Sinds 2019 werkt ZZG Zorggroep met het protocol ‘24/7 Palliatieve zorgplanning thuis’. Hierin werken gespecialiseerd verpleegkundigen palliatieve zorg onder andere samen met huisartsen en wijkverpleegkundigen om de palliatieve zorg thuis beter te ondersteunen, zodat deze beter aansluit bij de wensen van patiënten.

Steeds meer patiënten in de palliatieve fase willen thuis zorg ontvangen. Daar komt aardig wat bij kijken. Het afstemmen van de zorg tussen de 0e, 1e en 2e lijn, het organiseren van passende zorg thuis, maar ook het bieden van continuïteit van zorg en de coördinatie zijn een uitdaging. Vanuit het Radboudumc was er al langere tijd behoefte aan een nog betere samenwerking in de regio op dit gebied. Tegelijkertijd was ZZG Zorggroep, die onder andere wijkverpleging biedt, bezig met het aanbrengen van meer structuur in de palliatieve zorg thuis. Bijvoorbeeld door het opleiden van gespecialiseerd verpleegkundigen palliatieve zorg. ‘Het ontwikkelen van een protocol palliatieve zorgplanning, met daarin een aantal vaste stappen, om die structuur te ondersteunen kwam dus als geroepen’, vertelt Jeroen Hasselaar, senior onderzoeker bij het Expertisecentrum Pijn en Palliatieve Geneeskunde van het Radboudumc. Het protocol werd als pilot ingezet bij ZZG.

De stappen van het protocol

Portretfoto van Jeroen Hasselaar

Jeroen Hasselaar

 


Jeroen gaat verder: ‘Binnen het protocol Palliatieve zorgplanning thuis is de 1e stap dat zowel de huisarts als een gespecialiseerd verpleegkundige palliatieve zorg regelmatig signaleert of iemand de palliatieve fase ingaat. De volgende stap (2) is dat ze dit samen bespreken en vaststellen (markeren), waarna de patiënt een zogenoemd markeringsgesprek krijgt (stap 3). De wensen en behoeftes op de 4 dimensies (lichamelijk, psychisch, sociaal en spiritueel) legt de verpleegkundige vervolgens vast in een Individueel Zorgplan (stap 4). Tijdens de palliatieve fase vindt regelmatig een evaluatie plaats (stap 5): hoe is de situatie nu en heeft de patiënt nog steeds dezelfde wensen en behoeftes?

Soms loop je als huisarts en gespecialiseerd verpleegkundige palliatieve zorg tegen zulke complexe situaties aan dat je er niet uitkomt. Denk aan patiënten die op alle 4 de dimensies klachten hebben. Je kunt dan advies vragen aan het team palliatieve zorg van -in dit geval- het Radboudumc. Dat zijn vaak goede leermomenten voor de verpleegkundigen. Ook deze stap staat in het protocol.’

Dat ervaart Anne-Marie Barkhuis, specialistische wijkverpleegkundige palliatieve zorg, ook zo: ‘Met die eyeopeners vergroot je als verpleegkundige je eigen deskundigheid, waardoor je uiteindelijk betere palliatieve zorg kunt geven.’

Meer rust bij iedereen

Anne-Marie is 1 van de opgeleide gespecialiseerd verpleegkundigen palliatieve zorg en werkte met het protocol binnen ZZG.

'Het protocol zorgt ervoor dat je heel gestructureerd te werk gaat'

‘Stappen als het schakelen met en coachen van de wijkverpleegkundigen, maar ook het op tijd opzoeken van de huisarts is een belangrijke les voor me, in plaats van maar doorhobbelen. Het gesprek dat je vervolgens met de patiënt hebt kan soms moeilijk zijn, maar het is ontzettend belangrijk. Je doorloopt het hele zorgproces hierdoor echt samen en wordt niet plotseling overvallen door een patiënt die in de allerlaatste levensfase verkeert en die je nog niet kent. Dat geeft zoveel meer rust bij de patiënt en de naasten, maar ook bij mijzelf als zorgverlener.'

Portretfoto van Anne-Marie Barkhuis

Anne-Marie Barkhuis

'Zo had ik een patiënt thuis met kanker die niet over de dood wilde praten, maar die wel thuis wilde sterven. Uiteindelijk hebben we samen met de huisarts gesprekken gehad met de man en zijn familie over pijnbestrijding en verschillende scenario’s besproken. Hoe moeilijk dat ook was, deze man kon daardoor wel thuis sterven, op zijn manier. Dat had niet gekund zonder die gesprekken.’

‘Dat is ook precies wat het doel van dit protocol is,’ vult Jeroen aan. ‘Zorgen dat patiënten in de laatste levensfase de best mogelijke zorg krijgen. Uit ons onderzoek kwam naar voren dat patiënten die volgens dit protocol behandeld zijn, een 2 keer grotere kans hebben om thuis te sterven. Ook zijn ze minder vaak in het ziekenhuis opgenomen in de laatste 3 maanden voor hun overlijden. De naasten gaven aan dat ze merkten dat er meer coördinatie was; ze hoefden hun verhaal niet tig keer opnieuw te doen bij verschillende zorgverleners. Die duidelijkheid zorgt voor rust en dat is erg prettig voor naasten, die vaak ook mantelzorger zijn.’

Protocol '24/7 Palliatieve zorgplanning thuis'

Het protocol bestaat uit een stappenplan voor verpleegkundigen en huisartsen en hun rol in de verschillende fasen van de palliatieve zorg. Als de situatie van de patiënt complex is, kunnen zij advies vragen aan het consultteam palliatieve zorg van het Radboudumc of het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis.

Download het protocol

Regio-overschrijdend

Het protocol is ondertussen ondergebracht bij het Netwerk Palliatieve Zorg Gelderland-Zuid, dat nu bezig is met plannen om het in de praktijk te gebruiken. Op basis van het onderzoek zal het protocol nog verder ontwikkeld worden. Jeroen: ‘Natuurlijk zit de palliatieve zorg in andere regio’s nooit exact hetzelfde in elkaar en is dit geen blauwdruk, maar ik denk wel dat ook andere regio’s hier veel aan kunnen hebben. Ook ons nieuwe Europese project gebruikt elementen uit het protocol als het gaat om de overgang van ziekenhuiszorg naar thuiszorg. Ik heb dus goede hoop dat deze werkwijze gaat bijdragen aan betere palliatieve zorg, zowel in andere regio’s in Nederland als in het buitenland.’

Programma Palliantie en samenwerking in de palliatieve zorg

Bij de zorg en ondersteuning voor mensen die ongeneeslijk ziek zijn en hun naasten zijn veel verschillende disciplines en organisaties betrokken (van zorg én welzijn). Belangrijk is dat zij op de hoogte zijn van wensen en behoeften van patiënten. Met ons programma Palliantie financieren we onderzoek naar goede samenwerking, coördinatie en warme informatieoverdracht tussen deze partijen. Zodat patiënten in de palliatieve fase en hun naasten een goede kwaliteit van leven hebben en de juiste zorg op het juiste moment ontvangen. Kijk voor meer informatie hierover op ons thema Samenwerking en overdracht in de palliatieve zorg.

Meer informatie

Op de hoogte blijven?

Redactie Kim Nelissen
Eindredactie ZonMw-team Palliatieve zorg

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website