Het programma TopZorg is bijna afgerond. Een mooi moment voor een terugblik met een greep uit de resultaten.

Inhoud

In deze publicatie tonen de projectleiders en onderzoekers van de 3 deelnemende ziekenhuizen via een blog hun resultaten waar ze het meest trots op zijn. Ze delen wat goed en minder goed verliep en wat de toegevoegde waarde van het project is voor de Nederlandse gezondheidszorg.  

Programma TopZorg

Het experiment TopZorg subsidieerde gedurende 4 jaar de combinatie van zeer specialistische zorg met wetenschappelijk onderzoek in 3 niet-academische ziekenhuizen. De deelnemende ziekenhuizen zijn het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, Het Oogziekenhuis Rotterdam en het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis in Tilburg. Een programmabrede evaluatie heeft de maatschappelijke meerwaarde van deze subsidie aangetoond en ertoe bijgedragen dat er een vervolgprogramma mocht worden gestart. Een vervolgprogramma met als specifiek doel om te komen tot duurzame bekostiging en borging van de topspecialistische functies. Dit is het programma TZO (Topspecialistische Zorg en Onderzoek). ZonMw coördineert zowel het programma TopZorg als het programma TZO.

St. Antonius: Niet-classificeerbare longfibrose

Het St. Antonius Ziekenhuis onderzocht niet-classificeerbare vormen van longfibrose en welke therapie hiervoor het meest effectief is.

Blog door Jan Grutters, MD, PhD, Prof.; Coline van Moorsel, PhD; Mark Platenburg, MD; Joanne van der Vis, BSc en Ivo Wiertz, MD

Longen

Longfibrose is een ernstige aandoening waar vele verschillende vormen van bestaan. De behandeling van longfibrose is afgestemd op de specifieke vorm van longfibrose. Er zijn echter veel patiënten waarbij het type longfibrose niet te classificeren is. Hierdoor is het ook onduidelijk hoe deze patiënten het beste kunnen worden behandeld. Wij hebben onderzocht hoe de patiëntengroep met niet-classificeerbare longfibrose eruitziet, welke therapie het meest effectief is en welke factoren het beloop van de ziekte kunnen voorspellen.

Lees meer
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Ontstekingsverschijnselen

Bij een deel van de patiënten met niet-classificeerbare longfibrose hebben we lichte ontstekingsverschijnselen waargenomen op het radiologisch beeld, in het bloed of in een uitgenomen stukje longweefsel. Onderzoek laat zien dat patiënten met deze ontstekingsverschijnselen baat kunnen hebben bij geneesmiddelen die de ontsteking onderdrukken. Het gebruik van deze middelen zorgt er voor dat hun longfunctie niet meer achteruitgaat of zelfs verbeterd. Andere patiënten reageren juist niet goed op deze immuunsysteem onderdrukkende medicijnen, en zij overlijden vaak vroegtijdig aan hun ziekte.

Genetische oorzaak

Patiënten met niet-classificeerbare longfibrose zijn meestal al heel erg ziek als ze voor het eerst bij de longarts komen. Uit het onderzoek blijkt dat veel patiënten met niet-classificeerbare longfibrose vaak meerdere zieke familieleden hebben en bij een groot deel van deze patiënten kunnen we een genetische oorzaak van de ziekte vinden. Daarom wordt er nu genetische diagnostiek ingezet bij patiënten waarbij de classificatie moeilijk is en waarbij meerdere familieleden ziek zijn. Omdat dit een nieuwe manier is om longfibrose te classificeren, hebben we een Europese werkgroep opgericht om aanbevelingen te schrijven over het gebruik van genetica bij longfibrose.

Screeningsprogramma

Tevens hebben we in een groot internationaal onderzoek kunnen laten zien dat de niet-classificeerbare vorm van longfibrose genetisch veel lijkt op de zogenaamde idiopathische vorm van longfibrose (IPF). Idiopathisch wil zeggen dat de oorzaak niet bekend is. IPF wordt behandeld met anti-fibrotische medicatie en onlangs is aangetoond dat deze medicatie ook werkt bij patiënten met andere vormen van longfibrose. De achteruitgang van de longfunctie kan door anti-fibrotische medicatie worden vertraagd, maar zal niet verbeteren.

Patiënten met niet-classificeerbare longfibrose kunnen nu ook behandeld worden met anti-fibrotische medicatie. Maar omdat deze patiënten al heel erg ziek zijn, overlijden ze toch nog vroegtijdig. Daarom heeft het St Antonius een screeningsprogramma opgezet in samenwerking met de klinische genetica van het UMCU om patiënten met longfibrose zo vroeg mogelijk op te kunnen sporen. In vervolgonderzoek gaan we onderzoeken op welke manier we deze screening zo goed mogelijk kunnen uitvoeren om patiënten met beginnende ziekte op tijd te kunnen vinden en samen een behandelplan op te stellen.

St. Antonius: De GOLDFORCE-studie in TOPZORG 1

In 2005 werd ons ziekenhuis als één van de eersten in de wereld betrokken bij een revolutionaire ontwikkeling op het gebied van behandeling voor boezemfibrilleren, de meest voorkomende hartritmestoornis bij de mens.

Blog door prof.dr. Lucas Boersma

Lucas Boersma St. Antonius

Ontwikkeling puntkatheter

Een paar jaar eerder had men ontdekt dat deze ritmestoornis werd opgewekt door overtollige elektrische prikkeltjes uit één of meer van de 4 longaders; de bloedvaten die bloed vanuit de longen naar de linkerboezem van het hart brengen. Het bleek dat dit bij veel mensen te verhelpen was, door een dunne puntkatheter via een bloedvat in de lies naar de linkerboezem te brengen, en met gebruik van radiofrequente stroom kleine ablatie littekentjes rondom de longaders aan te brengen om de stroom te onderbreken.

PVAC-katheter

Het is echter een monnikenwerk om puntje-voor-puntje een aaneensluitende cirkel te maken rondom alle longaders. Daarom werd de circulaire PVAC-katheter ontworpen met 9 electrodepunten in plaats van 1. Hiermee kan met slechts een paar applicaties deze ingreep veel sneller worden uitgevoerd. Hoewel deze 2 technieken zich parallel aan elkaar verder ontwikkelden met allerlei vernieuwingen, was er eigenlijk weinig direct vergelijkend onderzoek om te zien of beide ablatie procedures wel even veilig en effectief waren.

Lees meer
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Klinische trial

Wij besloten in 2015 om in één van de projecten voor TOPZORG 1 een gerandomiseerde, gecontroleerde multicenter klinische trial te doen om de nieuwste generatie PVAC (GOLD) direct te vergelijken met de nieuwste generatie puntkatheters met contactkracht (CONTACT-FORCE)-meting, met als hypothese dat ze niet voor elkaar onder zouden doen. We hadden 210 patiënten nodig voor het onderzoek, en zochten in Nederland, België, Spanje, Zwitserland en Duitsland naar studiepartners die beide technieken beheersten en uitvoerden.

Zoektocht naar deelnemers

Dat bleek niet eenvoudig; van de 10 centra die we benaderden, haakten er 3 in Nederland en België al voor de start en 1 in Duitsland tijdens de studie af, en wilden 4 nieuwe centra in Duitsland, Spanje, en Zwitserland na veel inspanningen zich toch niet binden aan de studie. Hierdoor hebben we uiteindelijk samen met onze collega’s uit Isala Klinieken Zwolle de studie over de streep moeten trekken. In het voorjaar van 2019 was de inclusie eindelijk klaar, en momenteel zijn we bezig aan het uitwerken van de primaire eindpunten van de studie waarover ik nog niks mag zeggen voor publicatie.

Een uur tijdwinst

Wat we wel al weten, zijn de acute uitkomsten van de ingrepen zelf die we in 2019 op het EHRA-congres in Portugal hebben laten zien. Daaruit bleek dat de acute effecten van de ablatie met de PVAC Gold- katheter even effectief en veilig konden worden verkregen als met de CONTACT-FORCE-puntkatheter, maar wel veel sneller met een uur tijdwinst. Nu even afwachten of het effect van de behandelingen op het genezen van boezemfibrilleren na 1 jaar follow-up even goed zijn…..

Nieuwe ontwikkeling

Inmiddels staat de tijd niet stil. De PVAC GOLD-katheter staat alweer op het punt om het platform te worden voor een hele nieuwe energiebron om ablatie te doen; de zogeheten electroporatie met behulp van elektrische stroomstootjes. Deze methode is waarschijnlijk nog sneller, grondiger en duurzamer in het maken van ablatie littekentjes. Dat is weleens het nadeel van onderzoek doen; tegen de tijd dat je je antwoord hebt ben je alweer ingehaald door de wereld om je heen.

Het Oogziekenhuis: Houdingsadvies verbetert uitkomst van netvliesloslatingsoperatie

Het Oogziekenhuis Rotterdam onderzocht het nut van het houdingsadvies dat patiënten met een macula-aan netvliesloslating krijgen voor hun operatie.

Blog door Henk de Jong, MD, PhD; prof. Dr. Jan van Meurs MD; Koen Vermeer PhD en Karlijn Nijmeijer PhD

Impact van een netvliesloslating

Een onbehandelde netvliesloslating wordt steeds groter en maakt je blind. Door een operatie kan het netvlies weer op zijn plaats worden gebracht. Het zicht na de operatie is echter het beste als de gele vlek (de macula) niet bij de netvliesloslating betrokken was. Om te voorkomen dat de macula loslaat tussen diagnose en operatie, krijgen patiënten traditioneel een houdingsadvies; het advies om gedurende een bepaalde tijd op een bepaalde manier te zitten of liggen. Dit is belastend voor de patiënt én kostbaar omdat patiënten hiervoor worden opgenomen in het ziekenhuis.

Nut van houdingsadvies voor het eerst aangetoond

In een onderzoek met 214 patiënten werd met behulp van speciaal ontwikkelde, nauwkeurige optische coherentie tomografie (OCT-) metingen voor het eerst én met sterk bewijs het nut van dit houdingsadvies voor patiënten aangetoond. Het voorkomt verslechtering van de netvliesloslating en daarmee een beschadiging van het centrale zicht. Ook werd met computersimulaties onderbouwd dat dit vooral komt doordat hoofdbewegingen worden verminderd. Daarnaast werd aangetoond dat patiënten met veel vocht onder het netvlies, wat met echografie (ultrasound) gemeten kan worden, een hoger risico hadden op verslechtering van de netvliesloslating.

Succesvol door groot patiëntenvolume

Het project is binnen de geplande termijn van 4 jaar succesvol afgerond. Omdat patiënten vanwege de spoedeisende aard van de aandoening ook buiten reguliere openingstijden opgenomen worden, konden niet alle geschikte patiënten meedoen aan het onderzoek. Door de vele patiënten met een netvliesloslating in Het Oogziekenhuis werd de inclusie toch volgens planning voltooid.

Multidisciplinaire samenwerking

Om tot de beoogde resultaten te komen en uitgebreidere kennisontwikkeling te stimuleren, hebben ook vier studenten meegewerkt aan het onderzoek. Hierbij werd samengewerkt met de TU Delft, de Haagse Hogeschool en de University of Liverpool. Deze multidisciplinaire samenwerking heeft zeker bijgedragen aan het slagen van dit project. De uitkomsten van het onderzoek zijn verspreid via vier publicaties in gerenommeerde internationale oogheelkundige tijdschriften, het Nederlands Oogheelkundig Genootschap, diverse congressen, tijdschriften voor een breder publiek en een patiëntenbijeenkomst. Tenslotte is een promovendus op basis van het onderzoek gepromoveerd.

Beleidsverbetering en vervolgonderzoek

In de komende jaren hopen we hiermee het beleid in Het Oogziekenhuis en Nederland te verbeteren. Hoog-risico patiënten zullen dan zoveel mogelijk dezelfde dag nog geopereerd worden, terwijl laag-risico patiënten een preoperatief houdingsadvies zullen krijgen waarbij ze eventueel zelfs thuis de operatie kunnen afwachten. Zo ontstaat er extra ruimte voor patiënten met een recente macula-af netvliesloslating, waarnaar op dit moment een andere promovendus onderzoek doet. Met de University of Liverpool wordt het computersimulatiemodel in vervolgonderzoek verder ontwikkeld om het ontstaan en beloop van netvliesloslatingen nog beter te begrijpen en op basis daarvan verdere beleidsverbeteringen door te voeren.

Het Oogziekenhuis: Met flowcharts topspecialistische zorg identificeren

Het Oogziekenhuis Rotterdam heeft een flowchartsystematiek ontwikkeld waarmee topspecialistische zorg geïdentificeerd kan worden en de meerkosten hiervan kunnen worden toegerekend.

Blog door Karlijn Nijmeijer, PhD; Els Steijger en drs. Jaap van Baar

oogziekenhuis onderzoek

DOT’s te generiek

Het Oogziekenhuis Rotterdam heeft decennialange ervaring in topspecialistische oogzorg en fungeert daarbij als belangrijke last resort. Bij het inzichtelijk maken van de exacte omvang van de topspecialistische zorgfunctie en het spreken over een adequate bekostiging ervan, liep Het Oogziekenhuis er tegenaan dat het in de huidige DOT-systematiek1 niet goed mogelijk is de complexiteit van zorg te duiden. De oogheelkundige DOT’s zijn te grofmazig om topspecialistische zorg van reguliere zorg te onderscheiden.

Lees meer over
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Herkenbaar veelzijdig model

In het experiment TopZorg heeft Het Oogziekenhuis concrete stappen gezet om topspecialistische zorg beter te onderscheiden. In een nauwe samenwerking tussen medisch specialisten, zorgadministratie en data-analisten zijn voor vier diagnosegroepen indicatoren opgesteld die kenmerkend zijn voor een topspecialistische patiënt. Uitgangsvraag is continu geweest: welke kenmerken maken dat een patiënt niet in een perifeer(algemeen) ziekenhuis behandeld kan worden, maar beroep moet doen op de expertise en faciliteiten van Het Oogziekenhuis (of UMC’s)?  De medische inhoud is dus leidend geweest in een continu, iteratief proces, waarbij de indicatoren door ‘trial and error’ steeds verder zijn verfijnd. De indicatoren zijn deels uniform en deels uniek per diagnosegroep.

Als eerste indicator zijn voor alle groepen de ICD-10 diagnosecodes2 geselecteerd die wijzen op een complexe aandoening die in een topspecialistisch centrum behandeld moet worden, waarbij Het Oogziekenhuis gebruik maakt van het zeer uitgebreide ICD-10 Internationaal. Deze zijn herleidbaar naar de diagnosecodes die de Nederlandse Zorgautoriteit hanteert. Daarnaast zijn overige (combinaties van) indicatoren geïdentificeerd, zoals specifieke diagnostiek, behandelingen en parallelle zorgtrajecten. Patiënten kunnen op basis van verschillende kenmerken topspecialistisch zijn. Bij het zoeken naar een ordening van indicatoren is uiteindelijk uitgekomen op een flowchart-model; een soort afpelmodel waardoor dubbeltellingen worden voorkomen en op groeps- en patiëntniveau topspecialistische zorg van reguliere zorg kan worden onderscheiden. Flowchart-indicatoren kunnen niet alleen gebruikt worden om topspecialistische zorg en de daaraan verbonden kosten te identificeren, maar ook om specifieke patiënten te identificeren voor wetenschappelijk onderzoek en als basis voor waardegedreven zorg.

Gezamenlijk traject met uitdagingen

Het Oogziekenhuis is trots op de flowchartmethodiek. Door op deze wijze topspecialistische zorg te identificeren, is de wereld van de oogarts, registratie en kosten bij elkaar gebracht. Het ontwikkel- en implementatieproces is niet zonder slag of stoot gegaan. Declaraties hebben een tijdje stil gelegen door implementatie van ICD-10 Internationaal en door afhankelijkheid van de softwareleverancier kon niet altijd doorgepakt worden in het vooraf bedachte tempo. Door vooraf met betrokkenheid van de betreffende externen een duidelijke projectplanning met commitment op te stellen, zouden dit soort vertragingen verminderd kunnen worden.

Doorontwikkeling naar breder toepasbaar model

Volgende stap is de doorontwikkeling van het flowchartmodel naar andere patiëntenstromen binnen de oogheelkunde en uiteindelijk naar een generiek model, zodat over de volle breedte van de oogzorg de topspecialistische patiënten geïdentificeerd kunnen worden aan de hand van objectieve, transparante en breder toepasbare criteria. Dit model zal wetenschappelijke onderzoek, waardegedreven zorg en het zoeken naar beter passende bekostiging van topspecialistische zorg ondersteunen.


1 Het declaratiesysteem voor ziekenhuizen. Aan de hand van de diagnose en uitgevoerde zorgactiviteiten wordt een zorgproduct afgeleid dat voor declaraties wordt gebruikt.       
2 Een internationaal gehanteerde lijst van ziekten, bijgehouden door de Wereldgezondheidsorganisatie.

 

Het Oogziekenhuis: Minder complicaties bij een Baerveldtimplantaat bij glaucoom

Het Oogziekenhuis Rotterdam onderzocht twee vervelende complicaties van een Baerveldtoperatie bij glaucoom en verkende hoe deze verminderd kunnen worden.

Blog door Hans Lemij, MD PhD; Koen Vermeer, PhD en Karlijn Nijmeijer, PhD

Onderzoek naar glaucoom

Impact van glaucoom en glaucoombehandeling

Glaucoom is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van onomkeerbare slechtziendheid en blindheid. De behandeling bestaat uit het verlagen van de oogdruk. Chirurgisch kan dit onder andere door het plaatsen van een Baerveldtdrain. Binnen Nederland worden dergelijke operaties het vaakst uitgevoerd in Het Oogziekenhuis Rotterdam. Mogelijke complicaties (bijwerkingen) van deze drain zijn endotheelcelverlies van het hoornvlies, waardoor oedeem (vochtophoping) kan ontstaan en het gezichtsvermogen vermindert, en dubbelzien. Beide zijn negatief voor de kwaliteit van leven van patiënten.

Lees meer
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Diepgaand inzicht in bijwerkingen

Het doel van het onderzoek was om deze complicaties gedetailleerd in kaart te brengen, te proberen te verklaren waarom deze optreden en op basis hiervan mogelijke oplossingen te identificeren. Dankzij het grote aantal patiënten dat jaarlijks in Het Oogziekenhuis geopereerd wordt, kon het endotheelcelverlies en dubbelzien goed in kaart worden gebracht. De inclusie van patiënten verliep voorspoedig en de uitval was gering. Om pragmatische redenen werden de resultaten vergeleken met die van een eerder onderzoek in ons ziekenhuis, hoewel het mooier zou zijn geweest om ook dit onderdeel van de studie prospectief gerandomiseerd uit te voeren. Het onderzoek liet zien dat de positie en lengte van de drain van grote invloed is op het endotheelcelverlies. Ook konden we inzichtelijk maken dat het endotheelcelverlies na implantatie van een Baerveldtdrain waarschijnlijk progressief is. Bij een ander soort glaucoomoperatie (trabeculectomie) treedt eveneens endotheelcelverlies op, maar dit lijkt niet progressief te zijn.

Oorzaak van dubbelzien

De resultaten laten zien hoe groot het endotheelcelverlies en de kans op dubbelzien is met een Baerveldtimplantaat. Dit leidt enerzijds tot een heroverweging van welk type operatie bij individuele patiënten de voorkeur geniet. Anderzijds zoeken we naar oplossingen om deze complicaties te verminderen, omdat een Baerveldtimplantaat wel een effectieve manier is om de oogdruk te verlagen. In tegenstelling tot wat we verwacht hadden, bleek dat dubbelzien niet te maken had met het al dan niet vasthechten van het implantaat. In samenwerking met het LUMC hebben we met een geavanceerde MRI-techniek vervolgens een groep patiënten onderzocht om de oorzaak te begrijpen. Dubbelzien bleek voornamelijk te ontstaan door een abnormaal grote vochtblaas rondom de drain. In samenwerking met de TU Delft is kunstmatige intelligentie ontwikkeld om de gezondheid van het endotheel betrouwbaarder te kunnen meten.

Stapsgewijs tot oplossingen komen

Nu bovengenoemde complicaties goed in kaart zijn gebracht, kunnen mogelijke oplossingen gezocht worden. Om het endotheelcelverlies te beperken, wordt gekeken naar plaatsing van de drain op een andere plaats in het oog. Daarnaast hebben we recentelijk een nieuw voorstel geschreven voor een vergelijkend onderzoek met een ander type, dunnere drain, die mogelijk ook tot minder endotheelcelverlies zou leiden. Een dergelijke studie is wederom uitstekend uitvoerbaar in een groot centrum als Het Oogziekenhuis.

Alle resultaten zijn of worden gepresenteerd op diverse wetenschappelijke bijeenkomsten in binnen- en buitenland. De meeste resultaten zijn reeds gepubliceerd in de internationale, peer-reviewed, vakliteratuur; van alle overige resultaten zijn publicaties in voorbereiding.

ETZ: Voorspelmodellen verbeteren traumazorg

Het project richtte zich op het ontwikkelen van voorspelmodellen voor fataal en niet-fataal trauma om zo de traumazorg te kunnen verbeteren.

Blog door Leonie de Munter, PhD

BIOS infographic

Gezondheidsstatus voorspellen

Om tot deze voorspelmodellen te komen hebben we de Brabant InjuryOutcome Surveillance opgezet, ook wel de BIOS-studie genoemd. In deze studie hebben we 5000 Brabantse trauma patiënten gedurende twee jaar gevolgd en gevraagd naar hun welbevinden. Dit betekende ontzettend veel werk, papier, telefoontjes en inzet, kortom een logistieke operatie. Daarnaast ervaarden we een tegenvallende respons, waardoor we alles op alles hebben moeten zetten om deze zo snel mogelijk te verhogen. Zo hebben we een kortere vragenlijst ontwikkeld en hebben we patiënten de mogelijkheid gegeven om op een later meetmoment in te stromen. Dit allemaal om de patiënt zo min mogelijk te belasten in de ingrijpende periode na een ongeval. Ondanks deze uitdagingen, laat het ontwikkelde prognostisch model goede resultaten zien. We kunnen gezondheidsstatus gedurende een jaar na het ongeval goed voorspellen en dit biedt mogelijkheden voor de toekomst.

Meting op grote schaal

Het model is een eerste opzet om te gebruiken voor de evaluatie van de kwaliteit van trauma zorg in Nederland. Om het model landelijk te kunnen toepassen, zullen we deze uitkomst ook moeten meten in de hele Nederlandse traumapopulatie. Momenteel wordt er een vragenlijst uitgerold bij de landelijke traumaregistratie, om welbevinden op grote schaal door heel Nederland te kunnen meten en te gebruiken voor evaluatiedoeleinden. Het ontwikkelde model biedt basis voor een landelijke kwaliteitsinstrument. Daarnaast zijn we druk bezig met de ontwikkeling van een digitale gespreksstarter die patiënten op basis van deze modellen meer inzicht geeft in hun prognose.

 

 

Effect merkbaar in de spreekkamer

De BIOS-studie heeft voor veel spin-off gezorgd. Zo is er een project gestart waarbij vragenlijsten bij traumapatiënten afgenomen worden via Computer Adaptief Testen. De computer selecteert hierbij vragen uit een itembank op basis van het antwoord op de vorige vraag (adaptief). Na 3 tot 7 vragen heb je een nauwkeurige schatting en stopt de computer met vragen stellen. Op deze manier kan het welbevinden van de patiënt gemeten worden zonder veel belasting. Hoewel dit een ontzettend efficiënte methode kan zijn om uitkomsten te meten, staat dit in Nederland nog in de kinderschoenen en proberen we de vragenlijsten te valideren. De uitkomsten hiervan worden ingezet in de spreekkamer. De behandelaar kan al inzien waar de patiënt problemen ervaart en kan helpen structuur te brengen in het gesprek.

 

 

 

ZonMw stimuleert gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. ZonMw financiert gezondheidsonderzoek en stimuleert het gebruik van de ontwikkelde kennis - om daarmee de zorg en gezondheid te verbeteren. ZonMw heeft als hoofdopdrachtgevers het ministerie van VWS en NWO.

Colofon
Redactie: St. Antonius Ziekenhuis (Lucas Boersma, Jan Grutters, Coline van Moorsel, Mark Platenburg, Joanne van der Vis en Ivo Wiertz), ETZ (Leonie de Munter), Het Oogziekenhuis Rotterdam (Jaap van Baar, Henk de Jong, Hans Lemij, Jan van Meurs, Karlijn Nijmeijer, Els Steijger, Koen Vermeer)
Eindredactie: Karst Overwijk
Fotografie: ETZ, Het Oogziekenhuis Rotterdam, St. Antonius Ziekenhuis

Gerelateerde programma's

Externe links

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website