Een herziene richtlijn voor artsen moet onnodig antibioticagebruik bij kwetsbare ouderen met een vermoedelijke urineweginfectie verminderen. Aioto Jeanine Rutten onderzocht of de beslisboom daadwerkelijk leidt tot meer passend antibioticagebruik, zonder negatieve gevolgen.

Baat het niet dan schaadt het niet. Een uitspraak die niet opgaat bij antibioticagebruik voor een urineweginfectie bij een kwetsbare oudere. Aioto Jeanine Rutten, werkzaam op de afdeling ouderengeneeskunde van Amsterdam UMC en in opleiding tot specialist ouderengeneeskunde bij Gerion, legt uit: ‘Zij kunnen last krijgen van bijwerkingen als misselijkheid. Ook kan antibiotica andere medicatie, zoals bloedverdunners, beïnvloeden.’

'En misschien nog wel belangrijker, zeker op lange termijn: antibioticagebruik draagt bij aan de ontwikkeling van resistentie tegen dit middel. Dan slaat antibiotica niet meer aan en dat willen we natuurlijk voorkomen.'

Redenen genoeg dus om geen antibiotica voor te schrijven als dit niet écht nodig is. In het geval van een urineweginfectie zijn de inzichten het laatste decennium nogal veranderd. Lange tijd was de uitslag van de urinestick leidend, zeker in combinatie met aspecifieke klachten zoals veranderd gedrag. Inmiddels is bekend dat een positieve uitslag van de urinestick bij kwetsbare ouderen niet per se duidt op een blaasontsteking, ook niet in combinatie met aspecifieke klachten.

'In maar liefst 1 op de 3 gevallen bleek de diagnose onterecht en waren antibiotica dus niet nodig.'

Portret Jeanine Rutten

Herziene richtlijn

Reden om de verouderde richtlijn in 2018 aan te passen. In de herziene richtlijn is een behandelalgoritme opgenomen, dat eerder is ontwikkeld door een internationaal expertpanel. Rutten ontwikkelde samen met de onderzoeksgroep de beslishulp (het algoritme ingebouwd in het elektronisch patiëntendossier), de scholing, de zakkaartjes en de patiëntinformatiefolder.

Alleen met klachten die passen bij een urineweginfectie, zoals pijn bij het plassen of meer aandrang, is antibiotica gerechtvaardigd, tenzij de urinestick een urineweginfectie uitsluit. Om te helpen bij deze keus staat een beslisboom in de richtlijn Urineweginfecties bij Kwetsbare ouderen. Toch ziet Rutten dat er in de praktijk meer voor nodig is dan een herziene richtlijn met beslisboom om het anders te doen. ‘Het is een cultuuromslag.’ Ze licht toe: ‘Verzorgenden en verpleegkundigen op de vloer zijn lange tijd gewend geweest om de urinestick leidend te laten zijn. Zij namen deze test op eigen inzicht zelf af en een arts schreef eigenlijk alleen een recept voor.’ Daarnaast is er vaak druk van de familie om antibiotica te gebruiken, omdat dit eerder ook gebeurde en goed leek te helpen. Artsen, verpleegkundigen en verzorgenden moeten dus goed op de hoogte zijn van de nieuwste kennis. ‘Ik hoop dat dit onderzoek hieraan bij kan dragen.’

'Er is meer voor nodig dan een nieuwe richtlijn met beslisboom om het anders te doen. Het is een cultuuromslag.'

Beslisboom en scholing

Het onderzoek is tussen maart 2019 en 2020 uitgevoerd in 16 verpleeghuizen. In de interventiegroep werden artsen aan de hand van een aantal klinische vragen in het elektronisch cliëntdossier door de beslisboom geleid, met een behandeladvies als resultaat. Daarnaast ontvingen artsen, verpleegkundigen en verzorgenden scholing. Ze leerden over de redenen om terughoudend te zijn met antibiotica en wat dan wél goede indicaties zijn voor een urinewegontsteking. Daarnaast ontvingen zij zakkaartjes met daarop de beslisboom en een informatiebrief voor bewoners. Verpleeghuizen in de controlegroep leverden de gebruikelijke zorg.

In totaal zijn 295 vermoedelijke infecties geïncludeerd in het onderzoek. In de interventiegroep werd vaker passend antibiotica voorgeschreven (62%) dan in de controlegroep (49%). Deze resultaten zijn echter niet statistisch significant. Eén mogelijke verklaring hiervoor was dat het aantal inclusies (veel) lager was dan het benodigde aantal.

Vertrouwen in de richtlijn

Deze tegenvallende deelname van patiënten is voor Rutten een punt van aandacht. Ze kreeg vaak terug van artsen dat de brief voor patiënten te onduidelijk was. ‘Natuurlijk moet die volledig zijn en voldoen aan wetgeving’, stelt Rutten. ‘Maar nu was deze zo uitgebreid, dat mensen niet meer snapten wat van hen wordt gevraagd. Daar zouden we als onderzoekers mee aan de slag moeten.’

In zowel de interventiegroep als de controlegroep kwamen complicaties zoals verminderde nierfunctie, nierbekkenontsteking en bloedvergiftiging als gevolg van een urineweginfectie nauwelijks voor. Datzelfde geldt voor urineweg gerelateerde ziekenhuisopnames of overlijdens. Het is daarom niet waarschijnlijk dat terughoudend zijn met antibiotica negatieve gevolgen heeft voor bewoners met verdenking op een urineweginfectie. Rutten: ‘Dit is een belangrijk gegeven om artsen meer vertrouwen te geven in de herziene richtlijn en daarnaast om ongerustheid van familie te kunnen wegnemen.’

Breed toepasbaar

De interventies uit het onderzoek zijn inmiddels doorontwikkeld voor bredere toepassing, denk aan een scholingsfilmpje, verbeterde patiëntenbrief en zakkaartjes voor artsen en verpleegkundigen en verzorgenden. Hiermee kunnen de herziene richtlijn en de beslisboom beter geïmplementeerd worden in de verpleeghuizen, vertelt Rutten. Want daar moet het uiteindelijk gebeuren en dat is ook de reden dat verzorgenden een belangrijk onderdeel waren van dit onderzoek. Iets dat overigens niet altijd vanzelf is gegaan: ‘Het management van een instelling is soms afhoudend als het gaat om het betrekken van verzorgden bij zo’n onderzoek, want “het personeel is al zo druk”.’ Toch merkte ze dat mensen op de vloer juist graag meer wilden weten over urineweginfecties en vroegen om extra scholing. Daar is op ingespeeld door deze tijdens dit onderzoek te geven.

Rutten heeft op dit vlak dan ook een aanbeveling voor de toekomst: ‘Het is op veel plekken nog niet gebruikelijk om verzorgenden te betrekken bij de keuze om deel te nemen aan onderzoek. Maar juist omdat verzorgenden zo’n belangrijke rol spelen bij zo’n cultuuromslag, kunnen zij niet ontbreken aan tafel, liefst in een vroeg stadium. Bij een volgende keer zou ik mij hier dan ook hard voor maken. Onderzoek kost de verzorgenden misschien tijd, maar het geeft ook een hoop frisse energie!’

Programma Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde

Vanuit het programma Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde (HGOG) financieren we projecten die bijdragen aan kennisontwikkeling én aan de academisering van de opleiding huisartsgeneeskunde. Artsen in opleiding tot (klinisch) onderzoeker (aioto's) doen onderzoek naar wetenschappelijke vragen uit de klinische praktijk van de huisarts rondom diagnostiek, beloop en beleid van klachten en ziekten. In een interviewreeks vertellen de zij waar ze tegenaan lopen in hun onderzoek en welke kennis hun project oplevert.

ZonMw voert het programma uit in opdracht van SBOH; de werkgever van huisartsen in opleiding en specialisten ouderengeneeskunde in opleiding. SBOH financiert de hele huisartsopleiding en opleiding tot specialist ouderengeneeskunde.

Redactie Marieke Kessel, Eindredactie ZonMw

Meer informatie

Relevante onderwerpen

Op de hoogte blijven?

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website