Dat netwerkzorg juist voor kwetsbare ouderen belangrijk is, daarover is intussen iedereen het eens. De vraag is: hoe krijg je het van de grond? Tijdens een ZonMw-conferentie over dit thema worden voorbeelden uitgewisseld en lessen getrokken. Weg met de verborgen agenda’s: ‘Uiteindelijk gaat het om vertrouwen.’

Inhoud

Bestaande patronen doorbreken

Een betere afstemming tussen zorgverleners, dat is de insteek van deze eerste ZonMw-conferentie over netwerkzorg voor kwetsbare ouderen. Een thema waar toenemende belangstelling voor is.

‘We waren vooraf onzeker: leeft het al genoeg, lopen we niet teveel vooruit?’, vertelt dagvoorzitter Radjesh Manna, directeur programma’s ZonMw. ‘Daarom doet het me deugd dat de opkomst zo goed is.’ Uit een korte inventarisatie blijkt dat er vandaag professionals uit alle sectoren aanwezig zijn: onderzoekers, beleidsmedewerkers, gemeentebestuurders, zorgverzekeraars en zorgorganisaties. Ook mantelzorgers en ouderenvertegenwoordigers steken hun hand op. Het fenomeen netwerkzorg bestaat al langer, maar krijgt pas sinds kort de aandacht die het verdient, aldus Manna. Hoe maak je een succes van zorgnetwerken, is de vraag waar het vandaag over gaat. ‘Hoe kun je bestaande patronen en systemen doorbreken, zodat zorg meer naar de eigen leefomgeving van mensen gebracht wordt?’ 

‘Als gemeenten en zorgverzekeraars al een paar jaar nodig hebben om elkaar te vinden, hoe kunnen zij dan een brug slaan met de werkvloer?’

‘Ik heb het zorgnetwerk als los zand ervaren’

Minke Nieuwboer, Pieter de Boer, Jef Nijssen en Jo Robeerst

Tijdens een interview door Minke Nieuwboer met mantelzorgers Pieter de Boer en Jef Nijssen komt het perspectief van kwetsbare ouderen aan bod. Hoe ervaren mantelzorgers de zorg waarmee ze in aanraking zijn gekomen? ‘De zorg wordt nog te weinig op elkaar afgestemd.’ 

Meer dan 10 jaar lang verzorgde Pieter de Boer zijn jong dementerende vrouw. ‘We werden heel snel de zorgwereld ingezogen’, vertelt hij. ‘Wel driemaal per week moesten we naar een ziekenhuis of specialist voor een onderzoek. Op een gegeven moment heb ik gezegd: we stoppen ermee.’ Hij leerde dat alles begint met een goede omgang met dementie. ‘Daarna heb ik 10 jaar lang met veel plezier voor mijn vrouw kunnen zorgen.’ 

Lees meer over het kringgesprek met ervaringsdeskundigen
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Jef Nijssen zorgde 3 jaar voor zijn vrouw, die eveneens dementie had. Omdat er geen plaats was in de dagopvang, deed hij alles zelf. Uiteindelijk werd zijn vrouw via crisisopvang in het verzorgingstehuis opgenomen. ‘Anderen zien eerder dan jijzelf dat het te zwaar wordt.’ 

Geen aanspreekpunt

Op de vraag van Minke Nieuwboer (Radboudumc) hoe goed de zorg onderling was afgestemd, reageren de twee mantelzorgers verschillend. Voor Nijssen was de huisarts een belangrijk contactpersoon. ‘Hij was erg betrokken en kwam regelmatig bij ons langs. Ook de psycholoog en psychiater gaven goede adviezen.’ De Boer heeft het zorgnetwerk daarentegen als los zand ervaren. ‘De huisarts leunde achterover zodra hij ons naar het ziekenhuis had verwezen. We waren constant bezig met brandjes blussen, vanwege de paniekaanvallen van mijn vrouw. Pas later bleek dat zij na therapie voor haar angsten geen medicatie meer nodig had. Ik miste één aanspreekpunt.’

Bij de hand nemen

Herkenbare verhalen, vindt Jo Robeerst, belangenbehartiger bij Alzheimer Nederland. ‘Deze twee mantelzorgers kunnen toevallig goed voor zichzelf opkomen, maar dat geldt niet voor iedereen. Ze krijgen vaak veel verschillende tips, maar weten niet wat ze ermee moeten. Als je er eenmaal in de mantelzorgsituatie zit, heb je geen overzicht.’ Daarom zou het volgens Robeerst beter zijn als mantelzorgers meer bij de hand worden genomen.‘Het afstemmen van zorg gebeurt nog te weinig, en niet alle huisartsen zijn in staat om hulp te bieden.’

‘We kwamen er als zorgverleners achter dat we dezelfde problemen hadden’

Marcel Olde Rikkert, Tamara van de Griendt en Karin Koers

Binnen het project DementieNet werden de afgelopen 5 jaar 30 lokale zorgnetwerken opgezet. Belangrijkste advies van 2 netwerktrekkers uit Enschede-Glanerburg: ‘Kijk eerst wie er allemaal bij een cliënt betrokken is, en werk vanuit daar verder.’

DementieNet is een door het Radboudumc ontwikkeld project, waarmee verspreid over het land inmiddels 30 lokale zorgnetwerken zijn opgezet. Initiatiefnemer en hoogleraar geriatrie Marcel Olde Rikkert somt de positieve effecten op. ‘Door het verbinden van zorg ga je fragmentatie tegen en krijg je meer grip. De kwaliteit van leven en het werkplezier stijgen, terwijl de dubbele zorg en het aantal crises dalen.’ 

Lees meer over lokale netwerkzorg in de praktijk
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Bij het opzetten van de netwerken werd gebruik gemaakt van 4 basisprincipes, ontleend aan Parkinsonnet. Kenmerken zijn de inzet van kortcyclische verbeterprocessen, het steunen van netwerktrekkers, interprofessioneel samenwerken en duurzaam samenwerken. Zie dat laatste als een ‘soort teamvorming over de wijken heen, met gezamenlijke doelen en caseload’, aldus Olde Rikkert.

‘Iemand die Frank heet’

Twee netwerktrekkers van DementieNet Enschede-Glanerburg zijn Tamara van de Griendt en Karin Koers, beiden werkzaam bij zorgorganisatie Liberein. Voor Van de Griendt was de urgentie voor betere samenwerking vier jaar geleden duidelijk. ‘Als ik bij mensen thuiskwam en vroeg wie ernog meer betrokken was, bleken zij door de bomen het bos niet meer te zien. Er was iemand om te wassen, iemand om mee te wandelen, “iemand die Frank heet” die waarschijnlijk de fysiotherapeut was, “iemand die komt praten” – dat was dan de casemanager. De ergotherapeut vroeg zich af: ‘Hoe stem je als zorgverlener in zo’n onduidelijke situatie de zorg op elkaar af?’ 

Concurrent of collega

Het lukte niet onmiddellijk om alle zorgverleners uit de regio te enthousiasmeren voor samenwerking, vertelt mede-netwerktrekker Karin Koers. Iedereen was drukbezet. Pas toen aan de hand van individuele casussen in het ontmoetingscentrum de betrokken zorgverleners werden uitgenodigd, kwam de samenwerking van de grond. ‘We kwamen erachter dat we allemaal dezelfde problemen hebben’, vertelt Koers. Samenwerken met professionals van andere organisaties is vooral in het begin spannend. ‘Aanvankelijk waren er reserves’, vertelt Van de Griendt. ‘Je zit met 5 thuiszorgorganisaties aan tafel die eigenlijk elkaars concurrenten zijn. Maar gaandeweg ga je elkaar steeds meer als collega’s zien.’

Meekijken

Samenwerkingsthema’s zijn deskundigheid, zorgmijdend gedrag en communicatie. Alle netwerkdeelnemers hebben toegang tot het lokale huisartsinfosysteem gekregen, zodat ze allemaal inzicht hebben in de gemaakte afspraken en het netwerk van de cliënt. Een groot voordeel, zo vertellen de twee netwerktrekkers, is het feit dat de deelnemers elkaars sterke punten leren kennen. Soms bellen ze elkaar op om de ander te vragen mee te denken bij een probleem. ‘Toen een mevrouw in het ontmoetingscentrum erg onrustig was, suggereerde een POH uit het netwerk dat het waarschijnlijk blaasontsteking was’, vertelt Koers. ‘Nog dezelfde dag had ze haar medicatie.’ 

‘Als je het goed doet, is de burger de winnaar’

Mijke Buijs, Elise Hol, Ilse Duursma en Algreet Tamminga

In het project Menzis-GGD-Samen14 werken zorgverzekeraar Menzis en 14 Twentse gemeenten samen aan de verbetering van de zorg. Dat leverde projecten op waarbij de schotten tussen de financieringsvormen tijdelijk wegvallen, zodat het niet uitmaakt in welk domeinen zorg geleverd wordt. ‘Vertrouwen is het belangrijkst.’    

Mijke Buijs, strategisch programmamanager CZ, interviewt de deelnemers van het netwerk Samen14: ‘Een cliënt heeft geen boodschap aan de vraag uit welk potje zorg komt’, vertelt regiosecretaris Elise Hol. 

Lees meer over de rol van gemeenten, zorgaanbieders en verzekeraars
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

‘Wij proberen samenwerking te zoeken, maar ook de zorgkosten onder controle te houden.’ Na onderzoek onder cliënten, zorgorganisaties en de deelnemende gemeenten rolden er 6 belangrijke samenwerkingsthema’s uit, waaronder de overgang van Wmo (wet maatschappelijke ondersteuning) naar Wlz (wet langdurige zorg) en van mantelzorg naar zorgverleners. ‘Wat we vooral doen is: effectief ontschotten’, zegt Hol. 

Openstellen

Je moet elkaar iets gunnen om goed te kunnen samenwerken, betoogt Ilse Duursma, wethouder gemeente Dinkelland. Dat betekent: niet meteen de rekening van een project bij de ander neerleggen. ‘In het ene project ben jij degene die het meeste investeert, de volgende keer is het andersom. Als je het goed doet, is de burger de winnaar.’ De samenwerking tussen zorgverzekeraar, gemeenten en zorgaanbieders verloopt steeds beter. Vertrouwen is niet in een dag geregeld; daar moet je jaren aan werken, vertelt Algreet Tamminga (Menzis). ‘Ook wij hebben elkaar moeten leren kennen, alleen al vanwege de taalverschillen. Bij ons betekent het begrip ‘eerstelijn’ bijvoorbeeld iets heel anders dan bij de gemeente. Dat aftasten heeft 2 jaar geduurd. Je moet je openstellen voor alles wat er op je afkomt.’

Niet alleen

Wat zijn de geleerde lessen? Hol vertelt dat ze erachter is gekomen dat ze zorgorganisaties beter moeten betrekken bij hun projecten. ‘Dat is nodig om de cliënt te blijven begrijpen.’ Wethouder Duursma vult aan: ‘We hebben geleerd dat je het niet alleen kunt doen; een kleine gemeente zal geen betaalafspraken kunnen maken met een zorgverzekeraar. Maar intussen hebben we allemaal een verschillende politieke kleur en moeten we ons beleid in de gemeenteraad verantwoorden. Dus ben ik veel aan het bellen met de andere deelnemende gemeenten, om ze uit te leggen waarom we dit ook alweer doen.’ Dagvoorzitter Radjesh Manna, afsluitend: ‘Misschien moeten we allemaal naar Twente verhuizen.’

Ondersteuning voor lokale initiatieven

Yvette de Jong en Sandra Looren de Jong

Het ministerie van VWS financiert een aantal programma’s die netwerkzorg direct of indirect stimuleren, zoals de programma’s Langer thuis, Langdurige zorg en ondersteuning en De juiste zorg op de juiste plek. ‘Als ministerie van VWS willen we het veld graag stimuleren om dit soort netwerken van de grond te krijgen’, vertelt beleidsmedewerker Yvette de Jong. ‘Het belangrijkste doel van dit programma is dat ouderen met een goede kwaliteit van leven thuis kunnen wonen. Daarvoor is het nodig dat zorg, mantelzorg en wonen goed op elkaar zijn afgestemd. Dat klinkt logisch, maar dat is het vanuit het systeem helaas niet.’ 

Lees meer over ondersteuning voor lokale initiatieven
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Langdurige zorg en ondersteuning

In het verlengde van dit overheidsprogramma voert ZonMw het programma Langdurige zorg en ondersteuning uit, waarmee zorgnetwerken voor ouderen versterkt moeten worden. Doelstellingen zijn het ontwikkelen en verspreiden van wetenschappelijke kennis in de langdurige zorg en het faciliteren van lerende netwerken integrale zorg en ondersteuning bij thuiswonende ouderen. De subsidie kan worden aangevraagd door zorgaanbieders. ‘Belangrijke aspecten zijn het aansluiten op de behoefte, co-creatie en het gebruik van passende onderzoeksmethoden’, licht De Jong toe. De subsidie is afgestemd op de ontwikkelingsfasen van de zorgnetwerken, met een ontwikkelsubsidie, een uitvoeringssubsidie en een borgingssubsidie. ‘De oproepen voor de eerste twee fases staan open, de derde volgt dit najaar. Per oproep ondersteunen we dertig netwerken.’

De juiste zorg op de juiste plek

Het andere relevante programma is De juiste zorg op de juiste plek, dat eveneens door ZonMw wordt uitgevoerd. Aanleiding was het gelijknamige adviesrapport uit 2018, waarin experts een toekomstbeeld van de zorg voor ouderen schetsten, vertelt VWS-beleidsmedewerker Sandra Looren de Jong, directie zorgverzekeringen. ‘Zij pleitten voor het verplaatsen van zorg naar dichtbij huis, het voorkomen van duurdere zorg en het vervangen van gangbare zorg door innovatieve, zoals e-health.’ De subsidie ondersteunt netwerken met vouchers bij procesondersteuning en bij het inzetten van expertise bij de analyse en interpretatie van data. Naast de subsiedieregeling komen er ook een lerende online community en een toolkit om de data van een regio in beeld te brengen. De regeling is in maart van dit jaar van start gegaan. Looren de Jong: ‘Hou de website in de gaten.’ 

Afsluiting

Dagvoorzitter Radjesh Manna sluit af met een opmerking over het programma De juiste zorg op de juiste plek. ‘Voor ons als ZonMw is dat een heel interessant programma. Vaak proberen we problemen in stukjes te hakken, en maken we daar vervolgens verschillende programma’s van. Nu krijgen we van het ministerie van VWS de kans om uit die hokjes te stappen en te kijken: wat hebben we nodig?’ Vandaag is gebleken dat de eerste stap bij het opzetten van netwerken de kennismaking is, vervolgt hij. ‘Daarom hoop ik jullie straks allemaal bij de borrel zien. Wie weet is dat ook een eerste stap.’

‘Als zorgverleners kwamen we erachter dat we allemaal hetzelfde probleem hadden’

Gesprekstafels

Tafel 1, lokale netwerkzorg en leiderschapstraining, Minke Nieuwboer

‘Zorg dat ook ouderen een stem hebben’

‘Lokaal organiseren komt alleen van de grond als professionals hun leidende rol pakken. We kunnen verpleegkundigen, praktijkondersteuners en casemanagers vragen als trekkers, maar zij hebben wel coaching en training nodig om daarvoor toegerust te zijn. De groep was nieuwsgierig naar onze ervaringen. De discussie ging over de vraag: wie zou eigenlijk verantwoordelijk moeten zijn voor de ondersteuning van de netwerken? Daarbij werd gedacht aan organisaties voor wijkverpleging of huisartsenorganisaties. Iedereen in de groep vond dat het belangrijk is om professionals te helpen om een leidende rol te nemen in lokale netwerken.  

Daarnaast hebben onze ervaringen met DementieNet ingebracht over het borgen van lokale netwerken. Eén van onze aanbevelingen was: zorg dat ook ouderen een stem hebben. In de groep werd erop gewezen dat het daarbij wel om ouderen moet gaan die goed over hun ervaringen kunnen vertellen en affiniteit met het onderwerp hebben. Onze ervaring is dat door participatie van ouderen andere onderwerpen naar voren komen, zoals meer aandacht voor welzijnsaspecten. In een van de netwerken is bijvoorbeeld een lijst opgesteld met activiteiten die goed toegankelijk zijn voor mensen met dementie. Zorgprofessionals kennen de dagbesteding wel, maar er is meer.’

Tafel 2, kwaliteitsaspecten van netwerkzorg, Marieke Perry 

‘Misschien moet je voor iedere patiënt vooraf een uitkomstmaat bepalen’

‘Hoe overtuig je professionals van het nut van kwaliteitmeting? Blijf zo dicht mogelijk bij de praktijk, want als het doel abstract is, krijgt het geen prioriteit. De volgende vraag was hoe je de relevantie van je project aantoont. De indicatoren die we hebben, gaan over het proces. Maar meerwaarde aantonen op het niveau van de patiënt is ingewikkeld. Uitkomsten zoals kwaliteit van leven worden ook vaak beïnvloed doordat er een progressieve aandoening in het spel is, wat interpretatie lastig maakt. 

Een huisarts vertelde dat zij de netwerkzorg voor een bepaalde cliënt goed op orde heeft, met een zorgplan, een multidisciplinair overleg, advance care planning en een indicatie. Bij een crisis kan die cliënt zó in een verpleeghuis terecht. De vraag is hoe je dat in iets meetbaars vertaalt. Het moment van een crisisopname is geen goede indicator; die kan zich later voordoen, maar omdat de patiënt beter in beeld is, ook eerder. Je zou kunnen kijken of er kort voor de crisisopname contact geweest is met de huisarts, als teken van goede integrale zorg. Misschien moet je voor iedere patiënt vooraf zijn persoonlijke uitkomstmaat bepalen. Ook niet eenvoudig, maar het idee dat je bij zorg op maat ook op de uitkomsten op maat gaat meten, vind ik goed.’

Tafel 3, ambassadeurs voor het verbinden van zorg, welzijn en informele zorg, Marcel Olde Rikkert

‘Ga uit van de werkvloer’

‘We hebben het gehad over de complexiteit van zorg en ondersteuning bij kwetsbare ouderen, en hoe je dan toch mantelzorgers, zorgverleners en andere partners binnen een netwerk aan elkaar verbindt. En ook: hoe kunnen we kennis van die complexiteit benutten om netwerken beter te faciliteren? Bij netwerkzorg zijn veel mensen betrokken met onduidelijke verbintenissen en spelregels, die steeds veranderen. Maar ook bij de individuele cliënt kan er ongemerkt veel veranderen. Zo bespraken we een cliënt die ineens, nadat diens partner was overleden, in een actieve oudere veranderde. De zorg is geen lineair, voorspelbaar proces dat je kunt sturen. 

Ook praatten we over een aantal do’s en dont’s bij het opbouwen van een netwerk: je moet klein en lokaal beginnen, meegaan met de trends in de zorg en vooral niet top-down zijn. Ga uit van de werkvloer. In de huisartsenwereld wordt landelijk bijvoorbeeld terughoudend gedaan tegenover projecten rondom zorgnetwerken, om huisartsen niet te overvragen. Toch is in Eindhoven De Ondernemende Huisarts opgezet, met intussen 50 netwerken. Conclusie: je kunt beter kijken hoe kun je netwerken kunt faciliteren. Bijvoorbeeld met een instrumentarium om kennis te delen.’ 

Tafel 4, samenwerking tussen gemeenten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders, Elise Hol en Mijke Buijs

‘Als de een aan een knop draait, voelt de ander dat’

Elise Hol: ‘We hebben goede voorbeelden van integrale en regionale samenwerking gedeeld. Mijke Buijs van CZ vertelde over zorgpadoptimalisatie. Vanuit het project Menzis-GGD-Samen14 hadden we het onder andere over observatiebedden in de acute zorg. Vooral in plattelandsgemeenten komt het voor dat ouderen zorg mijden, waardoor ze soms acuut moeten worden opgenomen. Vervolgens komen ze in een bed terecht met een verkeerde indicatie. In Twente willen we dat oplossen door ouderen op te nemen zonder stempel. Pas later wordt er gekeken uit welk potje de zorg komt. We hebben het ook gehad over de belangen van de verschillende partijen. We waren het erover eens dat er eerst vertrouwen moet zijn, en dat je daaraan jaren moet werken. Je hebt allebei belang bij samenwerking, want als de een aan een knop draait, voelt de ander dat’, aldus Hol.

‘Bestuurlijk commitment is nodig, maar ook de bereidheid over de grenzen van het eigen domein te kijken en met elkaar pragmatische oplossingen te vinden: dus op verschillende niveaus te interveniëren. Dat is ook het geval bij zorgpadoptimalisatie bij dementie. De clou is dit zorgpad vanuit het perspectief van de oudere en zijn naaste vorm te geven en daarbij op micro- meso- en macroniveau afspraken te maken, te evalueren en te verbeteren.’ vult Mijke Buijs aan.

Tafel 5, ondersteuning voor lokale initiatieven door ZonMw, Marjolein Scholten en Cule Cucic 

‘De groep was heel gemêleerd’

Marjolein Scholten: ‘We hebben verteld wat vanuit ZonMw de subsidiemogelijkheden en -voorwaarden zijn voor netwerkzorg. Dat zijn de programma’s Langdurige zorg en ondersteuning, De juiste zorg op de juiste plek en Memorabel. Vanuit dat laatste zijn er in de toekomst mogelijk weer nieuwe subsidiemogelijkheden. Ruwweg zijn er 2 groepen aanvragers: eentje die ziet: hé, er is een oproep en daar kan ik wel wat mee, laat ik een poging wagen. Of het is een initiatiefnemer die al heel lang met een project bezig is, maar die te weinig tijd of geld heeft om het van de grond te krijgen. Die tweede categorie hebben we het liefst, want dan weet je dat er goed over de inhoud is nagedacht. 

De groep was gemêleerd, met zorgprofessionals, gemeentebestuurders, beginnende en ervaren beleidsmedewerkers en jonge onderzoekers. Het leukst vond ik een mevrouw op leeftijd van de ouderenvereniging die niet bij een organisatie hoorde, maar die het liefst zelf met een groepje ouderen aan de slag wilde. Dat kan, als ze een aanvraag doet als deel van een breder netwerk. Dit soort bijeenkomsten zijn goed omdat je graag wil dat iedereen die voor deze subsidies in aanmerking komt, ervan weet. En om feedback te krijgen uit het veld.’

Subsidies

ZonMw-programma Juiste zorg op de juiste plek 

Voor (startende) samenwerkingsverbanden die integrale zorg regionaal willen organiseren:

ZonMw-programma Langdurige zorg en ondersteuning

Wat is er nodig om de kwaliteit van leven te verbeteren van mensen die langdurig afhankelijk zijn van zorg en ondersteuning? Doelstellingen zijn het ontwikkelen en verspreiden van wetenschappelijke kennis in de langdurige zorg en het faciliteren van lerende netwerken integrale zorg en ondersteuning rondom thuiswonende ouderen.

ZonMw-programma Memorabel 

Het onderzoeks- en innovatieprogramma Memorabel heeft als doel om de kwaliteit van leven van mensen met dementie te verbeteren. Thema’s: oorsprong dementie, diagnostiek, behandeling & preventie en doelmatige zorg en ondersteuning.

Lees meer over netwerkzorg

ZonMw stimuleert gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. ZonMw financiert gezondheidsonderzoek en stimuleert het gebruik van de ontwikkelde kennis - om daarmee de zorg en gezondheid te verbeteren. ZonMw heeft als hoofdopdrachtgevers het ministerie van VWS en NWO.

Colofon Tekst Annette Wiesman, Fotografie Sannaz Photography

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website