Alle deelnemers aan de dag hebben bij binnenkomst een boekje gekregen met een overzicht van dertig projecten uit het programma Personalised Medicine, onderdeel van het ZonMw-programma Goed Gebruik Geneesmiddelen. In het boekje – dat ook digitaal beschikbaar is – staan projecten die bijdragen aan de implementatie van therapie op maat in de Nederlandse zorg, licht Rigter toe. ‘U vindt er bijvoorbeeld meer informatie over de implementatie van genome sequencing binnen de oncologie en zeldzame ziekten, een werkwijzer voor het verzamelen van genoom-data en informed consent-modellen. Laat u zich erdoor inspireren, en zeker ook door de uitwisseling op deze dag. Zodat we er samen voor kunnen zorgen dat de innovaties waar we allemaal aan werken sneller bij de patiënt terechtkomen.’

• Presentatie dr. Tessel Rigter
• Agenda programmabijeenkomst Personalised Medicine 20 juni 2019
• Boekje Programma Personalised Medicine, Overzicht projecten, juni 2019
• Programma Personalised Medicine
• Themapagina Personalised Medicine

Susanne Rebers: ‘Bijna een jaar na de lancering weten steeds meer mensen ons te vinden. De meeste vragen gaan over wetgeving en toestemmingsprocedures. Dat heeft mede te maken met de inwerkintreding van de AVG, de nieuwe privacywet. Werken met lichaamsmateriaal valt daar meestal ook onder.’

Het aantal bezoekers van de site neemt gestaag toe, aldus Rebers. In de tweede helft van 2018 waren het er gemiddeld 370 per maand, nu is dat aantal gestegen naar gemiddeld 516 per maand. ‘We zijn er voor eerste én duurzame ELSI-hulp. De meerwaarde zit niet alleen in duidelijke informatie en advies. We leren als makers en gebruikers ook samen van praktische vraagstukken en oplossingen. En de servicedesk is ook een instrument voor het monitoren van urgente ELSI-vraagstukken.’ Een filmpje legt in twee minuten uit hoe het werkt. Vanuit de zaal komen suggesties voor meer naamsbekendheid: speel het via de medisch-ethische toetsingscommissies, wees actief op sociale media (volgen doet ‘terugvolgen’) en adverteer in vakbladen.

In een filmpje wordt in twee minuten uitgelegd hoe de ELSI Servicedesk werkt.

• Presentatie dr. Susanne Rebers
• Projectpagina ZonMw
• Artikel 'ELSI Servicedesk verschaft duidelijkheid over ethische en juridische vragen.'

Recente ontwikkelingen rond DNA-analyse brengen ‘personalised medicine’ steeds dichterbij. Maar deze ontwikkelingen roepen ook ethische, juridische en maatschappelijke vragen op. Hoe kan verantwoorde implementatie van genoom sequencing in de zorg vorm krijgen? Guido de Wert: “Binnen de verschillende werkpakketten van ons Consortium werken we samen om te kijken waar we het vanuit de verschillende perspectieven eens kunnen worden over fundamentele juridische en ethische uitgangspunten.”

Een voorbeeld betreft de uitdagingen voor ‘informed consent’ door de patiënt, het onderwerp van werkpakket 1. De Wert schetst de bandbreedte van wat er nodig is wat betreft de voorlichting van de patiënt over mogelijke nevenbevindingen van een genetische test. Moet een patiënt alles (willen) weten? Overziet hij de mogelijke consequenties van ‘onverwachte’ uitkomsten van een test? Vanuit de zaal komt de vraag of we niet té voorzichtig zijn. ‘Waar zit het gevaar van deze nieuwe instrumenten voor de geneeskunde? Welke chirurg is er bang voor zijn eigen scalpel?’ De Wert zegt dat aandacht voor reële uitdagingen en risico’s juist irreële angsten kan voorkomen. ‘Het gaat uiteindelijk om de kansen voor de verbetering van de zorg, de huiver voor het onbekende mag niet leidend zijn. We hopen met een weloverwogen ethisch en juridisch kader bij te dragen aan een verantwoorde implementatie die alle stakeholders ten goede komt’

• Projectpagina ZonMw
• Presentatie prof. dr. Guido de Wert
• Artikel ´Behoefte aan landelijk ethisch, juridisch en maatschappelijk kader voor personalised medicine´

Genoomdiagnostiek kan bijdragen aan betere uitkomsten voor de patiënt. Hoe eerder en scherper een diagnose, hoe beter een behandeling kan worden afgestemd op de persoon. Maar hoe maken niet-genetische zorgprofessionals samen met hun patiënt een goede keuze, zeker nu de ontwikkelingen steeds sneller gaan? Een oplossing is een landelijk digitaal portaal over genetica. Marjolein Kriek: ‘Het portaal www.artsengenetica.nl gaat begin augustus online. Cardiologen, oncologen, kinderartsen en andere zorgprofessionals vinden er just in time-informatie, dus antwoorden op vragen die opkomen tijdens het spreekuur.’ Meer kennis en kunde onder collega-zorgverleners zorgt voor adequatere verwijzingen naar de klinische genetica, stelt Kriek. ‘Als we de beschikbare middelen juist inzetten, realiseren we samen een hogere diagnostische opbrengst.’
 
Op de site komen veel praktische handreikingen te staan, bijvoorbeeld over pretest counseling: wat bespreek je vooraf concreet met de patiënt? Er staat actuele informatie over zaken die discussie oproepen, zoals de zin en onzin van genetische thuistesten. En er staat een handige kaart met de centra die klinisch-genetische zorg aanbieden. Kriek: ‘De vraag is nu hoe de site straks goed gevonden wordt. Dat kan door het webadres in verwijsbrieven te noemen. En een bruikbare website gaat als het goed is ook zichzelf ‘verkopen’, doordat enthousiaste gebruikers hun collega’s erop gaan wijzen.’

• Presentatie dr. Marjolein Kriek
• Projectpagina ZonMw
• Subsidie voor digitaal kennisportaal over genetica (Vereniging Klinische Genetica Nederland, apr 2018)

Anne-Marie de Ruiter: ‘Mensen gaan op internet zoeken, maar zeggen nu dat ze amper goed toegankelijke informatie kunnen vinden. Het is vaak te moeilijk en beantwoordt niet de concrete vragen waar ze mee zitten.’

De Ruiter vertelt wat er inmiddels in de maak is om hier wel in te voorzien: ervaringsverhalen van patiënten en ouders en webteksten met algemene uitleg op erfelijkheid.nl . Voor zorgverleners zijn er informatiebladen in verschillende talen, om uit te reiken voor of tijdens het consult. En voor een eenvoudige uitleg zijn speciale illustraties gemaakt: wat zijn ‘nevenbevindingen’, wat gebeurt er allemaal tijdens een onderzoek en wat voor soort uitslagen kun je verwachten? De Ruiter: ‘Het schriftelijke materiaal is op B1-niveau, een vereiste van de overheid. Maar we weten ook dat de informatie dan soms toch nog te moeilijk is. Vandaar de illustraties, als ondersteuning van het verhaal van de zorgverlener.’

• Presentatie drs. Anne-Marie Ruiter
• Projectpagina ZonMw
• Nieuwsbericht Ontwikkeling voorlichtingsmateriaal voor patiënten en publiek over Next Generation Sequencing
• Bericht Erfocentrum: Uitslag peiling DNA-onderzoek

Als je via ons op de juiste plekken terechtkomt, weet je dat het goed zit.’ kanker.nl biedt evidence-based informatie voor patiënten en volgt daarbij het zorgpad, licht Lange toe. Zo sluit de informatie goed aan bij de weg die een patiënt zelf ook gaat. Een ander relevant onderdeel is het uitwisselen van persoonlijke ervaringen.

Rond het thema sequencing op tumorweefsel heeft kanker.nl behoeftenonderzoek gedaan en mensen bijeengebracht die willen meedenken over zinvolle informatie, ook over wat je als patiënt kunt verwachten van DNA-onderzoek. Lange: ‘We ontwikkelen visueel en digitaal voorlichtingsmateriaal. Uit de behoefteninventarisatie blijkt dat mensen naast tekst ook graag videoanimaties en infographics zien. Verder werken we aan een rubriek met veel gestelde vragen en antwoorden. Plus ervaringsverhalen op kanker.nl en andere relevante websites.’ Alle ontwikkelde uitingen worden getoetst bij patiënten en bij experts op het gebied van tumordiagnostiek, zowel onderzoekers als zorgprofessionals. Naar verwachting komt het voorlichtingsmateriaal in de tweede helft van 2019 beschikbaar op kanker.nl.

• Presentatie Tessa Lange MSc
• Projectpagina ZonMw
• Nieuwsbericht: Kanker.nl ontwikkelt voorlichtingsmateriaal over Next Generation Sequencing (feb 2019)
• Website kanker.nl: betrouwbare informatie en ervaringen van anderen

Stakeholders in de implementatie van voorspellende testen hebben behoefte aan relevante informatie voor waardebepaling. Gimon de Graaf: ‘Wat vinden betrokkenen ‘waarde’ en hoe stellen ze die vast? En welke barrières ervaren ze bij implementatie?’ Uiteenlopende stakeholders zijn hierover geïnterviewd, van patiënten tot zorgverzekeraars. Zelfs bij vergelijkbare ideeën over waarde ontstaat soms een patstelling. De Graaf illustreert het met de positie van artsen en verzekeraars in een van de onderzochte casussen: whole genome sequencing in de oncologie. Beide partijen zien waarde voor patiënten in de toekomst, maar de pakketbeheerder vindt dat er nog onvoldoende evidence is over de meerwaarde voor de patiënt van nu.

Artsen zeggen: we verzamelen evidence en kennis door die testen in de praktijk te gebruiken, dus met zorggeld. Verzekeraars zeggen: we gaan met zorggeld geen onderzoek financieren, dus laat de wetenschap eerst met resultaten uit zorgonderzoek komen! Vanuit de zaal komt een suggestie: ‘Iedereen knokt nu om hetzelfde potje. Dat verandert pas als we de patiënt centraal stellen. Nu prevaleren de instituutsbelangen en wijzen we naar elkaar om de eerste stap te zetten.’ Volgens De Graaf is er zeker bereidheid eruit te komen, maar kennen de partijen elkaars posities onvoldoende. ‘Pas als je van elkaar weet wat je wilt bereiken én waar je tegenaan loopt, kun je samen oplossingen zoeken.’

• Presentatie drs. Gimon de Graaf
• Projectpagina ZonMw
• Nieuwsbericht ‘Onderzoek naar de waardebepaling, implementatie en bekostiging van voorspellende testen’ (feb 2019)

‘In onderzoek rond personalised medicine worden grote hoeveelheden data gegenereerd. En die gegevens gaan niet vanzelf naar de database; daar zit heel veel mensenwerk in. Data moeten worden verzameld, onderhouden, verwerkt, geanalyseerd, opgeslagen, gedeeld, gekoppeld, gearchiveerd, enzovoort. De datasteward zorgt ervoor dat dit allemaal goed verloopt.’ Salome Scholtens vertelt over een project om de stewardfunctie verder te professionaliseren voor het medische domein, met een speciale focus op databeheer volgens de FAIR-principes. Er is behoefte aan een goede functieomschrijving voor een datasteward, waar alle Nederlandse onderzoeksinstituten achter staan.

In het project zijn veertig bestaande functieomschrijvingen geanalyseerd en zijn diverse experts geraadpleegd. Daaruit kwamen drie ‘typen’ datastewards naar voren, elk met een specifiek focusgebied. Type A is gericht op organisatie en beleid, type B op een specifiek project en het onderzoek zelf, en type C op de data-infrastructuur. In het project worden de bijpassende competenties en leerdoelen vertaald naar trainingsmodules, zodat datastewards heel gericht aan specifieke doelen kunnen werken. Scholtens: ‘Zo’n 80% van wat een datasteward doet, heeft ie al doende geleerd. Het heeft niet veel zin om één soort basisopleiding aan te bieden.’ De trainingen zijn inmiddels uitgetest in twee workshops. ‘De drie gebieden komen steeds goed in beeld. We zitten dus op de juiste weg.’

• Presentatie dr. ir. Salome Scholtens
• Projectpagina ZonMw
• ZonMw-funded project will professionalise the FAIR Data Steward role in the life sciences (Dutch Techcentre for Life Sciences, jul 2018)
• Life sciences data steward function matrix (Zenodo.org, feb 2019)

‘Ziekmakende mutaties kunnen verspreid liggen door het hele gen, waardoor het proces van sequencen voorheen erg tijdrovend en duur was. Maar waar het sequencen van alle klinisch relevante genen van een individu vroeger weken duurde, is dat nu slechts een dag werk. Inmiddels draaien we tientallen samples per week.’ In het onderzoek is gebruik gemaakt van grote datasets, afkomstig van een unieke verzameling van beenmerg- en bloedmonsters van patiënten uit verschillende klinische studies. Valk: ‘Die grote getallen zijn cruciaal, omdat je zo alle relevante factoren met elkaar kunt relateren.’

Het onderzoek betekent een grote stap voorwaarts voor de patiënt, zegt Valk. Het is nu mogelijk per patiënt te bepalen hoe de behandeling eruit moet zien: meer of minder intensief, met chemotherapie of een stamceltransplantatie met lichaamseigen cellen. Of juist intensiever met een transplantatie van donorstamcellen. Patiënten met een goede prognose hebben misschien genoeg aan chemotherapie, waardoor een veel ingrijpender stamceltransplantatie achterwege kan blijven. Sequencing is dus duidelijk van meerwaarde voor de klinische praktijk, concludeert Valk: ‘Niet alleen kunnen de diagnostiek en behandeling zo beter worden gericht op de individuele patiënt, het hele proces wordt ook een stuk kosteneffectiever.’

• Presentatie dr. Peter Valk
• Projectpagina ZonMw
• Artikel ‘Gepersonaliseerde diagnostiek van patiënt met bloedziekte vergroot kans op genezing’

Onder de vleugels van Health-RI werkt Nederland – sinds september aangesloten bij het 1+ Million Genomes Initiative  – aan het beschikbaar maken van genoom-data voor onderzoek naar personalised medicine. Onder de noemer MG-NL zijn onderzoekers begonnen met een inventarisatie van de genomen die in Nederland gegenereerd zijn. Kunnen deze worden gebruikt voor verder onderzoek? Gertjan van Ommen: ‘Dat data gegenereerd’ zijn, betekent alleen dat ze lokaal voor de toestemmingshouders toegankelijk zijn. Maar een deel is, onder voorwaarden, breder beschikbaar. Dat heeft te maken met de verschillende wijzen waarop data zijn opgeslagen, maar ook met privacy en toestemming van patiënten.’ Dat wordt nog een hele afstemming, maar ondertussen wil men wel de daarvoor te ontwikkelen technieken uittesten. Voor dat laatste probleem is een ontwikkeling naar zogeheten ‘synthetische cohorts’ interessant. Van Ommen: ‘Je stopt genetische gegevens in een spreekwoordelijke blender en maakt zo ‘mensen’ die helemaal niet bestaan. Je creëert kunstmatige fenotypes en genotypes waarmee je de toegang en beveiliging kan ontwikkelen en testen, zonder privacy-problemen.’

Dat Nederland is aangesloten bij het EU-initiatief heeft veel meerwaarde. Allereerst kunnen we zo leren van andere landen. En preventief bevolkingsonderzoek kan bijvoorbeeld veel gerichter worden. Als er per land voldoende genomen zijn gesequenced van mensen met veelvoorkomende aandoeningen, bv kanker of hart en vaatziekten, is namelijk in dat land per ziektegebied een risicoprofiel vast te stellen, een ‘polygenic risk score’ of PRS. Die kan dan omgezet worden op goedkope chips van, zeg, € 20,-, die in de zorg en preventie breed gebruikt kunnen worden. Volgens Van Ommen is het nog wel hard werken om de data toegankelijk te maken. ‘We spreken over FAIR-data, maar ik zou het soms eerder HAIR-data willen noemen, met in plaats van de F van Findable de H van hidden, - maar onder de juiste voorwaarden wel toegankelijk’.

• Presentatie prof dr. Gertjan van Ommen
• Projectpagina ZonMw
• Nieuwsbericht Health-RI: ‘MG-NL identifies obstacles to use and reuse genomics data’ (april 2019)
• Bericht Europese Commissie: ‘European '1+ Million Genomes' Initiative’

Hét sleutelwoord achter elke multicenterstudie is ‘delen’, aldus Wim-Jan Koot. Het gaat om het delen van risico’s, bronnen, expertise en het gemeenschappelijk belang. In een consortium zijn meer partijen vereist dan alleen wetenschappers. Denk aan academische groeperingen, patiëntenorganisaties, overheidsorganen, liefdadigheidsinstellingen, verzekeraars, et cetera. En betrek ze op een nuttige en effectieve manier bij het project. In Europese studies realiseren de wetenschappers zich soms niet tijdig dat ze naar de markt moeten. Dat hoeft niet direct, maar wel in een tijdsbestek van één of twee jaar. Neem dat dus direct mee in het onderzoeksplan en denk daarbij ook aan de rol van de opkomende kleine bedrijven in de biotechnologie.  

In een vlot verlopende multicenterstudie bestaat een gelijkwaardige samenwerking tussen de wetenschappelijke en de niet-wetenschappelijke pijler. Voordat het onderzoek daadwerkelijk start, werkt de academische kant aan het onderwerp, het idee, de benodigde onderzoekers en het onderzoeksvoorstel. Intussen is de niet-academische kant al aan de slag met onder meer het werven van partners en het onderhandelen over contracten, bijvoorbeeld rond het databasebeheer. In de samenwerking met andere partijen is transparantie van ongekend belang, benadrukt Koot. Open en eerlijk zijn over doelen en belangen voorkomt dat partijen later in het proces gefrustreerd afhaken, omdat ze de koers van het onderzoek niet meer in zicht hebben. Openheid helpt partners ook om elkaar te kunnen aanspreken op ieders verantwoordelijkheid.

Astrid Schut sluit zich hierbij aan. Ze noemt het drug rediscovery-project LoDoCo2 (low-dose colchicine for secondary prevention of cardiovascular disease) een goed voorbeeld van transparantie. De aanleiding voor deze studie was de nog altijd hoge ziektelast en sterfte door hartinfarcten. Een maatschappelijk vraagstuk is of er naast innovatieve geneesmiddelen aanvullende behandelstrategieën zijn die goedkoper ontwikkeld kunnen worden. Wetenschappers kwamen uit op een eeuwenoud geneesmiddel tegen onder meer jicht: colchicine. De opbrengst voor de patiënt is (als het blijkt te werken) duidelijk. Maar het is volgens Schut ook zaak dat we in Nederland ons systeem aanpassen zodat het aantrekkelijk is voor andere partijen om mee te werken en investeren. Er is behoefte aan ruimte in de regelgeving zodat generieke farmaceuten op een maatschappelijk verantwoorde manier een risicovolle investering kunnen terug verdienen.

Schut trekt een paar lessen uit het LoDoCo2-project. Vind een gedeeld belang voor alle partijen en wees daar transparant over. Houd rekening met de vertraging die regelgeving, documentatie en administratie met zich mee kunnen brengen. Bereid je voor op de uitdaging die een samenwerking tussen wetenschappers uit verschillende landen – in dit geval zelfs continenten – met zich meebrengt, of bijvoorbeeld het samenvoegen van verschillende datasets in een grote databibliotheek. Ten slotte: wees je als sponsor/ uitvoerder van een studie bewust van je dode hoek. Besef goed wat je zelf niet in huis hebt, maar wel nodig hebt, en maak daarvoor gebruik van de expertise en het netwerk van je partners.

• Presentatie Wim-Jan Koot
• Presentatie Astrid Schut
• Nieuwsbericht Lygature: ‘3 secrets for a successful Public-Private Partnership’ (juni 2019)

Er is  nieuwe Europese wetgeving voor in-vitro diagnostiek: de In Vitro Diagnostic Regulation (IVDR). Doel daarvan is in Europa de klinische effectiviteit van medische testen alsook de patiëntveiligheid te waarborgen. De wetgeving is formeel al van kracht, maar we zitten nog in een overgangsperiode  naar de daadwerkelijke toepassing. Voor in-vitro diagnostiek is de regelgeving van kracht per 26 mei 2022. Als voorzitter van de EFLM Working Group Test Evaluation weet Christa Cobbaert wat er nog te doen is voordat diagnostische laboratoria voldoen aan de nieuwe regels. Mondiaal opererende IVD-fabrikanten bereiden zich met grote Task Forces voor op markttoelating van de commercieel beschikbare medische testen; medische laboratoria dienen dat zelfstandig te doen voor de Lab-Developed-Tests. Haar herhaalde pleidooi tijdens deze workshop: bereid je tijdig (nu!) op de veranderingen voor!

Cobbaert schetst welke procedures en standaarden gelden voor ontwikkeling en evaluatie van beloftevolle biomarkers tot CE-gemarkeerde medische testen.  De ontwikkeling van biomarkers tot medische testen gebeurt in een meerstapsontwikkelproces, analoog aan de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen. Daaropvolgende betrouwbare ingebruikname van medische testen in medische laboratoria is geborgd door compliance van medische laboratoria met ISO 15189 richtlijnen.  De huidige EU IVD Directieve 98/79/EC is redelijk “zacht” en maakt slechts aanbevelingen aan IVD-fabrikanten en medische laboratoria, o.m. t.a.v. de traceerbaarheid van medische testresultaten. Echter, met de publicatie van de IVD Regulering 2017/746 krijgen de IVD-fabrikanten en de medische laboratoria te maken met  “harde” wetgeving. En de inspectie gaat er ook op handhaven.’ De achtergrond van de aanscherping is duidelijk: maar liefst 70% van de medische beslissingen in de tweede en derde lijn wordt genomen op basis van labuitslagen. En gezien de snelle ontwikkelingen, die ook vandaag weer aan de orde komen, wordt dat volgens Cobbaert nog wel meer. De IVDR sluit aan op de werkelijkheid waarin een medische test onderdeel is van een klinisch zorgpad. Dat vereist ook een veel nauwere afstemming tussen lab en arts. Cobbaert: ‘Dokters krijgen nu uit het lab een bepaalde uitslag – een getal of een commentaar – én een interpretatie daarvan. Artsen moeten verzekerd zijn van het feit dat  medische laboratoria uitsluitend testen aanbieden die voldoende analytische en klinische performance hebben teneinde met grote waarschijnlijkheid klinisch effectieve en veilige diagnostiek te borgen’

Biomarkers, de voorlopers van medische testen, worden steeds belangrijker in de klinische praktijk. Volgens de formele (NIH) definitie is een biomarker een objectief gemeten kenmerk dat geldt als een indicator van normale biologische processen, pathogene processen of farmacologische reacties op een interventie. Cobbaert: ‘Er zijn zo’n 150 duizend beloftevolle biomarkers beschreven, maar medische laboratoria implementeren er minder dan één  per jaar. Er is derhalve een enorme mismatch tussen de geuite beloftes vanuit het research veld en de bruikbaarheid in de klinische praktijk. Het duurt mediaan negen jaar voordat een biomarker daadwerkelijk marktklaar en CE-approved is als medische test die ook implicaties heeft voor de behandeling. En het wordt niet makkelijker, omdat elke test in 2022 bewezen effectief en veilig moet zijn.’ De oproep van Cobbaert: laten we de koppen bij elkaar steken, want het is een gedeelde verantwoordelijkheid om in 2022 IVDR-compliant te zijn en alle benodigde testen beschikbaar te hebben. En voor de researchers: ga in het vroege ontwikkelstadium van een biomarker reeds samenwerken met andere stakeholders van de biomarker-test pijplijn. Vertrek vanuit de clinical needs voor testing en documenteer met laboratoriumspecialisten en/of clinici de klinische indicatie en positie van de beoogde medische test in het klinische zorgpad. Maak daarbij o.a. gebruik van alle informatie en materialen op de site van de EFLM, onder meer een handige Test Evaluatie toolbox en een e-learning.

• Presentatie prof. dr. Christa Cobbaert: de situatie onder de huidige EU-directieven
• Presentatie prof. dr. Christa Cobbaert: de situatie onder de nieuwe wetgeving
• Factsheet for healthcare professionals and health institutions
• Artikel ´Verdiep je nu in de IVDR als jouw diagnostische test straks breed gebruikt moet worden´

Geert Frederix geeft een introductie in het veld van health technology assessment (HTA) en laat een voorbeeld zien van een zogeheten micro-costing-methode die in het TANGO- en PATH-project gebruikt wordt. Het is een uitdaging een realistische schatting te maken van de (gezondheids)winst en van alle kosten en eventuele nadelen van een voorspellende test. Uiteindelijk wordt de toegevoegde waarde vaak uitgedrukt in QALYs (Quality Adjusted Life Years), zoals we gewend zijn te doen bij doelmatigheidsstudies bij geneesmiddelen. Er is discussie of de waarde van een test in eenzelfde eenheid uit te drukken is. Verder kunnen verschillende stakeholders van mening verschillen over welke investering een voorspellende test waard is (is er een zogeheten ‘willingness to loose’?). Veel samenwerking met alle betrokken stakeholders is essentieel om een goed beeld te krijgen van alle mogelijke scenario’s en de gevolgen daarvan.

Voor beslissingen over investeringen in onderzoek en ontwikkeling van voorspellende testen is er ook steeds meer aandacht voor de zogenoemde ‘vroege HTA’. Ook ZonMw vraagt bij sommige subsidie-oproepen al om een globale inschatting van de kosteneffectiviteit, voordat subsidie voor een (doelmatigheids)studie wordt gehonoreerd. Het is raadzaam dat onderzoekers hier de tijd voor nemen en samen met een HTA-expert en de betrokken stakeholders een gefundeerd overzicht van de verwachte kosten en baten maken.

Gimon de Graaf geeft een update van het Horizon 2020-project HEcoPerMed (Health Economics for Personalised Medicine), waarin iMTA participeert. Dit recent gestarte project brengt in kaart of personalised medicine een andere aanpak vraagt van gezondheidseconomische modellering. Er zijn enkele subdoelen geformuleerd, waaronder het opstellen van een handzame leidraad voor gezondheidseconomische modellering in personalised medicine, toepassing daarvan in drie casestudies en het in kaart brengen van financierings- en vergoedingsmodellen voor personalised medicine. In workshops en op een conferentie worden de bevindingen breed met stakeholders gedeeld. HEcoPerMed buigt zich momenteel over de definitie van waarde binnen personalised medicine, naast de gezondheidsuitkomst is ook de value of knowing van belang.

Er volgt een levendige discussie met de zaal. Zo komen onder andere de onzekerheden aan de orde waarmee je te maken krijgt als je inschattingen wilt doen van de impact op langere termijn. Hoeveel onzekerheden zijn beleidsmakers bereid te accepteren? De werkgroep Methodologie van waardebepaling voorspellende testen van het programma Personalised Medicine werkt aan een systematisch overzicht van de knelpunten in de huidige waardebepaling en bekostiging van voorspellende testen in personalised medicine in Nederland. Dit overzicht wordt opgeleverd door het iMTA (zie ‘Waardebepaling en bekostiging van voorspellende testen’). Ook wil de werkgroep inventariseren welke oplossingen voor deze knelpunten wenselijk zijn en welke vervolgactiviteiten daarvoor nodig zijn.

• Presentatie dr. Geert Frederix
• Presentatie drs. Gimon de Graaf

De ontwikkeling gebeurt in nauwe samenwerking met zorgprofessionals, laboratoria en patiëntenorganisaties. Jeroen Beliën: ‘De werkwijzer maakt het straks mogelijk om genetische data uit zorg en onderzoek op een veilige manier te benutten, waarbij de privacy van patiënten en deelnemers gegarandeerd blijft. Dat laatste is cruciaal, want DNA valt volgens de nieuwe privacywet onder de categorie bijzondere persoonsgegevens.’

Privacy-issues vormen nog maar een van de uitdagingen, benadrukt Beliën. Andere zijn bijvoorbeeld de interpretatie van genetische analyses voor routinematige diagnostiek en het veelal afwezig zijn van informatie over individuele DNA-varianten in openbaar toegankelijke databases. Ook zijn resultaten en rapporten van verschillende laboratoria nog lastig onderling te vergelijken. Aan harmonisatie ontbreekt het nog duidelijk, stelt Beliën vast. Door samen met alle relevante stakeholders – inclusief patiënten – te werken aan een werkwijzer, komen volgens Beliën de FAIR-principes in zicht: vindbaar, toegankelijk, interoperabel, herbruikbaar en duurzaam opgeslagen. ‘Uiteindelijk gaat het erom dat de gezondheidszorg als zodanig ‘fair’ wordt, dus dat ook mensen met een zeldzame aandoening worden gevonden en optimale zorg kunnen krijgen.’

• Presentatie dr. Jeroen Beliën
• Projectpagina ZonMw
• Artikel ‘Werkwijzer voor genome sequencing gaat ontwikkeling personalised medicine ondersteunen’
• Overzicht hiatenanalyse

David Cameron, voormalig premier van Groot-Brittannië, verloor zijn zoon aan een ziekte die niet op tijd gediagnosticeerd werd. Hij nam het initiatief tot een groot verbeterprogramma om 100 duizend genomen voor onderzoek toegankelijk te maken. De ambitie: DNA-sequencing moet onderdeel worden van de gangbare gezondheidszorg.

Inmiddels is er al veel bereikt, vertelt Atkins, ondanks vertragingen en onverwachte uitdagingen. Zijn les: die hobbels horen erbij, want een programma als dit is heel erg complex. Een andere les: zoek partnerschap met alle betrokkenen, zodat je al doende van elkaar kunt blijven leren. Betrek daarom alle stakeholders in alle stadia van je programma, inclusief patiënten en families. Kijk bovendien vooruit, want de ontwikkelingen gaan razendsnel. ‘Door opgeslagen data steeds opnieuw te analyseren, ontdekken we alsmaar nieuwe dingen. Vraag de patiënt dus toestemming voor die heranalyses. Want al kun je iemand met de huidige stand van de wetenschap nog niet helpen, misschien lukt dat wel over een paar jaar.’

• Presentatie dr. David Atkins
• Artikel 'From genomic data to personalised health care - the UK perspective' (En)