Neuropsychoanalyse: onderzoek en praktijk

Internaliseren van het probleem

Ook schort het aan het vermogen te mentaliseren, te reflecteren en zich in te leven in anderen én zichzelf. De patiënt met BPS voelt zich vaak, leeg, slecht, onbegrepen. De patiënt concludeert dat hij zelf slecht is: het probleem wordt geïnternaliseerd. Dat kan zich uiten in zelfbeschadigend gedrag, bijvoorbeeld door zich te verwonden, door binge eten of overmatig gebruik van alcohol of drugs. Een alternatief is externaliseren: ik voel mij slecht dus iemand moet mij dit aandoen. Men voelt zich dan bijvoorbeeld aangevallen en reageert met agressie. Beide typen reacties zijn dus een aanpassing op ervaren omgeving en ze versterken zichzelf. Deze worden tot een sjabloon waaromheen alles wordt georganiseerd.

Verstoring affectief/hechtingssysteem

De psychoanalytische psychiatrie probeert dit menselijk psychisch functioneren beter te begrijpen. En dat doen de neurowetenschappen ook. Wanneer in symptomen van patiënten een verstoring van het affectief/hechtingssysteem te zien is, zal er ook een verstoring zijn in de neurobiologie van die mensen. En dat zien we inderdaad ook.

Nu is het wel zo dat de organisatie en de werking van het brein zich niet houdt aan de stoornissen die de psychiatrie heeft gedefinieerd. Er is niet één hersencircuit voor borderlinestoornis, voor depressie of een andere stoornis. Ook afwijkingen in de biochemie van het hersenen zijn niet gekoppeld aan één stoornis.

Rol oxytocine

Bij hechtingsgedrag speelt het neuropeptide oxytocine bijvoorbeeld een belangrijke rol. Oxytocine maakt mensen socialer, faciliteert het sociaal geheugen en verbetert het vermogen om emoties te lezen. Zo maakt het interpersoonlijke relaties belonend, en zelfs verslavend. Het zorgt ervoor dat mensen andere mensen opzoeken. Maar het werkt niet voor iedereen op dezelfde manier. Bij mensen die onveilig gehecht zijn, zoals bijvoorbeeld bij mensen met BPS, gaat het niet zo. Dat hangt samen met een laag niveau van oxytocine in hun brein. Bovendien heeft het toedienen van oxytocine bij hen het tegengestelde effect: het zet immers het aversieve van relaties nog meer in de verf.

Dat is ook experimenteel aangetoond: bij mensen die veilig gehecht zijn die in een spannende spelsituatie terecht komen, zorgt toediening van deze stof ervoor dat deze personen nog meer naar samenwerking streven. Bij mensen die onveilig gehecht zijn bewerkstelligt extra oxytocine juist het tegenovergestelde. Ze keren zich af van hun medespelers.

Voor de behandeling van mensen met een borderlinestoornis betekent dit dat toediening van oxytocine geen goede optie is. Ze zullen de toenadering van anderen snel zien als een bedreiging. Het geduldig opbouwen van een therapeutische vertrouwensrelatie is en blijft geboden.

Verminderde emotieverwerking en hyperarousal

Slechte slapers slapen wel, maar anders dan goede slapers. Dit is te zien met behulp van een EEG. Via deze techniek zijn de verschillende slaapstadia in beeld te brengen. Slechte slapers zijn extra waakzaam en slapen met veel, korte onderbrekingen. Tijdens hun REM-slaap denken ze vaak, in plaats van te dromen. Uit onderzoek blijkt dat een rustige REM-slaap helpt bij het goed verwerken van emoties en stress. Maar terwijl goede slapers na een nacht slaap minder last hebben van een stressvolle ervaring, hebben slechte slapers er daags daarna soms zelfs nog meer last van. Dat doet vermoeden dat een rusteloze REM-slaap, zoals mensen met insomnie die hebben, kan leiden tot verminderde emotieverwerking en hyperarousal: de hersenen zijn bovennormaal actief, en dat 24 uur per dag.

Zelfbewuste emoties

Binnen de meeste slaapstudies gaat het bij emoties om de basale varianten, zoals angst voor spinnen of slangen. Voor de (psychoanalytische) psychiatrie zijn zelfbewuste emoties relevanter. In deze studie is daarom schaamte genomen. Op 3 manieren is onderzocht of mensen met insomnie hun schaamtevolle emoties minder goed verwerken. Op de eerste plaats hebben 1.199 personen vragenlijsten ingevuld. Ten tweede is bij een aantal mensen een schaamtevolle ervaring tot stand gebracht. Zij hebben karaoke meegezongen met een opname van een orkest en koor. Daarna hebben ze hun eigen zangprestaties zonder deze begeleiding een aantal keer beluisterd, en al dan niet tussendoor geslapen. Het derde onderzoek maakte ook gebruik van deze methode maar nu hoorden mensen hun gezang terwijl er een fMRI werd gemaakt. De meeste mensen vinden hun eigen stem vreemd en hun eigen gezang niet fraai. Uit vragenlijsten bleek dat ze zich beschaamd voelden tijdens het luisteren.

Rol van REM-slaap

Uit dit onderzoek is onder andere gebleken dat mensen die een rusteloze REM-slaap hebben ’s nachts meer ervaren te denken dan te dromen. Ook bleek dat zij vaker last blijven houden van schaamtegevoelens, ook na een of meer nachten slaap. Dat levert blijvende stress en zorgt op den duur voor hyperarousal. De hersenen zijn niet alleen anders actief tijdens de slaap. Bij een herbeleefde schaamte over een gebeurtenis uit het verre verleden is er bij goede slapers minder hersenactiviteit dan bij een nieuwe schaamtevolle ervaring. Andere delen van het brein lijken in actie te komen om de schaamte-gerelateerde activiteit te onderdrukken. Dit kan gezien worden als het verwerken van de ervaring. Maar bij slechte slapers activeert bij een herbeleefde schaamte hetzelfde hersengebied als bij een nieuwe schaamte. Dat is precies het stuk hersenschors dat normaalgesproken tijdens remslaap wordt aangezet. De verwerking is dus minder, en rusteloze REM-slaap lijkt daar een belangrijke rol in te spelen.

Erfelijke factor

Genetisch onderzoek wijst uit dat er een belangrijke erfelijke factor is bij insomnie: bij vrouwen wordt 59% van de kans op slapeloosheid door aanleg bepaald en bij mannen 38%. Mensen die een bepaalde variant van risicogenen hebben, hebben een duidelijker hoge kans op insomnie. En het zijn deels dezelfde genen die een rol spelen bij aanleg voor angst en depressie. Een deel van die genen wordt vooral gebruikt in precies dat stukje hersenschors dat normaalgesproken tijdens remslaap wordt aangezet, en bij slapelozen alsmaar actief blijft bij emotionele herinneringen. Dat roept de vraag op of slapeloosheid wel een slaapstoornis is. Misschien is het eerder een stoornis van het emotioneel geheugen. Angst en depressie zou je ook kunnen zien als stoornis van emotioneel geheugen.

Conclusie

In de zoektocht naar hersenmechanismen die een rol spelen bij slapeloosheid levert deze aandacht voor verwerking van schaamte waardevolle aanwijzingen. En andersom helpt onderzoek naar deze emotieverwerking het slaaponderzoek verder. Dit verband tussen neurologisch onderzoek en psychoanalyse is daarmee vruchtbaar gebleken.

Hoe zijn de deelnemers aan het onderzoek geworven?

Dat is op verschillende manieren gegaan. Een belangrijke methode was via het Nederlands Slaap Register. Via een website vraagt het Register aan de algemene bevolking om hulp om meer te weten te komen over slechte en goede slapers. Mensen kunnen zich aanmelden en doen mee door af en toe vragenlijsten in te vullen. Via die website konden mensen zich ook aanmelden voor het onderzoek. Werving via klinieken werkt niet: slapeloosheid wordt nauwelijks als zodanig geregistreerd en behandeld.

Als psychotherapeut vraag je naar betekenis van dromen, naar de emoties die de patiënt daarbij voelt. Is in het onderzoek ook gevraagd naar de inhoud van de dromen?

In het onderzoek is gevraagd naar aanwezigheid van dromen en aanwezigheid van gedachten, niet naar de inhoud ervan. Bij mensen die gefragmenteerder REM slaap hebben was er een verschuiving van dromen naar gedachten.

Het onderzoek was gefocust op schaamte, als voorbeeld van een zelfbewuste emotie. Er zijn verschillende vragenlijsten toegepast met psychologische maten. Daarnaast zijn ook biologische, fysiologische variabelen gemeten. De deelnemers is gevraagd te voelen hoe het lichaam voelt. Dit gaat uit van ‘emboddied cognition’: dat we alleen maar kunnen voelen en tegelijkertijd voelen dat je lichaam dat voelt. Dat je je bewust bent dat je niet kunt denken buiten je lijf.

De verschillende maten laten op andere manieren hetzelfde zien.

Mensen schamen zich in andere culturen op andere manier. Geldt dat ook voor slapen? Hoe zit het met de biologische klok, met de gewoonte in Zuid-Europese landen om een siësta te houden?

Slapen is gedeeltelijk cultureel bepaald. Onderzoek bij enkele natuurvolken laat zien dat deze mensen over het algemeen niet lang slapen. Ze gaan op verschillende momenten slapen, maar ze worden allemaal tegelijk wakker en staan tegelijk op. Dat gebeurt op het moment dat de omgevingstemperatuur van dalen overgaat naar stijgen. Bij natuurvolkeren is weinig slapeloosheid, vaak is er ook geen woord voor.

Is het zinvol om na te denken over droom als ‘developmental achievement’?

Dromen speelt een rol in het verwerken van emoties. De nachtmerrie wordt hoe langer hoe meer vervangen door symbolen. Dit gaat over de inhoud van dromen. Dromen is werk, het vergt een proces, de inhoud gaat van letterlijk naar meer symbolisch.
Dromen zijn inderdaad te zien als 'developmental achievement. In een lopende behandeling kun je aan de aard van de dromen zien dat er sprake is van een ontwikkeling van meer letterlijke (zoals bij nachtmerries) naar meer symbolische ( dromen die de slaap bewaken) inhoud. Dit houdt gelijke tred met een betere emotieregulatie en minder angst.

Kan een beter slaappatroon helpen bij de een betere verwerking van emoties?

Geconsolideerde REM-slaap lijkt iets goeds te doen bij verwerking van emoties, maar rusteloze REM-slaap juist iets slechts. Als je verbrokkelde REM-slaap onderdrukt, kan dat soms ook goed doen, zoals bij antidepressiva. Verbrokkelde REM-slaap lijkt dus erger dan geen REM-slaap. Een mogelijke verklaring hiervoor ligt in de aanmaak van noradrenaline: tijdens goede REM-slaap maakt de hersenstam geen noradrenaline aan. Een rusteloze REM-slaap komt misschien door afgifte van noradrenaline op een moment dat dat niet hoort.

Is het zo dat je kunt verwachten dat door goede therapie de slaapproblemen afnemen?

Dat hopen we. We kunnen mensen misschien leren de combinatie van vroege ervaringen en omstandigheden beter hanteerbaar te maken. Vroege jeugdervaringen, onveilige hechting, zijn grote risicofactoren. Wat je dan leert, maakt dat de circuits voor 'opletten' sterk ontwikkeld worden. Dat is moeilijk te wijzigen.

De dialoog tussen de neurowetenschappen en psychiatrie kan aanwijzingen geven voor een mogelijke aanpak. Zo leren de therapeuten na te vragen hoe hun patiënten slapen. Een belangrijke interventie is om patiënten te leren vanaf het hier-en- nu naar hun emoties en gedachten te kijken. Men noemt dat mentaliseren. Mentaliseren helpt om minder in de greep te zijn van emoties en helpt dus ook om rustiger te worden en dus ook te slapen.

Hoe is deze kennis te gebruiken om iets aan slapeloosheid te doen? Door gedrag of medicijnen?

Er zijn 2 opties:

• De eerste is om bij verbrokkelde REM-slaap nooit lang uit te slapen, op een vaste vroege tijd op te staan. 
• Als tweede optie kun je misschien ingrijpen door het effect van noradrenaline te blokkeren tijdens REM-slaap, waar het niet thuishoort. Misschien kunnen we iets met sommige  beta-blokkers, maar dat zal zoeken zijn, omdat die de slaap zelf ook weer kunnen verstoren.
  

Stress, onveilige hechting en OCD

Mede op basis van het hersenonderzoek stellen sommige onderzoekers dat het gedrag van mensen met OCD te beschouwen is als een disbalans tussen doelgericht gedrag en gewoontegedrag, dus dat de stoornis een puur compulsieve stoornis is, waarbij angst secundair is aan het verstoorde gedragspatroon. Het traditionele model, waarop ook het cognitieve gedragsmodel is gebaseerd, gaat er juist van uit dat dwanghandelingen ontstaan vanuit angstgevoelens. Onderzoekers van het gepresenteerde onderzoek willen de hypothese toetsten dat beide theorieën juist samen op kunnen gaan: door angst of stress hebben mensen met OCD de neiging meer gewoontegedrag te vertonen en zijn ze kwetsbaar voor het ontwikkelen van dwanghandelingen.   Bij gezonde mensen is al gevonden dat stress kan leiden tot meer gewoontegedrag. De onderzoekers verwachten dat deze neiging bij mensen met OCD nog groter is.

En op dit punt zien zij de mogelijkheid dat de theorieën vanuit de psychoanalyse (waarbij zij zich richten op de hechtingstheorie) en de neurowetenschappen elkaar goed kunnen aanvullen.  
Bij stress wordt namelijk ook het hechtingssysteem geactiveerd. Onveilige hechtingsstijl hangt samen met problemen in het reguleren van stress.

Hechtingsstijlen

Hechtingsstijlen kunnen worden getypeerd langs de assen van hoge tot lage angst en hoge tot lage vermijding. Een veilige of autonome gehechtheid betekent een lage mate van zowel angst als vermijding. Mensen met een lage mate van vermijding en een hoge mate van angst worden gepreoccupeerd genoemd. Zij zijn vaak bang om verlaten of afgewezen te worden. Een hoge mate van vermijding en een lage mate van angst noemen we vermijdend gehecht. Een hoge mate van zowel vermijding als angst leidt tot een angstig-vermijdende gehechtheid. Uit een nog niet gepubliceerde meta-analyse van de onderzoekers blijkt zowel een verband tussen angstige als vermijdende hechtingsstijl en OCD.

Opzet onderzoek

In het onderzoek wordt de reactie op stress onderzocht van mensen met en zonder OCD. Van beide groepen worden de resultaten in verband gebracht met de hechtingsstijl, gemeten aan de hand van een zelfrapportage-vragenlijst en een interview. In de testsituatie moet de persoon een hand in ijskoud water houden in aanwezigheid van een  assistent die zich afstandelijk opstelt en niet steunend is. Hen wordt verteld dat ze gefilmd worden. Tegelijkertijd wordt een aantal metingen verricht. Gebleken is dat tijdens de test het niveau van het stresshormoon omhoog schiet. Dan gaat de proefpersoon in een fMRI-scanner een aantal taken doen. Die taken meten onder andere de balans tussen gewoontegedrag en doelgericht gedrag en de reactie op verschillende soorten plaatjes (neutraal, angstig, OCD-gerelateerd). De fMRI-resultaten laten zien welke hersengebieden actief zijn tijdens die activiteiten. Vooraf en naderhand wordt onder andere het niveau van het stresshormoon gemeten, en vult de persoon vragenlijsten in. Het onderzoek wordt herhaald in een situatie waarin de persoon niet gestrest is(de volgorde van de test- en controle situatie is in de helft van de deelnemers omgedraaid). 

Resultaten

Op dit moment zijn nog niet alle gegevens binnen en geanalyseerd. Een tussenstand laat zien dat de mensen met OCD op basis van de vragenlijst angstiger gehecht zijn. Er is geen significant verschil tussen de groepen in vermijdende hechting. Zowel de mensen met OCD als de mensen uit de controlegroep laten op zowel subjectieve als fysiologische maten een duidelijke stress respons zien in de test situatie. Op de hersenscans is er bij beide groepen een verandering van activiteit in het angstcircuit in de testsituatie, in reactie op gezichten met een negatieve gezichtsuitdrukking (een veel gebruikte test om het angstcircuit te activeren). De groepen verschillen hierin onderling niet. In de testsituatie wordt de verbinding tussen hersengebieden die een rol spelen in gewoontegedrag versterkt bij mensen met OCD in vergelijking met de controlegroep. Deze voorlopige resultaten wijzen in de richting van een OCD-specifieke reactie onder stress bij mensen met OCD, hoewel dus ook mensen zonder OCD een zelfde mate van stress ervaarden in de testsituatie. Of hechtingsstijl de stress reactie die zichtbaar is op de hersenscans versterkt moet nog worden onderzocht.

Is er zicht op hoe de deelnemers de proeven inhoudelijk ervaren hebben?

Wieke: Het onderzoek is systematisch en experimenteel. Vragen hoe het inhoudelijk ervaren wordt komen inderdaad op.

Waar ben je verrast door het proces en de resultaten?

Wieke: Het zijn nog maar beginnende resultaten. Dus de resultaten zijn nog niet erg verrassend. Het is ingewikkeld om al die resultaten van het onderzoek bijeen te brengen.

Hoe kun je de onderzoeksresultaten vertalen naar de psychoanalytische/ psychotherapeutische praktijk?

Wieke: Als je psychoanalyse empirisch wilt maken, moet je het doen over grotere groepen. Dan verlies je de individuele patiënt.

Daniël: Het inzicht dat er verband is tussen gehechtheid en OCD helpt de therapeut niet alleen te focussen op de klachten maar op gehechtheid. Het leert dat OCD niet vatbaar is voor inzichten, zonder oog te hebben voor beperkingen in het mentaliserende vermogen. De therapeut zou dus niet alleen moeten focussen op de inhoud van de dwang, maar focussen op wat eronder ligt: onveilige gehechtheid en mogelijk gelaagde angsten.

Bas de Mol: Voor therapeuten is het dus essentieel dat er een veilige relatie ontstaat. Ook moeten ze rekening houden met gehechtheid. Is het vervolgens nuttig om te focussen op het herhaalde gedrag? Er blijken verschillende hersengebieden bij betrokken te zijn en het herhaalgedrag is onvatbaar voor inzichten. Misschien is het zinnig eerst een gedragstherapeutische insteek te kiezen en het gedrag afleren. En daarna aan inzichten werken.

De ontwikkeling van de gehechtheidsstijl wordt vooral in verband gebracht met de baby-tijd. Maar OCD-symptomen komen vaak op tijdens adolescentie.

In de adolescentie gebeurt er veel. In die fase is er veel stress, er zijn veel uitdagingen, de sociale omgeving wordt veel ingewikkelder, separatie van de ouders. De wereld wordt dus onveiliger en hechtingsrelaties worden buiten het gezin getoetst. Ook zijn er veel neurobiologische ontwikkelingsprocessen in die fase. Dus het is niet raar dat de behoefte aan controle juist in de adolescentie zo op de proef wordt gesteld.