Zorgevaluaties zijn nodig om de kwaliteit van bestaande zorg te waarborgen, maar ze zijn niet altijd eenvoudig uit te voeren. Tijdens de projectleidersbijeenkomst Zorgevaluatie in Utrecht dachten projectleiders, HTA-specialisten, medisch specialisten, zorgverzekeraars, patiëntenvertegenwoordigers en beleidsmakers na over mogelijke oplossingen.

Inhoud

Wat zijn voorwaarden voor succesvolle zorgevaluaties?

Dagvoorzitter Christa Boer (VUmc) opent de bijeenkomst met de vaststelling dat zorgevaluaties vaak een moeilijke opgave zijn. Ze vertelt over haar onderzoeksproject, waarbij de METC-procedure de includering van 5.000 patiënten ernstig vertraagde. Gevolg: grote weerstand bij de deelnemende onderzoekscentra. We willen op deze dag ingaan op de vraag: hoe zorgen we dat zorgevaluaties wél succesvol verlopen en uiteindelijk bijdragen aan nieuwe richtlijnen? Boer, die de overstap gemaakt heeft van onderzoek naar onderwijs, wil nog kwijt dat het leren over zorgevaluaties momenteel geen deel uitmaakt van het curriculum. ‘Laten we hopen dat dat verandert.’

Vrouw presenteert
Dagvoorzitter Christa Boer (VUmc)

Onderzoek begint met regelwerk

Jan van Lanschot: ‘Het kost veel moeite, maar is uiteindelijk zeer lonend’

Jan van Lanschot (Erasmus MC) vertelt over zijn onderzoek naar de orgaanbesparende behandeling bij slokdarmcarcinoom. Na een operatieve ingreep bij slokdarmcarcinoom is de overlevingskans 35 procent. Uit een eerdere studie was gebleken dat bij een operatie gecombineerd met chemo- en radiotherapie de overlevingskansen met 14 procent toenemen. Maar bij een deel van de patiënten bleek een operatie helemaal niet nodig, vertelt Van Lanschot. Daarom wilde hij ‘actieve surveillance’ implementeren: behandelen en alleen opereren wanneer een kankercel gevonden wordt. Hij zei: jongens we gaan implementeren, maar hij werd teruggefloten. Er was niet met 90 procent zekerheid vast te stellen of er residu was. Dat was de aanleiding voor de preSANO-studie, waarin deelnemers twaalf weken lang een behandeling kregen, er biopten werden afgenomen en zij vervolgens allemaal werden geopereerd. Met de resultaten uit dit onderzoek overtuigde Van Lanschot zijn collega’s dit keer wél, waarna het onderzoek met actieve surveillance alsnog kon starten.

Man presenteert
Jan van Lanschot (Erasmus MC)
Man presenteert

Valkuilen

Er zijn allerlei valkuilen bij het uitvoeren van gerandomiseerd onderzoek, somt Van Lanschot op. Ten eerste: de gedachte dat het allemaal prima gaat, terwijl de partners er niet in geloven. Een sterk netwerk van onderzoekscentra helpt daarbij. In zijn onderzoek deden er 12 mee, wat als bijkomend voordeel heeft dat de implementatie geen probleem is. Ten tweede: het overtuigen van patiënten. Zij hebben vaak een sterke voorkeur voor al dan niet opereren. Daardoor is het bijna onmogelijk om dit onderzoek gerandomiseerd uit te voeren. De oplossing die de onderzoekers in deze studie vonden, was de stepped wedge-methode, waarbij alle centra starten met het uitvoeren van de chirurgische ingreep bij alle patiënten. Vervolgens bepaalt de dobbelsteen per half jaar welk ziekenhuis switcht naar de actieve surveillance bij alle patiënten in dat ziekenhuis en dat ook blijft doen tot het einde van het onderzoek. Dan hoef je patiënten geen ingewikkelde uitleg meer te geven. De zorg binnen een ziekenhuis is voor alle patiënten dan gelijk.  Het werkt: in een grafiek is te zien dat de inclusie na een aarzelend begin goed op gang komt.

Inspanningen lonen

Derde punt is het beperken van de kosten van de deelnemende onderzoekscentra, om zo de managers te overtuigen. Deels worden die door de zorgverzekering gedekt, maar een patiënt die bijvoorbeeld jaren een actieve surveillance met vele biopten krijgt en daarna alsnog een operatie, is duur. Dat probleem werd in overleg met Nza en Zorginstituut Nederland opgelost, legt Van Lanschot uit. Al dat voorbereidende werk kost ongelooflijk veel energie, maar het resultaat is uiteindelijk zeer lonend.

Grenzen aan inclusie

Femke Mol: ‘De pijnpunten werden pas duidelijk in een gesprek’

Dr. Femke Mol (Amsterdam UMC, locatie AMC) vertelt over haar worsteling met inclusie van patiënten in haar zorgevaluatieproject. Bij het onverklaard uitblijven van een zwangerschap (onverklaarde subfertiliteit) wordt vaak gekozen voor de vruchtbaarheidsbehandeling intra-uteriene inseminatie (IUI), waarbij eicel en zaadcel in de baarmoeder bij elkaar gebracht worden. Hoewel er met 25 procent een redelijke kans is dat er binnen twee jaar alsnog spontaan een zwangerschap optreedt, vinden artsen het moeilijk om te zeggen: ga het nog een jaartje proberen. Er is geen bewijs dat de behandeling toegevoegde waarde heeft ten opzichte van een spontane zwangerschap, terwijl de kosten hoog zijn en een verhoogde kans bestaat op meerlingen.

Vrouw presenteert
Dr. Femke Mol (Amsterdam UMC, locatie AMC)
Vrouw presenteert

Nieuw bewijs?

In haar EX-IUI-onderzoek vergeleek de projectleider IUI met afwachten. In haar eigen AMC ging de het onderzoek van start, maar in de overige 19 medische centra kwam de inclusie niet of nauwelijks op gang. Kort daarna verscheen een publicatie van een klein gerandomiseerd onderzoek uit Nieuw Zeeland, dat de interventie een ‘krankzinnig positief’ behandeleffect toeschreef. Mol vreesde dat dit nieuws de animo van de onderzoekspartners zou remmen om te includeren. Vorig jaar heeft de projectgroep een workshop van QuinteT gevolgd en daarbij tips gekregen om de inclusie te verbeteren, zoals vervang de term ‘afwachten’ door ‘thuiskansen optimaal benutten’. Het heeft niet mogen baten; de gehoopte versnelling in de inclusie is tot op heden uitgebleven.

Pijnpunten

Pas in een gesprek met alle betrokken partijen kwamen de pijnpunten op tafel, zoals tijdgebrek tijdens het acht minutenconsult om de patiënten te overtuigen van de reden van het onderzoek, angst voor productieverlies bij zorgaanbieders als IUI geen toegevoegde waarde blijkt te hebben, en onvoldoende geld om de broodnodige researchmedewerkers te betalen. Een reële inclusievergoeding is noodzakelijk.

QuinteT revisited

Vrouw presenteert
Leila Rooshenas (QuinteT)

Vorig jaar verzorgde wetenschappers van het QuinteT-team (Qualitative Research Integrated with Trials) tijdens de projectleidersbijeenkomst een presentatie over hoe zij onderzoeksteams helpen met inclusie. Het ‘optimaliseren’ van inclusie is niet per se hetzelfde is als het aantal deelnemers laten stijgen, benadrukt Leila Rooshenas. Deelnemers moeten een geïnformeerde beslissing kunnen nemen over deelname aan de studie of niet. Haar ervaring is dat het meestal wél hand in hand gaat. QuinteT werd opgezet nadat hoogleraar Jenny Donovan jaren geleden worstelde met een gerandomiseerd onderzoek naar prostaatkanker. De insteek was: watchfull waiting versus opereren. Ze vroeg zich af waarom de inclusie zo moeizaam verliep. Haar team bestudeerde audio-opnamen van de gesprekken met patiënten, waaruit bleek dat de vraag aan de patiënt vaak niet duidelijk gesteld werd. Bij de term ‘watchfull’ dachten patiënten: je gaat kijken hoe ik langzaam doodga, vertelt Marcus Jepson. Het gebruik van een andere term (active monitoring) zou een wereld van verschil kunnen maken. Dat mondde uiteindelijk uit in een complete methode om de inclusie in RCT’s te optimaliseren: een interventie voor moeilijke trials.

Marcus Jepson: ‘We hebben geleerd wat veelvoorkomende problemen en oplossingen zijn’

Man presenteert
Marcus Jepson (QuinteT)
Man presenteert

Moeilijke trials

QuinteT loopt mee met onderzoekers die hun hulp inroepen. Tijdens de eerste fase is er een snelle inventarisatie van de onderzoeksopzet en mogelijke obstakels. Dat gebeurt onder andere aan de hand van interviews en audiogesprekken. De volgende fase worden de obstakels aangepakt, bijvoorbeeld met hulp van een training, het opstellen van een handleiding voor artsen of aanpassingen in de onderzoeksliteratuur. Inmiddels is deze nieuwe aanpak in meer dan 40 moeilijke trials geïmplementeerd, vertelt Jepson. Daardoor weten ze inmiddels wat veel voorkomende problemen en oplossingen zijn. Ze komen kijken of deze methode ook voor de onderzoekers in Nederland nuttig kan zijn. Enkele tips hierbij zijn: verzamel pre-randomization screeningsdata, presenteer de RCT-info op een gebalanceerde manier en stroomlijn patiëntenroutes.

 

Lessons learned

Rob de Bie: ‘De gespreksinstructies moesten simpeler’

Rob de Bie (Amsterdam UMC) was een van de deelnemers aan een QuinteT-workshop vorig jaar. Zijn team kreeg tips en adviezen om de inclusie voor zijn onderzoeksproject DISTRICTS te verbeteren, over de aanpak van het carpale-tunnelsyndroom. Het doel van het onderzoek is te ontdekken wat de beste behandelstrategie is: direct opereren of eerst een injectie met ontstekingsremmer toedienen. Verdeeld over 28 deelnemende onderzoekscentra zijn 940 patiënten nodig om een verschil te kunnen aantonen, vertelt De Bie. We hebben heldere recruteringsmethodes, bellen regelmatige met de deelnemende centra, delen pennen uit met het projectlogo erop en bij elke bereikte mijlpaal wordt er een taart gebracht. Wanneer er in de zaal gegniffeld wordt: Dat helpt echt, je ziet de inclusie meteen omhoog gaan.

Man presenteert
Rob de Bie (Amsterdam UMC)

Heldere taal

Maar het bleek allemaal niet genoeg. Want de artsen die het moeten doen hebben er geen tijd voor in hun patiëntengesprek, en ze vinden het onderwerp niet motiverend. Bij de QuinteT-screening van het onderzoek werd duidelijk dat er grote inclusieverschillen zijn tussen de deelnemende centra. QuinteT leverde een korte en heldere sheet met instructies voor het inclusiegesprek en een aangepast formulier voor informed consent. Daarna ging het beter, aldus De Bie. Hij heeft nu 420 deelnemende patiënten in 28 centra. Hij wil meer op de topcentra gaan focussen en misschien artsen onkostenvergoeding betalen voor inclusie,

Budget voor ondersteuning

In de discussie na afloop komen vanuit de mensen in de zaal de nodige adviezen. Een voorstel is om een research-student in te schakelen die patiënten voorbereidt. Artsen zijn nu eenmaal niet altijd de beste includeerders. Heel herkenbaar verhaal, zegt een ander, maar misschien moet je je focus omkeren: grote centra hebben veel patiënten en weinig tijd. Een derde waarschuwt: Je wil een goed georganiseerde praktijk veranderen, dan is er geld nodig. De Bie concludeert dat het verstandig is om voortaan vooraf budget te zoeken voor extra ondersteuning.

Man presenteert
Man presenteert

Stand van zaken van de zorgevaluaties

Karen van Liere: ‘Het gaat bij vertraging vaak om complexe problemen’

Karen van Liere (ZonMw) vertelt over de stand van zaken van de huidige zorgevaluatieprojecten van ZonMw. Er veel mooie evaluaties van bestaande zorg, die echter niet altijd zonder problemen verlopen. Ze toont de kwaliteitscyclus, ook wel de cyclus van gepast gebruik, waarbij doelmatigheidsonderzoek, implementatie & monitoring en agendering van nieuwe kennislacunes elkaar opvolgen. Vanaf 2010 zijn er meer dan 60 zorgevaluaties geweest in de open ronde. In de gerichte rondes, SEENEZ, 30 K&D en Leading the Change, lopen meer dan 40 studies, waarin vragen van de wetenschappelijke verenigingen op de kaart gezet worden.

Vrouw presenteert
Karen van Liere (ZonMw)

Problemen geïnventariseerd

We hebben een inventarisatie gedaan van hoe de SEENEZ en 30 K&D projecten lopen , en waar eventuele problemen vandaan komen, zegt Van Liere. Neem bijvoorbeeld de 6 SEENEZ-projecten: daarvan loopt er 1 op schema en zijn er 4 vertraagd. Van alle onderzochte projecten kampt twee derde met problemen in de METC-procedure, een personeelswissel of onjuiste certificering van personeel. Driekwart meldt problemen in de inclusiefase. Denk aan bestaande voorkeuren van patiënten die in de weg zitten, een onjuiste inschatting van geschikte patiënten of een gebrek aan draagvlak voor het onderzoek, zegt Van Liere. Ook worden ze soms ingehaald door de tijd of lopen er concurrerende studies.

Complexiteit

Voor ZonMw is deze informatie niet nieuw, zegt Van Liere. Het valt op dat het hierbij om complexe problematiek gaat, waarbij meer dan één probleem speelt. Oplossingen zijn nodig, zodat de zorgevaluaties tot een goed einde komen, en de uitkomsten geïmplementeerd kunnen worden. Na afloop stellen toehoorders praktische vragen. Kan bijvoorbeeld de tijdsduur die voor het onderzoek staat, verlengd worden? Van Liere stelt gerust: in eerdere rondes was het budget zó verdeeld dat het binnen drie jaar besteed moest worden, maar met open rondes van DoelmatigheidsOnderzoek heb je tegenwoordig langer de tijd en bedraagt het aan te vragen maximaal budget 8 ton.  Dus kijk goed wat je aanvraagt.

Gluren bij de buren

Frank Hulstaert: ‘In België brengen we de vooruitgang realtime in beeld’

Frank Hulstaert is senior onderzoeker bij het Belgische Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). Hij vertelt hoe de financiering van onderzoek in België is opgezet. KCE is een jonge organisatie, die in 2004 is opgericht. Ze maakt praktijkrichtlijnen en financiert onderzoek, waaronder sinds 2016 ook zorgevaluatie-trials. Ze hebben een belangrijke rol in het doen van beleidsaanbevelingen, maar nemen geen beslissingen, zegt Hulstaert.

Man presenteert
Frank Hulstaert (KCE)

Dicht bij de praktijk

Hij beschrijft de criteria voor comparatieve effectiviteits trials: niet-commercieel, kosteneffectief en met deelname van zoveel mogelijk onderzoekscentra. Ze proberen bij de begeleiding en beoordeling zo direct mogelijk bij de routine van de praktijk te blijven. Een gezondheidseconoom bekijkt of er voldoende winst is in de kosteneffectiviteit. Maar ze bekijken ook de onderzoeksmethode en de haalbaarheid. Financiering is gekoppeld aan de vooraf afgesproken mijlpalen in o.a. de inclusie. En de researchmedewerker wordt in België wel vergoed.

Monitoren

Een goede selectie vooraf verhoogt de kans op succes, betoogt Hulstaert. Soms vragen we advies van statistici of we vragen onderzoekers om opnieuw naar hun voorstel te kijken. Ook monitort het kenniscentrum nauwkeurig de voortgang. We hebben een methode om realtime de vooruitgang van de rekrutering van de trials in beeld te brengen, zodat je steeds op de hoogte bent. Van de 9 trials lopen er 2 goed, 2 hebben problemen en 5 gaan ongeveer als gepland, aldus Hulstaert. Het KCE denkt dat ze met deze aanpak niet slecht gaat scoren.

Niet naïef

‘De Belgen maken er een wedstrijdje van’, reageert dagvoorzitter Christa Boer grappend. En serieuzer: de laatste jaren hebben we in Nederland terugkerende problemen. Waarom lukt bij ons niet wat bij de zuiderburen wel lukt? We moeten niet naïef zijn, reageert Hulstaert. Financiële injecties zijn belangrijk. Het onderzoeksbudget gaat deels naar de onderzoekscentra die rekruteren. Zo weet je als onderzoeker dat je voor extra werk betaald wordt.

Samen kom je verder

Sjoerd Repping: ‘Het hele onderzoeksklimaat moet geïntensiveerd’

Behalve hoogleraar zinnige zorg (UvA) is Sjoerd Repping ook voorzitter van het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik (ZE&GG). Op zijn vraag wie wel eens belemmeringen heeft ondervonden bij het uitvoeren van een zorgevaluaties, reageren bijna alle toehoorders positief. Dit is alweer de vierde ontmoeting over zorgevaluaties, en al die tijd is er kennelijk weinig veranderd, concludeert hij. Er zijn dingen die je als onderzoeker niet in je eentje opgelost krijgt. Veel van wat we doen is niet zozeer wetenschappelijk ingewikkeld, maar beleidsmatig. En dan ga je dingen doen als cakes bakken.

Man presenteert
Sjoerd Repping (UvA)
Man presenteert

Hoofdlijnenakkoord

Gelukkig is er ook goed nieuws, zoals het hoofdlijnenakkoord 2019-2022 voor de medisch-specialistische zorg, dat onlangs is getekend door medisch specialisten, ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Alleen al het feit dat al die verschillende partijen zich hierachter geschaard hebben, geeft volgens Repping hoop. In het akkoord is afgesproken dat er een continue zorgevaluatie van medisch specialistische zorg zal plaatsvinden, voor een betere onderbouwing van zorg en een snelle implementatie. Over vijf jaar moet zorgevaluatie een integraal onderdeel zijn van het zorgsysteem. Repping toont een plaatje van een kraan waar ‘nieuwe zorg’ in een emmer stroomt. Eigenlijk, legt hij uit, wil je een filter bij de kraan, voordat de nieuwe zorg in de emmer komt. Onderin de emmer zit nog een kraantje, waar de bij nader inzien niet zinnige zorg weer de emmer uitstroomt. Zo zou het moeten, zegt ook het hoofdlijnenakkoord.

Nieuw programma

Ook komt er financiële hulp, in de vorm van het nieuwe programma ZE&GG. Doel is vanaf volgend jaar meer zorgevaluaties, met als einddoel: betere inclusie en tijdig afgerond onderzoek. Uit een korte enquête blijkt dat 55 procent van de zorgevaluatie-onderzoekers ontevreden is over het aantal inclusies. Op de vraag wat daarvoor de belangrijkste obstakels zijn, noemen zij: de medisch-ethische toetsing, financiën, gebrekkige onderzoeksinfrastructuur, de wmo’en avg’s en, tenslotte, tijdgebrek. Het hele onderzoeksklimaat moet worden geïntensiveerd, zegt Repping. Uiteindelijk zullen we moeten we verbreden, verbinden en versnellen. Daar is hij echt van overtuigd.

 

Wat vonden zij ervan?



Frank Hulstaert

‘Wat ik hier vandaag gehoord heb is zeer herkenbaar. Het tot een goed einde brengen van een gerandomiseerd onderzoek is niet gemakkelijk. Het vereist veel specifieke expertise, die per onderzoek opnieuw opgebouwd moet worden. Het is belangrijk om binnen elk groot universitair ziekenhuis clinical expertisecentra te hebben, die hun diensten ook aanbieden aan andere onderzoeksteams. Ze kunnen helpen om de juiste vragen te stellen en te checken of de rekrutering goed wordt aangepakt. In Nederland en in België geldt hetzelfde probleem: het onderzoeksteam moet ook willen samenwerken met die expertisecentra. Dat moet je als financier echt faciliteren en je hebt ook de macht om te eisen dat die expertise er is. Ja, bij ons is onderzoek en beleid meer gecentraliseerd. Wij werken samen met het geneesmiddelenagentschap en de collega’s van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, waar we toch al mee samenwerken omdat wij onze beleidsaanbevelingen aan hen richten. Zij moeten mee aan boord zijn, anders lukt het niet. In die zin is het overal hetzelfde: je moet altijd met elkaar in gesprek blijven.’

‘Je moet met elkaar in gesprek blijven’
Persoon

Jan van Lansschot

Persoon
‘Jarenlange traditie in gerandomiseerd onderzoek’

‘Aan de voordrachten van vandaag merk je dat er nog wel hindernissen zijn, waaronder financiële. Geld is toch cruciaal. Er is een passende compensatievergoeding nodig voor de inspanningen die je voor een trial doet, en die is nu te laag. De terugkerende problemen in zorgevaluaties zijn niet zomaar opgelost, maar ik heb vandaag wel hoopgevende dingen gehoord. Zoals het feit dat het budget per call van 4 naar 8 ton gaat. We hebben in Nederland een jarenlange traditie in het doen van gerandomiseerd onderzoek. Daar zijn wij Europees topscorer in, maar de zorgevaluatie is een aparte tak van sport. Uit wat ik vandaag hoorde, concludeer ik dat we bezig zijn om een aantal hindernissen weg te werken. Het hoofdlijnenakkoord zal ons daarbij enorm steunen.’

 


Sjoerd Repping

‘De belemmeringen die we nu ondervinden zijn in essentie dezelfde als die van drie of vier jaar geleden. Ze zijn misschien nog wel wat pregnanter, vanwege bijvoorbeeld de AVG, waardoor de complexiteit van het uitvoeren van een studie moeilijker wordt. Een positieve verandering is dat er bijvoorbeeld veel meer betrokkenheid van de kant van de zorgverzekeraars is, dat zag je vandaag ook. Iedereen ziet dat het hier niet zozeer over onderzoek gaat, maar over zorg. Voor onderzoek heb je plat gezegd een onderzoeker en een subsidiegever nodig, maar voor zorg heb je zoveel meer partijen nodig: patiënten, dokters, verpleegkundigen, ziekenhuisbestuurders, zorgverzekeraars en de overheid. Om de zorg te veranderen heb je die allemaal nodig. Ik zie een toenadering. Dat is natuurlijk waarom we het hoofdlijnenakkoord hebben gesloten en waarom ik heel positief gestemd ben. Mensen vinden veranderen moeilijk, het is lastig en het kost tijd, maar we gaan het wel doen.
Verder vond ik de opmerking over onderwijs van Christa Boer goed, want als je iets wil veranderen moet je vooraan beginnen. Je moet al in de opleiding zeggen: de manier waarop we zorg verlenen is níet dat we iets leren en dat steeds zo blijven doen, maar dat we continue evalueren wat het beste is.’

‘Om de zorg te veranderen hebben we iedereen nodig’
Persoon

Beeldimpressie van de bijeenkomst

Publiek
Publiek
Spreker
Publiek
Publiek
Publiek
Publiek
Spreker


Fotografie: Studio Oostrum
Tekst: Annette Wiesman

Meer informatie

Presentaties

Gerelateerde links

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website