Wat is de relatie tussen slaap en de verwerking van emotionele ervaringen?

Op dinsdagmiddag 19 juni 2018 vond het middagsymposium 'Neuropsychoanalyse: onderzoek en praktijk' plaats. Tijdens dit symposium zijn de resultaten van de eerste 2 door het Neuropsychoanalyse Fonds gefinancierde onderzoeken gepresenteerd:

Inhoud

Waarom psychoanalyse en neurowetenschappen samen moeten

Een voorbeeld van de borderline persoonlijkheidsstoornis

Keynote speaker prof. dr. Patrick Luyten (KU Leuven, België & University College London, UK) neemt ons mee in onderzoek naar het ontstaan, voortbestaan en de behandeling van patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Uitgangspunt is de paradoxale bewering, dat het vooral de neurowetenschappen zijn die de subjectieve belevingswereld van patiënten met een borderline problematiek verhelderen en belangrijke handvatten aanreiken voor de behandeling van patiënten met deze problematiek.

Keynote speaker prof. dr. Patrick Luyten (KU Leuven, België & University College London, UK)

Psychoanalyse gaat over de subjectieve belevingswereld van mensen, in het bijzonder mensen met een psychiatrische stoornis: hoe ervaren zij de wereld, zichzelf, andere mensen.

Cluster van kenmerken

In het geval van een borderline pesoonlijkheidsstoornis (BPS) gaat het om een cluster van kenmerken. Patiënten hebben problemen in relaties: ze trekken het ene moment mensen aan, ze vinden hen geweldig. Het andere moment stoten ze hen af, en vinden ze hen afschuwelijk. Impulsiviteit is een ander kenmerk: ze beslissen snel, zonder de alternatieven echt te overwegen. Ook hun zelfgevoel is heel onstabiel: soms voelen ze zich heel goed en dan weer heel slecht.

Affectdysregulatie

In psychiatrische termen er is sprake van affectdysregulatie. De hechtingstheorie biedt een interessant perspectief op deze klachten. Mensen met een veilige hechting zoeken bij dreiging nabijheid op van anderen. De zorg, troost en aandacht die ze bij hen vinden heeft een stress reducerend effect. Dit proces versterkt zichzelf: bij een volgende dreiging, zullen ze wederom die aandacht opzoeken. Mensen die onveilig gehecht zijn vertrouwen niet op anderen voor geruststelling. Ze willen wel dat iemand hen hoort, begrijpt, maar hebben het gevoel dat dit niet zal gebeuren. Zij verwachten een (nieuwe) slechte ervaring. De dreiging wordt dus niet weggenomen. Ook dit proces versterkt zichzelf.

Lees meer over de keynote door Patrick Luyten
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Internaliseren van het probleem

Ook schort het aan het vermogen te mentaliseren, te reflecteren en zich in te leven in anderen én zichzelf. De patiënt met BPS voelt zich vaak, leeg, slecht, onbegrepen. De patiënt concludeert dat hij zelf slecht is: het probleem wordt geïnternaliseerd. Dat kan zich uiten in zelfbeschadigend gedrag, bijvoorbeeld door zich te verwonden, door binge eten of overmatig gebruik van alcohol of drugs. Een alternatief is externaliseren: ik voel mij slecht dus iemand moet mij dit aandoen. Men voelt zich dan bijvoorbeeld aangevallen en reageert met agressie. Beide typen reacties zijn dus een aanpassing op ervaren omgeving en ze versterken zichzelf. Deze worden tot een sjabloon waaromheen alles wordt georganiseerd.

Verstoring affectief/hechtingssysteem

De psychoanalytische psychiatrie probeert dit menselijk psychisch functioneren beter te begrijpen. En dat doen de neurowetenschappen ook. Wanneer in symptomen van patiënten een verstoring van het affectief/hechtingssysteem te zien is, zal er ook een verstoring zijn in de neurobiologie van die mensen. En dat zien we inderdaad ook.

Nu is het wel zo dat de organisatie en de werking van het brein zich niet houdt aan de stoornissen die de psychiatrie heeft gedefinieerd. Er is niet één hersencircuit voor borderlinestoornis, voor depressie of een andere stoornis. Ook afwijkingen in de biochemie van het hersenen zijn niet gekoppeld aan één stoornis.

Rol oxytocine

Bij hechtingsgedrag speelt het neuropeptide oxytocine bijvoorbeeld een belangrijke rol. Oxytocine maakt mensen socialer, faciliteert het sociaal geheugen en verbetert het vermogen om emoties te lezen. Zo maakt het interpersoonlijke relaties belonend, en zelfs verslavend. Het zorgt ervoor dat mensen andere mensen opzoeken. Maar het werkt niet voor iedereen op dezelfde manier. Bij mensen die onveilig gehecht zijn, zoals bijvoorbeeld bij mensen met BPS, gaat het niet zo. Dat hangt samen met een laag niveau van oxytocine in hun brein. Bovendien heeft het toedienen van oxytocine bij hen het tegengestelde effect: het zet immers het aversieve van relaties nog meer in de verf.

Dat is ook experimenteel aangetoond: bij mensen die veilig gehecht zijn die in een spannende spelsituatie terecht komen, zorgt toediening van deze stof ervoor dat deze personen nog meer naar samenwerking streven. Bij mensen die onveilig gehecht zijn bewerkstelligt extra oxytocine juist het tegenovergestelde. Ze keren zich af van hun medespelers.

Voor de behandeling van mensen met een borderlinestoornis betekent dit dat toediening van oxytocine geen goede optie is. Ze zullen de toenadering van anderen snel zien als een bedreiging. Het geduldig opbouwen van een therapeutische vertrouwensrelatie is en blijft geboden.

Slapeloosheid en de verwerking van zelfbewuste emoties

Insomnia is de primaire risicofactor voor het ontwikkelen van depressie. Goede slaap helpt bij het verwerken van emoties. Maar de rusteloze slaap die kenmerkend is voor mensen met slapeloosheid, depressie of PTSS kan zelfs averechts werken bij het verwerken van emoties. In zijn lezing bespreekt prof. dr. Eus van Someren (Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen) mogelijk onderliggende hersenmechanismen en recente bevindingen voor met name de zelfbewuste emotie van schaamte.

Prof. dr. Eus van Someren (Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen)
Prof. dr. Eus van Someren (Nederlands Instituut voor Neurowetenschappen)

In de loop van een nacht slaap gebeurt er heel wat in het menselijk brein. Soms is er veel activiteit en soms ook niet. Tijdens de REM-slaap zijn er de meest levendige dromen, met geuren en kleuren, met soms bizarre belevenissen. Er zijn ook hele korte periodes waarin het brein actief is, alsof het alert is op wat er in de omgeving gebeurt, zodat het lichaam in actie kan komen als er gevaar is. Dat gebeurt vaker bij slechte dan bij goede slapers.

Risicofactor voor depressie

Slapeloosheid, of insomnie komt veel voor. Ongeveer 7% van de mensen heeft aanhoudende klachten over slaap die samen gaan met klachten over hun functioneren overdag. Na angststoornissen is dit het meest voorkomende geestelijke gezondheidsprobleem. Daarnaast is slapeloosheid de belangrijkste risicofactor voor depressie. Van de 100 mensen die nu last van insomnie hebben, hebben er 75 volgend jaar nog last van, en krijgen er 13 een depressie. Over 2 jaar heeft circa de helft nog, of weer, last en over 3 jaar is dat nog net zo. Slapeloosheid is erg belastend en kost maatschappelijk gezien erg veel. Dat maakt het belangrijk te zoeken naar oorzaken en een betere behandeling.

Lees meer over de lezing van prof. dr. Eus van Someren
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Verminderde emotieverwerking en hyperarousal

Slechte slapers slapen wel, maar anders dan goede slapers. Dit is te zien met behulp van een EEG. Via deze techniek zijn de verschillende slaapstadia in beeld te brengen. Slechte slapers zijn extra waakzaam en slapen met veel, korte onderbrekingen. Tijdens hun REM-slaap denken ze vaak, in plaats van te dromen. Uit onderzoek blijkt dat een rustige REM-slaap helpt bij het goed verwerken van emoties en stress. Maar terwijl goede slapers na een nacht slaap minder last hebben van een stressvolle ervaring, hebben slechte slapers er daags daarna soms zelfs nog meer last van. Dat doet vermoeden dat een rusteloze REM-slaap, zoals mensen met insomnie die hebben, kan leiden tot verminderde emotieverwerking en hyperarousal: de hersenen zijn bovennormaal actief, en dat 24 uur per dag.

Zelfbewuste emoties

Binnen de meeste slaapstudies gaat het bij emoties om de basale varianten, zoals angst voor spinnen of slangen. Voor de (psychoanalytische) psychiatrie zijn zelfbewuste emoties relevanter. In deze studie is daarom schaamte genomen. Op 3 manieren is onderzocht of mensen met insomnie hun schaamtevolle emoties minder goed verwerken. Op de eerste plaats hebben 1.199 personen vragenlijsten ingevuld. Ten tweede is bij een aantal mensen een schaamtevolle ervaring tot stand gebracht. Zij hebben karaoke meegezongen met een opname van een orkest en koor. Daarna hebben ze hun eigen zangprestaties zonder deze begeleiding een aantal keer beluisterd, en al dan niet tussendoor geslapen. Het derde onderzoek maakte ook gebruik van deze methode maar nu hoorden mensen hun gezang terwijl er een fMRI werd gemaakt. De meeste mensen vinden hun eigen stem vreemd en hun eigen gezang niet fraai. Uit vragenlijsten bleek dat ze zich beschaamd voelden tijdens het luisteren.

Rol van REM-slaap

Uit dit onderzoek is onder andere gebleken dat mensen die een rusteloze REM-slaap hebben ’s nachts meer ervaren te denken dan te dromen. Ook bleek dat zij vaker last blijven houden van schaamtegevoelens, ook na een of meer nachten slaap. Dat levert blijvende stress en zorgt op den duur voor hyperarousal. De hersenen zijn niet alleen anders actief tijdens de slaap. Bij een herbeleefde schaamte over een gebeurtenis uit het verre verleden is er bij goede slapers minder hersenactiviteit dan bij een nieuwe schaamtevolle ervaring. Andere delen van het brein lijken in actie te komen om de schaamte-gerelateerde activiteit te onderdrukken. Dit kan gezien worden als het verwerken van de ervaring. Maar bij slechte slapers activeert bij een herbeleefde schaamte hetzelfde hersengebied als bij een nieuwe schaamte. Dat is precies het stuk hersenschors dat normaalgesproken tijdens remslaap wordt aangezet. De verwerking is dus minder, en rusteloze REM-slaap lijkt daar een belangrijke rol in te spelen.

Erfelijke factor

Genetisch onderzoek wijst uit dat er een belangrijke erfelijke factor is bij insomnie: bij vrouwen wordt 59% van de kans op slapeloosheid door aanleg bepaald en bij mannen 38%. Mensen die een bepaalde variant van risicogenen hebben, hebben een duidelijker hoge kans op insomnie. En het zijn deels dezelfde genen die een rol spelen bij aanleg voor angst en depressie. Een deel van die genen wordt vooral gebruikt in precies dat stukje hersenschors dat normaalgesproken tijdens remslaap wordt aangezet, en bij slapelozen alsmaar actief blijft bij emotionele herinneringen. Dat roept de vraag op of slapeloosheid wel een slaapstoornis is. Misschien is het eerder een stoornis van het emotioneel geheugen. Angst en depressie zou je ook kunnen zien als stoornis van emotioneel geheugen.

Conclusie

In de zoektocht naar hersenmechanismen die een rol spelen bij slapeloosheid levert deze aandacht voor verwerking van schaamte waardevolle aanwijzingen. En andersom helpt onderzoek naar deze emotieverwerking het slaaponderzoek verder. Dit verband tussen neurologisch onderzoek en psychoanalyse is daarmee vruchtbaar gebleken.

Schaamte en complexe PTSS:
hoe kan je slapen als je door de grond gaat?

 

Uit de presentatie van Eus van Someren blijkt dat slaapstoornissen schaamtegevoelens verergeren.

Is er een manier om de slaapstoornissen aan te pakken en de REM-slaap te bevorderen? En zo een bijdrage te leveren aan de aanpak van de psychiatrische stoornissen?

Drs. Nelleke J. Nicolai reageert op de presentatie van Eus van Someren. Zij is psychiater-psychotherapeut en psychoanalyticus in Rotterdam.

Nelleke Nicolai aan het woord

Introductie

Veel vormen van psychopathologie zijn verbonden met schaamte. Dat is bijvoorbeeld het geval bij complexe trauma en Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS). Het speelt nog sterker bij dissociatieve stoornissen, die zich vooral uiten in terugtrekgedrag. Bij veel patiënten die daaraan lijden, is sprake van zelfbeschuldiging en vermijding van vervelende gevoelens.

Definitie

Schaamte heeft te maken met anderen, het is interpersoonlijk. In het echt of gedacht. Net als schuld is schaamte een morele emotie. Schuld heb je over wat je doet; schaamte over wat je bent. Beide zijn gekoppeld aan de ontwikkeling van het zelf, het zijn ‘zelfbewuste’ emoties. Ze ontstaan op een leeftijd van tussen de 15 en 18 maanden, maar kennen voorlopers.

Schaamte is een heftige emotie. Mensen gaat blozen, zweten. Het is niet zichtbaar in de mimiek van de persoon, maar wel in de motoriek: mensen duiken in elkaar. Schaamte is niet hetzelfde als gêne, is ook niet hetzelfde als verlegenheid. Die gevoelens hangen samen met je sociaal ongemakkelijk voelen. Niet elk blozen is schaamte. Maar blozen kan wel tot schaamte leiden. Het gaat om wat je bent, en raakt dus je hele persoon. Het is het gevoel of de overtuiging dat je defect, waardeloos of minderwaardig bent als persoon.

Schaamte begint in het rechterhemisferisch limbisch systeem, met name de amygdala, die impliciete herinneringen omvat met gedragsimpulsen, affectieve ervaringen, percepties. In geval van herhaaldelijke, niet-gerepareerde ervaringen van schaamte wordt een corticale invariante representatie gevormd: 'zo zit de wereld in elkaar: ik word vernederd, ik ben dom, slecht, niets-waard'.
Beschamende interacties in combinatie met een gebrek aan reparatie kunnen leiden tot ernstige psychische stoornissen. Bij kinderen ontstaat onveilige gehechtheid. Het is schadelijk, toxisch, voor de ontwikkeling van het brein.

Toxische schaamte

Toxische schaamte en onveilige gehechtheid komt vooral voor bij gezinnen waarin overmatig alcohol- en/of drugsgebruik, fysieke mishandeling en/of seksueel misbruik een rol speelt. Het leidt tot het gevoel uitgestoten te zijn, minderwaardig te zijn als persoon, de overtuiging dat er iets fundamenteel mis is. Mensen vallen stil, zijn verward, willen dood. Het leidt tot stoppen met nadenken en verlies van empathie: het perspectief van de ander gaat verloren. De triggers zijn niet duidelijk, maar controleverlies, objectificatie en vernedering spelen een centrale rol.

Typen emoties

Onder de schaamte ligt angst als limbische ervaring. In de theorie van Panksepp over affecten, emoties en gevoelens zijn angst en hechting primaire, basale emotiesystemen of affecten. Secundaire emoties zijn net als affecten fysiek van karakter,  gekoppeld aan een actietendens en zijn bewust van aard. Een voorbeeld is ‘iets willen’. Tertiaire emoties, zoals schuld en schaamte, zijn neo-corticaal. Leren speelt hierin een belangrijke rol. Ze zijn daarom ook contextgebonden. Zo ervaren Japanners andere situaties als schaamtevol dan Duitsers. Mensen die zich schamen kunnen verschillend reageren: met zelfdestructief gedrag of door anderen aan te vallen. Schaamte is gerelateerd met woede en razernij. Maar mogelijke reacties zijn ook zich terug te trekken, contact te vermijden.

Dissociatie

Er bestaat een relatie tussen schaamte en dissociatie. Sommige onderzoekers menen dat dissociatie in belangrijke mate veroorzaakt wordt door heftige gevoelens van schaamte.  
Een van de kenmerken van dissociatie is dat de persoon zich terugtrekt. Het is een primitieve reactie op overweldigend gevaar, waar geen ontsnapping mogelijk is. Ervaringen, gedachten en emoties worden gecompartimentaliseerd opgeslagen. Er is geen interactie tussen verschillende informatiestromen, zowel vanuit psychologisch als vanuit neurobiologisch perspectief. Dat maakt verwerking van de negatieve ervaring moeilijk: mensen kunnen zichzelf moeilijk troosten of geruststellen. Dat leidt tot chronische gevoelens van defect, nietswaardig, beschadigd zijn en het gevoel het gebeurde zelf veroorzaakt te hebben: schaamte en schuld. De patiënten vermijden contact en laten zich ook niet door anderen troosten. Ze vertrouwen andere mensen niet, ook de therapeut niet. Dat maakt de stoornis lastig aan te pakken in de therapie.

Schaamte en slaap

Eus van Someren liet zien dat slecht slapen schaamtegevoelens kan verergeren. Kan dan andersom een beter slaappatroon ook helpen bij het verwerken van deze gevoelens van schaamte? En hoe kan een therapeut dat doen bij posttramatische nachtmerries en herbelevingen die de slaap verstoren?

Iemand uit de zaal stelt een vraag over slaapstoornissen
Paneldiscussie over slaapstoornissen

Na de presentaties van Eus van Someren en Nelleke Nicolai volgt een discussie met het panel en de zaal met vragen over onderzoek, slaap en dromen en de aanpak van slaapstoornissen.

Vragen over het onderzoek
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Hoe zijn de deelnemers aan het onderzoek geworven?

Dat is op verschillende manieren gegaan. Een belangrijke methode was via het Nederlands Slaap Register. Via een website vraagt het Register aan de algemene bevolking om hulp om meer te weten te komen over slechte en goede slapers. Mensen kunnen zich aanmelden en doen mee door af en toe vragenlijsten in te vullen. Via die website konden mensen zich ook aanmelden voor het onderzoek. Werving via klinieken werkt niet: slapeloosheid wordt nauwelijks als zodanig geregistreerd en behandeld.

Als psychotherapeut vraag je naar betekenis van dromen, naar de emoties die de patiënt daarbij voelt. Is in het onderzoek ook gevraagd naar de inhoud van de dromen?

In het onderzoek is gevraagd naar aanwezigheid van dromen en aanwezigheid van gedachten, niet naar de inhoud ervan. Bij mensen die gefragmenteerder REM slaap hebben was er een verschuiving van dromen naar gedachten.

Het onderzoek was gefocust op schaamte, als voorbeeld van een zelfbewuste emotie. Er zijn verschillende vragenlijsten toegepast met psychologische maten. Daarnaast zijn ook biologische, fysiologische variabelen gemeten. De deelnemers is gevraagd te voelen hoe het lichaam voelt. Dit gaat uit van ‘emboddied cognition’: dat we alleen maar kunnen voelen en tegelijkertijd voelen dat je lichaam dat voelt. Dat je je bewust bent dat je niet kunt denken buiten je lijf.

De verschillende maten laten op andere manieren hetzelfde zien.

Vragen over slaap en dromen
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Mensen schamen zich in andere culturen op andere manier. Geldt dat ook voor slapen? Hoe zit het met de biologische klok, met de gewoonte in Zuid-Europese landen om een siësta te houden?

Slapen is gedeeltelijk cultureel bepaald. Onderzoek bij enkele natuurvolken laat zien dat deze mensen over het algemeen niet lang slapen. Ze gaan op verschillende momenten slapen, maar ze worden allemaal tegelijk wakker en staan tegelijk op. Dat gebeurt op het moment dat de omgevingstemperatuur van dalen overgaat naar stijgen. Bij natuurvolkeren is weinig slapeloosheid, vaak is er ook geen woord voor.

Is het zinvol om na te denken over droom als ‘developmental achievement’?

Dromen speelt een rol in het verwerken van emoties. De nachtmerrie wordt hoe langer hoe meer vervangen door symbolen. Dit gaat over de inhoud van dromen. Dromen is werk, het vergt een proces, de inhoud gaat van letterlijk naar meer symbolisch.
Dromen zijn inderdaad te zien als 'developmental achievement. In een lopende behandeling kun je aan de aard van de dromen zien dat er sprake is van een ontwikkeling van meer letterlijke (zoals bij nachtmerries) naar meer symbolische ( dromen die de slaap bewaken) inhoud. Dit houdt gelijke tred met een betere emotieregulatie en minder angst.

Vragen over de aanpak van slaapstoornissen
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Kan een beter slaappatroon helpen bij de een betere verwerking van emoties?

Geconsolideerde REM-slaap lijkt iets goeds te doen bij verwerking van emoties, maar rusteloze REM-slaap juist iets slechts. Als je verbrokkelde REM-slaap onderdrukt, kan dat soms ook goed doen, zoals bij antidepressiva. Verbrokkelde REM-slaap lijkt dus erger dan geen REM-slaap. Een mogelijke verklaring hiervoor ligt in de aanmaak van noradrenaline: tijdens goede REM-slaap maakt de hersenstam geen noradrenaline aan. Een rusteloze REM-slaap komt misschien door afgifte van noradrenaline op een moment dat dat niet hoort.

Is het zo dat je kunt verwachten dat door goede therapie de slaapproblemen afnemen?

Dat hopen we. We kunnen mensen misschien leren de combinatie van vroege ervaringen en omstandigheden beter hanteerbaar te maken. Vroege jeugdervaringen, onveilige hechting, zijn grote risicofactoren. Wat je dan leert, maakt dat de circuits voor 'opletten' sterk ontwikkeld worden. Dat is moeilijk te wijzigen.

De dialoog tussen de neurowetenschappen en psychiatrie kan aanwijzingen geven voor een mogelijke aanpak. Zo leren de therapeuten na te vragen hoe hun patiënten slapen. Een belangrijke interventie is om patiënten te leren vanaf het hier-en- nu naar hun emoties en gedachten te kijken. Men noemt dat mentaliseren. Mentaliseren helpt om minder in de greep te zijn van emoties en helpt dus ook om rustiger te worden en dus ook te slapen.

Hoe is deze kennis te gebruiken om iets aan slapeloosheid te doen? Door gedrag of medicijnen?

Er zijn 2 opties:

  • De eerste is om bij verbrokkelde REM-slaap nooit lang uit te slapen, op een vaste vroege tijd op te staan. 
  • Als tweede optie kun je misschien ingrijpen door het effect van noradrenaline te blokkeren tijdens REM-slaap, waar het niet thuishoort. Misschien kunnen we iets met sommige  beta-blokkers, maar dat zal zoeken zijn, omdat die de slaap zelf ook weer kunnen verstoren.

Sfeerimpressie

Dagvoorzitter Frans Schalkwijk aan het woord
Actief luisterende deelnemers
Jeroen Geurts aan het woord
Sfeerimpressie van gesprekken tijdens de inlooplunch
Paneldiscussie
Sfeerimpressie van deelnemers in de zaal
Sfeerimpressie borrel

Stress, gewoontegedrag en hechting in obsessieve-compulsieve stoornis

Mensen met een obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) hebben meerdere uren per dag last van obsessies (bepaalde gedachten die zich opdringen en veel angst of onrust bezorgen) en compulsies (dwanghandelingen). Ze voelen zich gedwongen om handelingen uit te voeren om daarmee de onrust van de obsessies te verminderen, ook al weten ze dat het niet zinnig is. Het kan in vele vormen voorkomen: bijvoorbeeld smetvrees en wasdwang. In haar lezing bespreekt drs. Wieke van Leeuwen (psychiater i.o., AMC) de rol van stress in de relatie tussen OCD en onveilige hechting.

Drs. Wieke van Leeuwen (psychiater i.o., AMC)
Drs. Wieke van Leeuwen (psychiater i.o., AMC)

Behandeling van OCD

De standaard psychotherapeutische behandeling bestaat uit  cognitieve gedragstherapie. Het model gaat ervan uit dat mensen met OCD obsessieve gedachten verkeerd interpreteren. Bijvoorbeeld vanuit perfectionisme en een intolerantie voor onzekerheid. Of hij/zij voelt zich overmatig verantwoordelijk en schat risico’s te hoog in. In de therapie wordt de patiënt bewust gemaakt van deze zogenoemde ‘ denkfouten’. Ook wordt de patiënt uitgedaagd de dwangmatige handelingen uit te stellen, in de hoop dat deze ontdekt dat er niets ernstigs gebeurt. 

In de cognitieve gedragstherapie wordt niet ingegaan op onderliggende psychologische factoren die aanzetten tot het catastrofaal interpreteren van obsessieve gedachten en de angst die ze opleveren.

In de huidige behandelprotocollen hebben psychoanalytische of psychodynamische psychotherapieën geen plek. Ook heeft deze stroming geen prominente plek in onderzoek naar OCD. Interessant is dat bij onderzoekers de afgelopen 15 jaar interesse is ontstaan naar de relatie tussen onveilige hechting en kwetsbaarheid voor het ontwikkelen van OCD. In het gepresenteerde onderzoek willen de onderzoekers deze theoretische relatie verder onderzoeken.

Hersenactiviteit bij OCD

Uit onderzoek blijkt dat sommige hersengebieden van mensen met OCD minder actief zijn dan bij anderen. Dan gaat het onder meer over gebieden die werken als mensen zichzelf gerust willen stellen. Andere gebieden zijn juist actiever: gebieden die gericht zijn op negatieve signalen, op opmerken van gevaar, en gebieden waar vermijdingsgedrag wordt ingezet.
Mensen met OCD zijn zich meer bewust van gevaar en vervallen in gewoontegedrag, ten koste van doelgericht gedrag. Dit gedrag is begrijpelijk gemaakt in het hersenonderzoek.

Lees meer over de lezing van drs. Wieke van Leeuwen
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Stress, onveilige hechting en OCD

Mede op basis van het hersenonderzoek stellen sommige onderzoekers dat het gedrag van mensen met OCD te beschouwen is als een disbalans tussen doelgericht gedrag en gewoontegedrag, dus dat de stoornis een puur compulsieve stoornis is, waarbij angst secundair is aan het verstoorde gedragspatroon. Het traditionele model, waarop ook het cognitieve gedragsmodel is gebaseerd, gaat er juist van uit dat dwanghandelingen ontstaan vanuit angstgevoelens. Onderzoekers van het gepresenteerde onderzoek willen de hypothese toetsten dat beide theorieën juist samen op kunnen gaan: door angst of stress hebben mensen met OCD de neiging meer gewoontegedrag te vertonen en zijn ze kwetsbaar voor het ontwikkelen van dwanghandelingen.   Bij gezonde mensen is al gevonden dat stress kan leiden tot meer gewoontegedrag. De onderzoekers verwachten dat deze neiging bij mensen met OCD nog groter is.

En op dit punt zien zij de mogelijkheid dat de theorieën vanuit de psychoanalyse (waarbij zij zich richten op de hechtingstheorie) en de neurowetenschappen elkaar goed kunnen aanvullen.  
Bij stress wordt namelijk ook het hechtingssysteem geactiveerd. Onveilige hechtingsstijl hangt samen met problemen in het reguleren van stress.

Hechtingsstijlen

Hechtingsstijlen kunnen worden getypeerd langs de assen van hoge tot lage angst en hoge tot lage vermijding. Een veilige of autonome gehechtheid betekent een lage mate van zowel angst als vermijding. Mensen met een lage mate van vermijding en een hoge mate van angst worden gepreoccupeerd genoemd. Zij zijn vaak bang om verlaten of afgewezen te worden. Een hoge mate van vermijding en een lage mate van angst noemen we vermijdend gehecht. Een hoge mate van zowel vermijding als angst leidt tot een angstig-vermijdende gehechtheid. Uit een nog niet gepubliceerde meta-analyse van de onderzoekers blijkt zowel een verband tussen angstige als vermijdende hechtingsstijl en OCD.

Opzet onderzoek

In het onderzoek wordt de reactie op stress onderzocht van mensen met en zonder OCD. Van beide groepen worden de resultaten in verband gebracht met de hechtingsstijl, gemeten aan de hand van een zelfrapportage-vragenlijst en een interview. In de testsituatie moet de persoon een hand in ijskoud water houden in aanwezigheid van een  assistent die zich afstandelijk opstelt en niet steunend is. Hen wordt verteld dat ze gefilmd worden. Tegelijkertijd wordt een aantal metingen verricht. Gebleken is dat tijdens de test het niveau van het stresshormoon omhoog schiet. Dan gaat de proefpersoon in een fMRI-scanner een aantal taken doen. Die taken meten onder andere de balans tussen gewoontegedrag en doelgericht gedrag en de reactie op verschillende soorten plaatjes (neutraal, angstig, OCD-gerelateerd). De fMRI-resultaten laten zien welke hersengebieden actief zijn tijdens die activiteiten. Vooraf en naderhand wordt onder andere het niveau van het stresshormoon gemeten, en vult de persoon vragenlijsten in. Het onderzoek wordt herhaald in een situatie waarin de persoon niet gestrest is(de volgorde van de test- en controle situatie is in de helft van de deelnemers omgedraaid). 

Resultaten

Op dit moment zijn nog niet alle gegevens binnen en geanalyseerd. Een tussenstand laat zien dat de mensen met OCD op basis van de vragenlijst angstiger gehecht zijn. Er is geen significant verschil tussen de groepen in vermijdende hechting. Zowel de mensen met OCD als de mensen uit de controlegroep laten op zowel subjectieve als fysiologische maten een duidelijke stress respons zien in de test situatie. Op de hersenscans is er bij beide groepen een verandering van activiteit in het angstcircuit in de testsituatie, in reactie op gezichten met een negatieve gezichtsuitdrukking (een veel gebruikte test om het angstcircuit te activeren). De groepen verschillen hierin onderling niet. In de testsituatie wordt de verbinding tussen hersengebieden die een rol spelen in gewoontegedrag versterkt bij mensen met OCD in vergelijking met de controlegroep. Deze voorlopige resultaten wijzen in de richting van een OCD-specifieke reactie onder stress bij mensen met OCD, hoewel dus ook mensen zonder OCD een zelfde mate van stress ervaarden in de testsituatie. Of hechtingsstijl de stress reactie die zichtbaar is op de hersenscans versterkt moet nog worden onderzocht.

Drs. Daniël Helderman (klinisch psycholoog/psychotherapeut/psychoanalyticus i.o.)

Woordeloze bezweringen van onbenoembare angsten: enkele vrije gedachten over een dwingende gevoelswereld

Een obsessieve-compulsieve stoornis (OCD) of, zoals Freud het noemde, een dwangneurose, kan worden opgevat als een manier om om te gaan met impliciete existentiële angsten. Een coping-stijl waaraan geen woorden te pas komen en die niet leidt tot het langdurig reguleren van intense emoties. Het lukt hooguit ze buiten beeld te houden van het bewustzijn.

Drs. Daniël Helderman reageert op de lezing van Wieke van Leeuwen. Hij is klinisch psycholoog/psychotherapeut/psychoanalyticus i.o.

 

Wieke van Leeuwen probeert in haar onderzoek zicht te bieden op OCD met behulp van de hechtingstheorie en met neurowetenschappelijke technieken.

Gehechtheidsstijl en emotieregulatie

Een veilige gehechtheidstijl is de vruchtbare bodem om samen met een ander overweldigende emoties te reguleren en te verwoorden. Wie onveilig gehecht is kan proberen die emoties buiten het bewustzijn te houden en een gevoel van controle te krijgen, bijvoorbeeld door bezig te blijven met dwanghandelingen en -gedachten. De moderne psychoanalytische theorie gaat ervan uit dat de manier waarop wij emoties herkennen, uiten en reguleren in de relatie met een ander bepalend zijn voor ons vermogen om ons eigen gedrag bij te sturen. Intense emoties, en de onveilige gehechtheidsstijl die voor een inadequate omgang daarmee zorgt, vormen de kern van de pathologie.

Ontwikkelingen in de psychoanalyse

De psychoanalytische theorie heeft op dit vlak belangrijke ontwikkelingen door gemaakt sinds Freud. Juist omdat bij OCD de emoties buiten beeld moeten blijven, werkte de methode van vrije associatie niet in zijn therapie. De inhoud van de dwangmatige handeling bleek moeilijk te koppelen aan een verboden wens, gevoel of fantasie, en therapieën verzandden veelal in abstracte woorden, details en beschouwingen.

Sindsdien is er meer inzicht ontstaan in de ontwikkeling van een (on)gezond zelfgevoel via verschillende hechtingsstijlen. Er is een theorie ontwikkeld over mentaliseren, oftewel het denken over gevoelens en voelen over gedachtes. En er is meer bekend geworden over de architectuur en werking van het centrale zenuwstelstel. Het neuropsychoanalytisch perspectief biedt mogelijkheden tot verdere verdieping van deze kennis.

Hechtingsstijl en angsten

Voor de ontwikkeling van een gezonde hechtingsstijl zijn de vroege interacties van baby’s en verzorgers essentieel. De mentale representaties van die interacties leggen de fundamenten voor de subjectieve binnenwereld. Dit gebeurt woordeloos en onbewust, omdat ze zo vroeg tot stand komen. De hechtingsstijl bepaalt de manier waarop omgegaan kan worden met angsten. Kan dit in gesprek met een ander of is iemand op eigen rituelen aangewezen? Nelleke Nicolai beschrijft verschillende angsten die voorkomen in opvolgende fasen van de ontwikkeling van mensen: de angst om uit elkaar te vallen (desintegratie), de primaire verzorger te verliezen (separatieangst), angst voor liefdesverlies, voor beschadiging en kapotgaan, gewetensangst, angst om uitgestoten te worden en voor verlies van identiteit. Iemand met OCD zal proberen om alle lagen van de angst te bezweren met obsessieve handelingen en gedachten. Onheil voor het zelf of voor hechtingsfiguren van wie men afhankelijk is, moet worden afgewend.

 

Psychoanalyse en mentaliseren

Freud noemde als een kenmerkende factor voor dwangneuroses bijvoorbeeld het idee dat gedachten, zoals iemand dood wensen, daadwerkelijk gevolgen hebben. De gedachte als daad en de denker als dader. In de theorie van mentaliseren komt dat terug in de concrete modus van mentaliseren, waarin datgene dat zich in de binnenwereld bevindt gelijk gesteld wordt met de externe realiteit. Zo zou een wasdwang bijvoorbeeld kunnen wijzen op een behoefte om de eigen handen te wassen in onschuld. Stack Sullivans beschrijving van hypocrisie bij de opvoeders doet denken aan pseudomentaliseren, waarbij er een geïdealiseerde werkelijkheid voorgehouden wordt en het kind een aangepast “false self” ontwikkelt. De ‘need not to know’, bijvoorbeeld het ontkennen van mishandeling of misbruik, komt terug als reflectieve beperkingen en loochening. Daadwerkelijk begrip van een dwanghandeling in termen van de persoonlijke betekenis van de onderliggende angst vergt onderzoek in een stevige en veilige therapeutische relatie. Het gaat niet alleen om een overweldigende emotionele inhoud, maar de structuur om deze te verwerken is aanvankelijk onvolgroeid.

 

Het neurowetenschappelijk perspectief

In haar onderzoek bestudeert Wieke van Leeuwen verbanden tussen verschillende vormen van onveilige gehechtheid, tussen neurale hyperactivatie van het angstnetwerk en verminderde feedback van netwerken die met bewuste planning en sturing te maken hebben, en het optreden van obsessief-compulsieve symptomen. Er wordt effectief stress opgeroepen door de proefpersoon met een hand een koud water te laten zitten in aanwezigheid van een kille assistent. Het gaat daarbij echter nog niet om stress die in relatie staat tot een centrale hechtingsfiguur. Mogelijk is het juist dit type stress dat katalyserend werkt voor obsessief-compulsieve symptomen. Het is daarnaast de vraag of er in het onderzoek van Wieke ook een verband te vinden is met de inhoud van de dwanghandelingen.


Punten ter overweging

  • Zijn obsessief-compulsieve symptomen op te vatten als een inadequate en overjarige poging om het emotionele evenwicht te bewaren? Is het een verstoring van het psychische proces of zijn er problemen met een psychische inhoud? Kan het ook om beide gaan?
  • Is er een verband tussen gehechtheidsstijl, OCD en de subjectieve betekenis die mensen aan hun OCD symptomen geven?
  • Is subjectief begrip van de relationele betekenis van de angst noodzakelijk om symptomen te verminderen?
  • Is er daarbij een onderscheid te maken tussen mensen die een overactiviteit van het neurale angstnetwerk laten zien versus mensen die vooral een verminderde prefrontale remming van habitueel gedrag laten zien? Wenden mensen zich tot anderen als zij stress ervaren of keren zij zich juist af?
  • Zou het zinnig zijn om het mentaliserende vermogen bij het onderzoek te betrekken?


Eus van Someren stelt een vraag (vauit de zaal)
Zaaldiscussie met Wieke van Leeuwen en Daniël Helderman o.l.v. dagvoorzitter Frans Schalkwijk

Na de presentaties van Wieke van Leeuwen en Daniël Helderman volgt een discussie met het panel en de zaal over het onderzoek, de relatie met de therapeutische praktijk en de relatie met ontwikkelingsfasen.

Vragen over het onderzoek
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Is er zicht op hoe de deelnemers de proeven inhoudelijk ervaren hebben?


Wieke
: Het onderzoek is systematisch en experimenteel. Vragen hoe het inhoudelijk ervaren wordt komen inderdaad op.

Waar ben je verrast door het proces en de resultaten?


Wieke
: Het zijn nog maar beginnende resultaten. Dus de resultaten zijn nog niet erg verrassend. Het is ingewikkeld om al die resultaten van het onderzoek bijeen te brengen.

Vraag over de relatie met de therapeutische praktijk
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Hoe kun je de onderzoeksresultaten vertalen naar de psychoanalytische/ psychotherapeutische praktijk?


Wieke
: Als je psychoanalyse empirisch wilt maken, moet je het doen over grotere groepen. Dan verlies je de individuele patiënt.

Daniël: Het inzicht dat er verband is tussen gehechtheid en OCD helpt de therapeut niet alleen te focussen op de klachten maar op gehechtheid. Het leert dat OCD niet vatbaar is voor inzichten, zonder oog te hebben voor beperkingen in het mentaliserende vermogen. De therapeut zou dus niet alleen moeten focussen op de inhoud van de dwang, maar focussen op wat eronder ligt: onveilige gehechtheid en mogelijk gelaagde angsten.

Bas de Mol: Voor therapeuten is het dus essentieel dat er een veilige relatie ontstaat. Ook moeten ze rekening houden met gehechtheid. Is het vervolgens nuttig om te focussen op het herhaalde gedrag? Er blijken verschillende hersengebieden bij betrokken te zijn en het herhaalgedrag is onvatbaar voor inzichten. Misschien is het zinnig eerst een gedragstherapeutische insteek te kiezen en het gedrag afleren. En daarna aan inzichten werken.

Vraag over de relatie met ontwikkelingsfasen
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

De ontwikkeling van de gehechtheidsstijl wordt vooral in verband gebracht met de baby-tijd. Maar OCD-symptomen komen vaak op tijdens adolescentie.


In de adolescentie gebeurt er veel. In die fase is er veel stress, er zijn veel uitdagingen, de sociale omgeving wordt veel ingewikkelder, separatie van de ouders. De wereld wordt dus onveiliger en hechtingsrelaties worden buiten het gezin getoetst. Ook zijn er veel neurobiologische ontwikkelingsprocessen in die fase. Dus het is niet raar dat de behoefte aan controle juist in de adolescentie zo op de proef wordt gesteld.

Neuropsychoanalyse Fonds

Bioloog in ruste Frits Bienfait (77) veranderde door zijn psychoanalyse als jongeman in een ‘handiger’ en vrijer mens. Het zat de wetenschapper in hem dwars dat er in Nederland zo weinig werd gedaan om het effect van de psychoanalytische behandeling te toetsen. Die behandeling heeft het imago van duur, langdurig, onwetenschappelijk en onduidelijk qua rendement. Maar de beproefde manier van een randomised controlled trial is bij deze behandeling niet toepasbaar. Onder meer omdat het niet ethisch is om de ene patiënt wel, de andere niet in psychoanalyse te nemen.

Meer recente onderzoeksmiddelen, zoals de MRI-scan, kunnen wellicht de effecten van een analyse in de hersenen in beeld brengen. Dergelijk onderzoek vond in het buitenland al plaats, maar in Nederland niet. Om dat te veranderen, gaf Bienfait geld aan ZonMw voor een Neuropsychoanalyse Fonds. Dat kwam er in 2013, met als doel ‘het stimuleren en ondersteunen van wetenschappelijk onderzoek naar wat zich in het menselijk brein afspeelt, in samenwerkingsverbanden van psychoanalytici met onderzoekers in experimenteel georiënteerde disciplines, zoals neurologie, biochemie, et cetera.’
 

Els van Gessele overhandigt bloemen aan Frits Bienfait
De heer Frits Bienfait, Henk Smid en Jeroen Geurts in gesprek
Impressie van deelenemers in de zaal met o.a. de heer Frits Bienfait
Henk Smid, Frits Bienfait en Jeroen Geurts

Colofon Redactie Els van Gessele, Fotografie Sannaz Photography

Meer informatie

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website