Regionale samenwerking bij zorg kwetsbare ouderen

Jef Nijssen zorgde 3 jaar voor zijn vrouw, die eveneens dementie had. Omdat er geen plaats was in de dagopvang, deed hij alles zelf. Uiteindelijk werd zijn vrouw via crisisopvang in het verzorgingstehuis opgenomen. ‘Anderen zien eerder dan jijzelf dat het te zwaar wordt.’ 

Geen aanspreekpunt

Op de vraag van Minke Nieuwboer (Radboudumc) hoe goed de zorg onderling was afgestemd, reageren de twee mantelzorgers verschillend. Voor Nijssen was de huisarts een belangrijk contactpersoon. ‘Hij was erg betrokken en kwam regelmatig bij ons langs. Ook de psycholoog en psychiater gaven goede adviezen.’ De Boer heeft het zorgnetwerk daarentegen als los zand ervaren. ‘De huisarts leunde achterover zodra hij ons naar het ziekenhuis had verwezen. We waren constant bezig met brandjes blussen, vanwege de paniekaanvallen van mijn vrouw. Pas later bleek dat zij na therapie voor haar angsten geen medicatie meer nodig had. Ik miste één aanspreekpunt.’

Bij de hand nemen

Herkenbare verhalen, vindt Jo Robeerst, belangenbehartiger bij Alzheimer Nederland. ‘Deze twee mantelzorgers kunnen toevallig goed voor zichzelf opkomen, maar dat geldt niet voor iedereen. Ze krijgen vaak veel verschillende tips, maar weten niet wat ze ermee moeten. Als je er eenmaal in de mantelzorgsituatie zit, heb je geen overzicht.’ Daarom zou het volgens Robeerst beter zijn als mantelzorgers meer bij de hand worden genomen.‘Het afstemmen van zorg gebeurt nog te weinig, en niet alle huisartsen zijn in staat om hulp te bieden.’

Bij het opzetten van de netwerken werd gebruik gemaakt van 4 basisprincipes, ontleend aan Parkinsonnet. Kenmerken zijn de inzet van kortcyclische verbeterprocessen, het steunen van netwerktrekkers, interprofessioneel samenwerken en duurzaam samenwerken. Zie dat laatste als een ‘soort teamvorming over de wijken heen, met gezamenlijke doelen en caseload’, aldus Olde Rikkert.

‘Iemand die Frank heet’

Twee netwerktrekkers van DementieNet Enschede-Glanerburg zijn Tamara van de Griendt en Karin Koers, beiden werkzaam bij zorgorganisatie Liberein. Voor Van de Griendt was de urgentie voor betere samenwerking vier jaar geleden duidelijk. ‘Als ik bij mensen thuiskwam en vroeg wie ernog meer betrokken was, bleken zij door de bomen het bos niet meer te zien. Er was iemand om te wassen, iemand om mee te wandelen, “iemand die Frank heet” die waarschijnlijk de fysiotherapeut was, “iemand die komt praten” – dat was dan de casemanager. De ergotherapeut vroeg zich af: ‘Hoe stem je als zorgverlener in zo’n onduidelijke situatie de zorg op elkaar af?’ 

Concurrent of collega

Het lukte niet onmiddellijk om alle zorgverleners uit de regio te enthousiasmeren voor samenwerking, vertelt mede-netwerktrekker Karin Koers. Iedereen was drukbezet. Pas toen aan de hand van individuele casussen in het ontmoetingscentrum de betrokken zorgverleners werden uitgenodigd, kwam de samenwerking van de grond. ‘We kwamen erachter dat we allemaal dezelfde problemen hebben’, vertelt Koers. Samenwerken met professionals van andere organisaties is vooral in het begin spannend. ‘Aanvankelijk waren er reserves’, vertelt Van de Griendt. ‘Je zit met 5 thuiszorgorganisaties aan tafel die eigenlijk elkaars concurrenten zijn. Maar gaandeweg ga je elkaar steeds meer als collega’s zien.’

Meekijken

Samenwerkingsthema’s zijn deskundigheid, zorgmijdend gedrag en communicatie. Alle netwerkdeelnemers hebben toegang tot het lokale huisartsinfosysteem gekregen, zodat ze allemaal inzicht hebben in de gemaakte afspraken en het netwerk van de cliënt. Een groot voordeel, zo vertellen de twee netwerktrekkers, is het feit dat de deelnemers elkaars sterke punten leren kennen. Soms bellen ze elkaar op om de ander te vragen mee te denken bij een probleem. ‘Toen een mevrouw in het ontmoetingscentrum erg onrustig was, suggereerde een POH uit het netwerk dat het waarschijnlijk blaasontsteking was’, vertelt Koers. ‘Nog dezelfde dag had ze haar medicatie.’ 

‘Wij proberen samenwerking te zoeken, maar ook de zorgkosten onder controle te houden.’ Na onderzoek onder cliënten, zorgorganisaties en de deelnemende gemeenten rolden er 6 belangrijke samenwerkingsthema’s uit, waaronder de overgang van Wmo (wet maatschappelijke ondersteuning) naar Wlz (wet langdurige zorg) en van mantelzorg naar zorgverleners. ‘Wat we vooral doen is: effectief ontschotten’, zegt Hol. 

Openstellen

Je moet elkaar iets gunnen om goed te kunnen samenwerken, betoogt Ilse Duursma, wethouder gemeente Dinkelland. Dat betekent: niet meteen de rekening van een project bij de ander neerleggen. ‘In het ene project ben jij degene die het meeste investeert, de volgende keer is het andersom. Als je het goed doet, is de burger de winnaar.’ De samenwerking tussen zorgverzekeraar, gemeenten en zorgaanbieders verloopt steeds beter. Vertrouwen is niet in een dag geregeld; daar moet je jaren aan werken, vertelt Algreet Tamminga (Menzis). ‘Ook wij hebben elkaar moeten leren kennen, alleen al vanwege de taalverschillen. Bij ons betekent het begrip ‘eerstelijn’ bijvoorbeeld iets heel anders dan bij de gemeente. Dat aftasten heeft 2 jaar geduurd. Je moet je openstellen voor alles wat er op je afkomt.’

Niet alleen

Wat zijn de geleerde lessen? Hol vertelt dat ze erachter is gekomen dat ze zorgorganisaties beter moeten betrekken bij hun projecten. ‘Dat is nodig om de cliënt te blijven begrijpen.’ Wethouder Duursma vult aan: ‘We hebben geleerd dat je het niet alleen kunt doen; een kleine gemeente zal geen betaalafspraken kunnen maken met een zorgverzekeraar. Maar intussen hebben we allemaal een verschillende politieke kleur en moeten we ons beleid in de gemeenteraad verantwoorden. Dus ben ik veel aan het bellen met de andere deelnemende gemeenten, om ze uit te leggen waarom we dit ook alweer doen.’ Dagvoorzitter Radjesh Manna, afsluitend: ‘Misschien moeten we allemaal naar Twente verhuizen.’

Langdurige zorg en ondersteuning

In het verlengde van dit overheidsprogramma voert ZonMw het programma Langdurige zorg en ondersteuning uit, waarmee zorgnetwerken voor ouderen versterkt moeten worden. Doelstellingen zijn het ontwikkelen en verspreiden van wetenschappelijke kennis in de langdurige zorg en het faciliteren van lerende netwerken integrale zorg en ondersteuning bij thuiswonende ouderen. De subsidie kan worden aangevraagd door zorgaanbieders. ‘Belangrijke aspecten zijn het aansluiten op de behoefte, co-creatie en het gebruik van passende onderzoeksmethoden’, licht De Jong toe. De subsidie is afgestemd op de ontwikkelingsfasen van de zorgnetwerken, met een ontwikkelsubsidie, een uitvoeringssubsidie en een borgingssubsidie. ‘De oproepen voor de eerste twee fases staan open, de derde volgt dit najaar. Per oproep ondersteunen we dertig netwerken.’

De juiste zorg op de juiste plek

Het andere relevante programma is De juiste zorg op de juiste plek, dat eveneens door ZonMw wordt uitgevoerd. Aanleiding was het gelijknamige adviesrapport uit 2018, waarin experts een toekomstbeeld van de zorg voor ouderen schetsten, vertelt VWS-beleidsmedewerker Sandra Looren de Jong, directie zorgverzekeringen. ‘Zij pleitten voor het verplaatsen van zorg naar dichtbij huis, het voorkomen van duurdere zorg en het vervangen van gangbare zorg door innovatieve, zoals e-health.’ De subsidie ondersteunt netwerken met vouchers bij procesondersteuning en bij het inzetten van expertise bij de analyse en interpretatie van data. Naast de subsiedieregeling komen er ook een lerende online community en een toolkit om de data van een regio in beeld te brengen. De regeling is in maart van dit jaar van start gegaan. Looren de Jong: ‘Hou de website in de gaten.’ 

Afsluiting

Dagvoorzitter Radjesh Manna sluit af met een opmerking over het programma De juiste zorg op de juiste plek. ‘Voor ons als ZonMw is dat een heel interessant programma. Vaak proberen we problemen in stukjes te hakken, en maken we daar vervolgens verschillende programma’s van. Nu krijgen we van het ministerie van VWS de kans om uit die hokjes te stappen en te kijken: wat hebben we nodig?’ Vandaag is gebleken dat de eerste stap bij het opzetten van netwerken de kennismaking is, vervolgt hij. ‘Daarom hoop ik jullie straks allemaal bij de borrel zien. Wie weet is dat ook een eerste stap.’