Op alle werkdagen wordt visite gelopen op de kamer van de patiënt. Hoe zorgen we met elkaar dat er een gedeeld situatieoverzicht ontstaat en hoe kunnen we elkaar daarin ondersteunen?

Het afgelopen jaar werd op de afdeling kindergeneeskunde van Meander Medisch Centrum onderzoek gedaan naar de dagelijkse visite met de patiënt. De artsenvisite is het moment van de dag dat het hele team inclusief patiënt en ouder samen zijn om de stand van zaken en de vervolgstappen te bespreken. De samenstelling van het team kan van dag tot week wisselen. Er waren wel ideeën en wensen om dit visitemoment te verstevigen, maar er was niet een vooraf gedefinieerd probleem. Kinderarts Margot Ernst-Kruis vertelt hoe door middel van actieonderzoek met aandacht voor de Safety-II-methode meer situatieoverzicht ontstaat en hoe we van elkaar kunnen leren.

Actieonderzoek

'Op de afdeling kindergeneeskunde zijn we bezig om meer aandacht te hebben voor de niet-technische vaardigheden om de dagelijkse zorg te verbeteren. Het onderdeel wat mij het meest aanspreekt, is het creëren van situatieoverzicht van jezelf, team en patiënt. Maar hoe meet je wat je weet en hoe stem je dit op elkaar af? Via via kwam ik in contact met Annet van Harten, actieonderzoeker en veranderkundig adviseur. Zij stelde voor om actieonderzoek naar dit fenomeen te doen. Op hetzelfde moment kwam ZonMw met een subsidieprogramma voor Safety-II. Toen was de verbinding snel gemaakt. Het actieonderzoek was voor mij en de rest van de werkgroep een nieuwe manier van onderzoek doen. Je observeert, verkrijgt enorm veel data, reflecteert en gedurende het onderzoek ontstaan, al dan niet spontaan, direct verbeteracties welke je later weer observeert. Dit was voor de meeste betrokkenen wennen, maar ook een leuke uitdaging. Waardevol was ook het multidisciplinaire onderzoeksteam waarin de patiënt vertegenwoordigd was via stichting Kind & Ziekenhuis. Zoals bij elk onderzoek blijft het een uitdaging om de juiste hoeveelheid tijd te vinden om het goed te doen.'

Een aantal deelnemers aan het actieonderzoek 'Visite met de patiënt' staan rond een ziekenhuisbed met daarin een pop als patiënt
'Ook bij een niet vooraf gedefinieerd probleem kan door actieonderzoek verbetering ontstaan'

Work-as-imagined versus work-as-done

‘Een van de leukste onderdelen vond plaats na de eerste observatieronde. We hadden enorm veel data door 2 weken de artsenvisite te observeren. Er was gekeken naar de tijdsduur, aanwezigheden, positie in de kamer, verstoringen, spreektijd, voorstelronde, besluitvorming en nog meer. Na de observatie werden de verpleegkundigen, artsen en coassistenten geïnterviewd over hun ervaring. Ouders werden na 2 weken thuis gebeld over wat hun ervaring en hun advies was. Al deze data werd gecategoriseerd en verdeeld in de groepen work-as-imagined en work-as-done. Toen ontstonden de eerste leuke gesprekken. Waarom weken we af van het protocol, waarom maakten we bepaalde keuzes? Was voor iedereen aan het eind van de visite de werkdiagnose echt helder?’

‘Bewustwording creëren waarom we welke keuzes maken’

Patiënt en ouder

‘Essentieel bij het creëren van een situatieoverzicht is het perspectief van patiënt en ouder. We hebben geleerd dat onze aannames niet altijd klopten. Zaken waarvan wij dachten dat ze heel belangrijk waren, vonden de patiënt en ouder minder belangrijk en andersom. Het gehoord worden was essentieel, maar dit hoefde niet perse direct bij de opening van de visite te gebeuren. Als de verpleegkundige eerst de stand van zaken vertelde en ouders daarna de ruimte kregen om hun visie te delen was dat helemaal oké. Ouders vertelden dat een duidelijke tijdsaanduiding wanneer welk gesprek of onderzoek plaats zou vinden zeer op prijs werd gesteld. Dit zijn maar enkele voorbeelden. Patiënt en ouder werden voorbereid op hun rol tijdens de artsenvisite met behulp van een poster en gesprek met verpleegkundige. In de praktijk bleek dat het afdelingsteam ouders actief moesten uitnodigen om bijvoorbeeld hun vragen op het white board te schrijven. Het noteren van de ontslagcriteria op het bord aan het eind van de visite werd zeer gewaardeerd en regelmatig gefotografeerd en geappt naar familie thuis.’

‘Om de visie van patiënt en ouders te horen moet je ze actief blijven uitnodigen’

Verpleegkundigen

‘Tijdens de bespreking na de eerste observatieronde gaven de verpleegkundigen aan dat zij niet tevreden waren met hun rol tijdens de artsenvisite. Na het voorstellen werd de eerste vraag aan ouders gesteld: 'Hoe gaat met uw kind en u?'. Zeer regelmatig gaven ouders een uitgebreid antwoord waarin ook de medische informatie als monitorwaarden, interventies, voeding, etc. werd verteld. De verpleegkundigen hoefden dan alleen nog maar te knikken of een kleine aanvulling te doen. Dit zorgde ervoor dat de verpleegkundigen zich minder onderdeel van de visite voelden. Dit zag je bijvoorbeeld terug in waar zij zich in de patiëntenkamer positioneerden, niet naast kind en ouders maar meer op afstand. Omdat het actieonderzoek is, konden we een proef doen door eerst de verpleegkundigen aan het woord laten tijdens de artsenvisite en daarna de ouders uit te nodigen hierop te reflecteren. De ouders konden hierdoor beter vertellen wat de impact van de opname voor hun en hun kind betekende en welke vragen en zorgen zij hebben. Doordat de verpleegkundigen hun rol weer terug kregen veranderde er nog meer. De voorbereiding werd beter, hun positie in de kamer veranderde en zij voelden zich ook meer betrokken. Het viel mij op dat door een relatief eenvoudige verandering er veel meer dan beoogd veranderde in positieve zin.’

‘Verandering van rol zorgt voor verandering op verschillende domeinen’

Samen leren en leren van elkaar

‘Na de eerste observatie werd besloten om een poster te ontwikkelen waarop de structuur van de visite stond. Deze poster kon gebruikt worden voor de voorbereiding van ouders maar ook tijdens de visite om de structuur te behouden. De poster heeft enkele kleine veranderingen in de loop van het jaar ondergaan, maar hangt nog steeds op alle kamers. Het bleek dat termen die voor ons gewoon zijn, niet altijd gewoon zijn voor de patiënt. Bij de term visite dachten ouders aan bezoek van familie en vrienden en niet aan bezoek van de witte ploeg. Vandaar dat we het nu de artsenvisite noemen.’

‘Na elke ochtend observeren werden aan artsen en verpleegkundigen korte vragen gesteld over hoe zij de visite hadden ervaren en wat hun rol hierin was. Dit leidde tot inspirerende gesprekjes maar ook gelijk tot verbeteracties. Bijvoorbeeld “morgen ga ik meer aandacht hebben voor de besluitvorming” of “morgen zorg ik dat het tijdstip van ontslag duidelijk is”.’

‘In de daarop volgende observaties viel op dat men vaker aanvullende vragen stelde tijdens de artsenvisite om meer duidelijkheid te krijgen of elkaar attendeerde om bepaalde stappen niet te vergeten. Op deze wijze stimuleren we elkaar om beter te worden. Hoe meer men vertrouwd werd met deze nieuwe structuur hoe meer ruimte ontstond voor professionele variatie.’

‘Eerst standaardiseren daarna excelleren’

Programma Safety-II en veiligheidsergonomie

Dit project wordt gefinancierd vanuit ons programma Safety-II en veiligheidsergonomie. Safety II is gericht op het vergroten van patiëntveiligheid door te kijken naar wat goed gaat, dus wanneer veiligheid aanwezig is, in plaats van uitsluitend naar wat niet goed gaat, wanneer veiligheid afwezig is. Daarbij ligt de focus op het aanpassingsvermogen en de veerkracht (resilience) van zorgprofessionals in de context waarin zij werken. Maar hoe werken de principes van Safety-II in de dagelijkse praktijk van Nederlandse ziekenhuizen en zelfstandige behandelklinieken? En leiden ze tot meer patiëntveiligheid? Om dat te onderzoeken, financierden we 11 projecten die hier onderzoek naar doen.

Ons programma is onderdeel van het landelijke programma Tijd voor Verbinding: de volgende stap in patiëntveiligheid, dat eind 2018 is opgezet met de Federatie Medisch Specialisten, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Zelfstandige Klinieken Nederland, Patiëntenfederatie Nederland en Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland om de patiëntveiligheid in ziekenhuizen te verbeteren.

Redactie Margot Ernst-Kruis en Annet van Harten, Eindredactie ZonMw

Meer informatie

Blijf op de hoogte

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website