idee dat gedachten, zoals iemand dood wensen, daadwerkelijk gevolgen hebben. De gedachte als daad en de denker als dader. In de theorie van mentaliseren komt dat terug in de concrete modus van mentaliseren, waarin datgene dat zich in de binnenwereld bevindt gelijk gesteld wordt met de externe realiteit. Zo zou een wasdwang bijvoorbeeld kunnen wijzen op een behoefte om de eigen handen te wassen in onschuld. Stack Sullivans beschrijving van hypocrisie bij de opvoeders doet denken aan pseudomentaliseren, waarbij er een geïdealiseerde werkelijkheid voorgehouden wordt en het kind een aangepast “false self” ontwikkelt. De ‘need not to know’, bijvoorbeeld het ontkennen van mishandeling of misbruik, komt terug als reflectieve beperkingen en loochening. Daadwerkelijk begrip van een dwanghandeling in termen van de persoonlijke betekenis van de onderliggende angst vergt onderzoek in een stevige en veilige therapeutische relatie. Het gaat niet alleen om een overweldigende emotionele inhoud, maar de structuur om deze te verwerken is aanvankelijk onvolgroeid.

 

Het neurowetenschappelijk perspectief

In haar onderzoek bestudeert Wieke van Leeuwen verbanden tussen verschillende vormen van onveilige gehechtheid, tussen neurale hyperactivatie van het angstnetwerk en verminderde feedback van netwerken die met bewuste planning en sturing te maken hebben, en het optreden van obsessief-compulsieve symptomen. Er wordt effectief stress opgeroepen door de proefpersoon met een hand een koud water te laten zitten in aanwezigheid van een kille assistent. Het gaat daarbij echter nog niet om stress die in relatie staat tot een centrale hechtingsfiguur. Mogelijk is het juist dit type stress dat katalyserend werkt voor obsessief-compulsieve symptomen. Het is daarnaast de vraag of er in het onderzoek van Wieke ook een verband te vinden is met de inhoud van de dwanghandelingen.


Punten ter overweging

  • Zijn obsessief-compulsieve symptomen op te vatten als een inadequate en overjarige poging om het emotionele evenwicht te bewaren? Is het een verstoring van het psychische proces of zijn er problemen met een psychische inhoud? Kan het ook om beide gaan?
  • Is er een verband tussen gehechtheidsstijl, OCD en de subjectieve betekenis die mensen aan hun OCD symptomen geven?
  • Is subjectief begrip van de relationele betekenis van de angst noodzakelijk om symptomen te verminderen?
  • Is er daarbij een onderscheid te maken tussen mensen die een overactiviteit van het neurale angstnetwerk laten zien versus mensen die vooral een verminderde prefrontale remming van habitueel gedrag laten zien? Wenden mensen zich tot anderen als zij stress ervaren of keren zij zich juist af?
  • Zou het zinnig zijn om het mentaliserende vermogen bij het onderzoek te betrekken?


Eus van Someren stelt een vraag (vauit de zaal)
Zaaldiscussie met Wieke van Leeuwen en Daniël Helderman o.l.v. dagvoorzitter Frans Schalkwijk

Neuropsychoanalyse Fonds

Bioloog in ruste Frits Bienfait (77) veranderde door zijn psychoanalyse als jongeman in een ‘handiger’ en vrijer mens. Het zat de wetenschapper in hem dwars dat er in Nederland zo weinig werd gedaan om het effect van de psychoanalytische behandeling te toetsen. Die behandeling heeft het imago van duur, langdurig, onwetenschappelijk en onduidelijk qua rendement. Maar de beproefde manier van een randomised controlled trial is bij deze behandeling niet toepasbaar. Onder meer omdat het niet ethisch is om de ene patiënt wel, de andere niet in psychoanalyse te nemen.

Meer recente onderzoeksmiddelen, zoals de MRI-scan, kunnen wellicht de effecten van een analyse in de hersenen in beeld brengen. Dergelijk onderzoek vond in het buitenland al plaats, maar in Nederland niet. Om dat te veranderen, gaf Bienfait geld aan ZonMw voor een Neuropsychoanalyse Fonds. Dat kwam er in 2013, met als doel ‘het stimuleren en ondersteunen van wetenschappelijk onderzoek naar wat zich in het menselijk brein afspeelt, in samenwerkingsverbanden van psychoanalytici met onderzoekers in experimenteel georiënteerde disciplines, zoals neurologie, biochemie, et cetera.’
 

Els van Gessele overhandigt bloemen aan Frits Bienfait
De heer Frits Bienfait, Henk Smid en Jeroen Geurts in gesprek
Impressie van deelenemers in de zaal met o.a. de heer Frits Bienfait
Henk Smid, Frits Bienfait en Jeroen Geurts

Colofon Redactie Els van Gessele, Fotografie Sannaz Photography

Meer informatie

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website