Op donderdag 7 april 2016 organiseerde ZonMw het vierde jaarlijkse congres Goed Gebruik Geneesmiddelen: 'Niet meer en niet minder'.

Inhoud

de Grote Zaal gevuld met 450 mensen

Het gevarieerde programma van ‘Niet meer en niet minder’, het 4e jaarlijkse congres van het ZonMw-programma Goed Gebruik Geneesmiddelen (GGG) op 7 april 2016, belichtte innovatieve onderzoeksprojecten en kansrijke ontwikkelingen in de dagelijkse praktijk. In deze digitale publicatie een impressie van de dag.

Er is al veel bereikt op het gebied van goed en gepast gebruik van geneesmiddelen. Door de snelle ontwikkelingen is alertheid op zijn plaats en zijn samenwerking en afstemming noodzakelijk. De juiste middelen in de juiste hoeveelheden op het juiste moment bij de juiste patiënt inzetten, dat is de uitdaging waar we met elkaar voor staan. De verschillende onderzoeksprojecten en initiatieven die via het GGG-programma worden gefinancierd, leveren hieraan een belangrijke bijdrage. Voor de implementatie van de resultaten van deze projecten hebben de verschillende partijen elkaar hard nodig. Alleen dan kunnen we de praktijk echt veranderen en de kwaliteit van zorg voor patiënten verbeteren.

Minister Edith Schippers van VWS: 'Geneesmiddelen samen toegankelijk houden'

Close up minister Edith Schippers tijdens presentatie
Minister Edith Schippers licht nieuwe visie van VWS op geneesmiddelen toe

‘Er komen medicijnen op de markt die hoop bieden aan ernstig zieke mensen. Dat is prachtig nieuws. Maar die veelbelovende middelen zijn extreem duur. Daar moeten we echt grip op krijgen.’ Dat zei minister Schippers van VWS bij de opening van het GGG-congres 2016. Een samenvatting van haar bijdrage.

Impressie speech Edith Schippers
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Een ander geneesmiddelenbeleid

‘Wij zijn met ons geneesmiddelenbeleid een nieuwe weg ingeslagen. Iedereen wil veilige en effectieve medicijnen, maar kan de premiebetaler de kosten ook op de lange termijn nog wel opbrengen? We moeten samen kijken naar een goed verdienmodel voor de bedrijven én naar een maatschappelijk aanvaardbare prijs voor de samenleving.’ Met deze openingswoorden voor het GGG-congres haakte Schippers aan bij haar Kamerbrief ‘Visie op geneesmiddelen’ van 29 januari 2016. Daarin staat dat het kabinet ruimte wil scheppen voor nieuwe ideeën, samenwerkingsverbanden en modellen voor de ontwikkeling en introductie van geneesmiddelen.

Ruimte voor nieuwe modellen

De minister had een heldere boodschap aan de congresdeelnemers: als we geneesmiddelen ook in de toekomst voor iedereen toegankelijk willen houden, moet er nú wat gebeuren. Schippers: ‘Dat betekent allereerst dat wij de inkoop moeten verbeteren. Om te beginnen door daarin samen op te trekken: ziekenhuizen, zorgverzekeraars en ziekenhuisapothekers in nieuwe samenwerkingsvormen. Als het nodig is, neemt de overheid de rol van inkoper op zich. Door dure geneesmiddelen niet automatisch te vergoeden, maar eerst in de wachtkamer te zetten. Tot ze door het Zorginstituut als effectief zijn beoordeeld. En deze tijd gebruiken we ook voor prijsonderhandelingen, En om gepast gebruik te waarborgen.’

close up van aantal aanwezigen in plenaire zaal die luisteren

Doorbreken monopolieposities

De minister noemde de situatie rond geneesmiddelen ‘complex’. ‘De farmaceutische industrie opereert wereldwijd en geeft geen inzicht in zijn prijsopbouw. We hebben de markttoelating op Europees niveau georganiseerd, maar de lidstaten besluiten ieder voor zich over vergoeding. De internationale patentwetgeving en aanvullende beschermingsmechanismen in de EU-wetgeving zijn bedoeld om innovatie te stimuleren, maar in de praktijk leiden ze tot jarenlange monopolieposities en torenhoge prijzen. Er gaat publiek geld naar geneesmiddelenonderzoek, maar de industrie boekt jaarwinsten tot wel 42 procent, waardoor we dus dubbel betalen.’ Schippers wil samen met andere landen optrekken om dit alles te veranderen. Ze wacht daarmee niet tot alle EU-lidstaten over de brug zijn: ‘We gaan gewoon beginnen met de landen die willen. In een coalition of the willing.’

Extra geld voor diagnostiek

De minister had ook nog een verrassing op het terrein van innovatieve diagnostiek. ‘We moeten veel beter weten welk middel bij welke patiënt doet wat het moet doen. Ik heb besloten om voor de komende vijf jaar 10 miljoen euro beschikbaar te stellen om onderzoek hiernaar te stimuleren. Dat is dus naast het deelprogramma Personalised Medicine dat nu al bij ZonMw loopt, en dat wij samen met KWF Kankerbestrijding en Achmea financieren. Het is zoals Cruijff zei: Samen kun je winnen! Laten we dat ter harte nemen en samen alles op alles zetten voor de toekomst van onze patiënten. Toegang tot innovatieve medicijnen, tegen een aanvaardbare prijs!’

Hans Clevers: ‘Organoïden en personalized medicine’

close up spreker Han Clevers die presentatie houdt
Hans Clevers over minidarmpjes gekweekt uit stamcellen van muizen

Minidarmpjes met alles erop en eraan, gekweekt uit stamcellen van muizen. Het is geen science fiction, maar realiteit. Tijdens het GGG-congres 2016 schetste geneticus en arts Hans Clevers hoe organoïden de mogelijkheden voor personalised medicine enorm vergroten.

Impressie presentatie Hans Clevers
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Zoeken met vuurvliegjes

Van het met een vuurvliegjes-gen identificeren van stamcellen in een muizendarm – door ze letterlijk te laten oplichten – naar kalmpjes in gelei ronddobberende minidarmpjes. Het is inmiddels de werkelijkheid in de laboratoria van prof. dr. Hans Clevers en diens collega-genetici elders ter wereld. Met kleurrijke animaties demonstreert Clevers de fascinerende ontwikkeling van organoïden, gekweekt uit stamcellen. Hij belicht de enorme potentie van deze levende miniorganen, bijvoorbeeld op het gebied van personalised medicine.

man houdt presentatie in grote zaal
Hans Clevers: 'De kampioen-stamcel zit in de darm.'

Versleten cellen vervangen

Clevers, hoogleraar Moleculaire genetica (UMC Utrecht), schetst het cruciale belang van ‘adulte stamcellen’ voor het menselijk lichaam. ‘Ze produceren levenslang nieuwe cellen die versleten of beschadigde exemplaren kunnen vervangen. De kampioen-stamcel zit in de darm. In de hectische dynamiek van dat orgaan houden cellen het hooguit een dag of drie uit. Die moeten dus in hoog tempo worden vervangen.’ Wetenschappers hebben stamcellen weten te identificeren in een muizendarm. Ook lukte het om ze te ‘oogsten’, dus te isoleren van het weefsel.

Stamcellen temmen

Kun je deze stamcellen vervolgens ook ‘temmen’, zoals Clevers dat noemt? Dus in leven houden en zich laten vermeerderen in een labsituatie? Ook dat is gelukt. Sterker nog, de stamcellen gingen zelfs alle andere cellen van de darm aanmaken, net als in een levende muis. Zo ontstonden heuse miniversies van de darm, met alles erop en eraan. Sommige van deze kweken leven al een jaar of drie, dus langer dan de donormuis zelf. In een experiment werden de minidarmen getransplanteerd bij muizen met de darmziekte colitis. De ingebrachte cellen vonden de defecten en wisten die te repareren, aldus Clevers. De muizen genazen en zijn nu – een jaar of twee later – nog altijd gezond.

Miniorganen in de vriezer

Dit alles opent volgens de hoogleraar nieuwe deuren naar personalised medicine. ‘We kunnen ziektemodellen maken, rechtstreeks vanuit het weefsel van de patiënt. Neem cystic fibrosis. Daarvoor bestaan dure medicijnen die niet bij alle patiënten helpen. Door middelen uit te proberen op gekweekt weefsel, kunnen we per patiënt veel beter voorspellen wat wel en niet werkt.’ Een uiterst complexe ziekte als kanker is ook een goede kandidaat, stelt Clevers. ‘Als we van elke afzonderlijke patiënt straks miniorganen in de vriezer hebben, kun je die blootstellen aan enorme hoeveelheden medicijnen. Ook middelen die je normaal niet zou geven, maar die misschien wél werken. Uiteindelijk leidt dat tot veel betere matches tussen geneesmiddel en patiënt.’

Stichting Fair Medicine wint ZonMw Parel

Overhandiging Parel aan Stichting Fair Medicine
Dick Dees overhandigt ZonMw Parel aan Hans Büller van Stichting Fair Medicine
Dick Dees, voozitter GGG-raad, samen met Parel winnaar Hans Büller
Dick Dees, voozitter GGG-raad, samen met Parel winnaar Hans Büller

De prijs voor veelbelovende nieuwe geneesmiddelen is vaak fors. Daarmee komt de toegankelijkheid van de farmaceutische zorg in gevaar. Er zijn nieuwe modellen nodig om medicijnen tegen aanvaardbare kosten te kunnen introduceren, bijvoorbeeld dat van Stichting Fair Medicine. Fair Medicine kreeg op het GGG-congres 2016 een ZonMw Parel ter stimulering.

Lees meer over de Parel-uitreiking
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Vernieuwend en relevant

In de Kamerbrief ‘Visie op geneesmiddelen’ van 29 januari 2016 noemt minister Schippers Fair Medicine een goed voorbeeld van een model om geneesmiddelen tegen een maatschappelijk aanvaardbare prijs op de markt te brengen. Ook ZonMw is er enthousiast over en overhandigde mede-initiatiefnemer prof. dr. Hans Büller tijdens het GGG-congres een ZonMw Parel. Dick Dees, voorzitter van de GGG-raad: ‘Met Fair Medicine wordt de minister op haar wenken bediend. Dit initiatief is echt vernieuwend. Het stimuleert de samenwerking tussen alle relevante actoren en omvat de gehele keten; van onderzoek en ontwikkeling tot en met de toepassing. Met de ZonMw Parel willen we hier een aanmoedigingsprijs voor geven.’ Meestal is een Parel een beloning voor geboekte resultaten, lichtte Dees de keuze nader toe. Voor Fair Medicine wordt volgens hem nu terecht een uitzondering gemaakt. ‘Het initiatief is buitengewoon relevant in het licht van het nieuwe geneesmiddelenbeleid van de overheid. En relevantie is een belangrijk criterium voor ZonMw.’

afbeelding van Parel beeldje met erachter bos bloemen
De ZonMw Parel voor Stichting Fair Medicine

Lucht uit het systeem

Na de Parel-uitreiking lichtte Büller de Fair Medicine-aanpak toe. ‘In het klassieke model van geneesmiddelenontwikkeling ligt het initiatief bij de farmaceutische industrie. Wij organiseren coalities waarin alle partijen vanaf het begin betrokken zijn. Patiënt, behandelaar, kliniek, uitvinder, producent en investeerder werken dus met elkaar samen. Elke deelnemer doet mee naar vermogen en draagt bij in tijd of in euro’s. De prijsstelling wordt uiteindelijk bepaald door de reële ontwikkel- en productiekosten, plus een duidelijk omschreven marge. Ik verwacht dat we zo met 40 tot 50 miljoen uit kunnen komen. In de huidige situatie, waarin er veel lucht in het systeem zit, is dat vaak vijf tot zes keer zo veel.’

Farmabedrijven doen mee

De praktijk moet de kracht van het model nog bewijzen, maar Büller heeft er veel vertrouwen in. In de tweeënhalf jaar van haar bestaan heeft Fair Medicine volgens hem laten zien dat het coalitiemodel aanslaat. Namen kan hij nog niet noemen, maar er zijn inmiddels al twee farmabedrijven die willen meedoen. En naast enkele kennisinstituten is bijvoorbeeld ook zorgverzekeraar DSW aangehaakt. Als het nieuwe verdienmodel echt gaat werken, zijn bedragen als 250.000 euro per patiënt per jaar straks verleden tijd, hoopt Büller. ‘Nu de prijzen van nieuwe middelen niet transparant zijn, is het toch een beetje wat de gek ervoor geeft. Dat kan écht anders.’

Pecha Kucha’s: zes STIP-projecten in 20 beelden van 20 seconden

In de congreszaal presenteerden 11 GGG STIP-projecten (Stimulering Toepassing In de Praktijk) zich met een poster. 6 van deze projecten kregen in het plenaire programma ook het podium voor een zogeheten Pecha Kucha-presentatie. Dat leverde een inspirerende inkijkje op in de praktijk van goed gebruik van geneesmiddelen.

close up van man die presentatie geeft
Hans de Vos Burchart: 'Maar liefst één op de drie mensen met een verstandelijke beperking krijgt antipsychotica.'

Maar liefst één op de drie mensen met een verstandelijke beperking krijgt antipsychotica, waarvan 60 procent vanwege ‘moeilijk verstaanbaar gedrag’. Welbeschouwd is dat een vorm van ‘medicinaal vastbinden’, aldus De Vos Burchart. Dat het anders kan, bewijst een project met zorginstelling ’s Heerenloo. Samen met bewoners en wettelijk vertegenwoordigers – en in nauwe afstemming met apotheker en arts – is daar gewerkt aan het planmatig afbouwen van onnodige medicatie.
Het resultaat: 40 procent minder ‘medicinaal vastbinden’ en veel meer cliënten die weer zichzelf kunnen zijn, net als Saskia.
ZonMw-project: 836044011

2. Transmurale samenwerking bij ziekenhuisontslag

Sara Daliri (OLVG locatie West en BovenIJ ziekenhuis) schetst de nauwere transmurale samenwerking tussen ziekenhuis en eerste lijn via een betere communicatie over medicatiewijziging.

close up van vrouw die presentatie geeft
Sara Daliri: 'Na ontslag krijgt meneer Jansen steevast toch weer hetzelfde medicijn van zijn huisarts. Hoe komt dat?'

Het waargebeurde verhaal van meneer Jansen illustreert het probleem: tot drie keer toe belandt deze oudere heer in het ziekenhuis met een alvleesklierontsteking, veroorzaakt door een cholesterolverlager die hij niet verdraagt. Na ontslag krijgt hij steevast toch weer hetzelfde medicijn van zijn huisarts. Hoe komt dat? Door een onvolledige medicatieoverdracht én onduidelijke voorlichting aan de patiënt.
De oplossing: betere communicatie bij de overdracht van tweede naar eerste lijn, maar vooral ook het betrekken van de patiënt daarbij. In het project krijgt de patiënt daarom een week na ontslag een huisbezoek vanuit de openbare apotheek om eventuele problemen te inventariseren en vragen te beantwoorden. De apotheker belt bovendien nog twee keer na om te kijken of alles goed gaat.
De beoogde opbrengst: minder medicatiefouten en tevreden patiënten.
ZonMw-project: 836044008

3. Samen werken aan veilig medicijngebruik onder laaggeletterde patiënten in de eerste lijn

Volgens Gudule Boland (Pharos) heeft maar liefst één op de negen mensen in Nederland moeite met lezen en schrijven. Onder deze groep laaggeletterden zitten relatief veel mensen met chronische aandoeningen. Ze gebruiken vaker medicijnen en hebben veelal moeite met het veilig gebruik daarvan. Ook is hun de therapietrouw minder.

close up van vrouw die presentatie geeft
Gudule Boland: 'De klassieke smoes van mensen die niet goed kunnen lezen: ‘Ik ben mijn bril vergeten…’

In dit project werken huisarts, apotheek en wijkverpleegkundige samen aan betere zorg. Dat begint bij het signaleren en registreren van laaggeletterdheid in de diverse dossiers en systemen. In een training met acteurs leren zorgverleners de signalen te herkennen. Zoals de klassieke smoes van mensen die niet goed kunnen lezen: ‘Ik ben mijn bril vergeten…’ Vervolgens gaat het erom te ‘communiceren op maat’: eenvoudige woorden gebruiken, dingen voordoen, mensen dat laten nadoen en ze in eigen woorden laten vertellen wat ze hebben gehoord.
Belangrijk hulpmiddel: de website www.begrijpjelichaam.nl.
ZonMw-project: 836044010

4. Prikken, druppelen, opsturen: Dried Blood Spots

Apotheker Herman Veenhof werkt aan een project rond medicatie bij transplantatiepatiënten. Door hen zelf thuis bloed te laten afnemen via de zogeheten Dried Blood Spot-methode, kan de therapie veel beter worden gemonitord. Die monitoring is cruciaal, want de dosering luistert zeer nauw.

close up van man die presentatie geeft
Herman Veenhof: 'Patiënten krijgen een priksetje mee naar huis en oefenen met het prikken en druppelen.'

Patiënten krijgen een priksetje mee naar huis en oefenen met het prikken en druppelen. Dat is nog best lastig, want de druppel moet heel precies op het testpapier vallen. Een heldere instructievideo op de site van het UMCG dient als een reminder.
De aanpak is fijner voor de patiënt, die bijvoorbeeld minder vaak naar de polikliniek hoeft. Ook artsen zijn er blij mee. Voorheen moesten ze na de poli vaak nog tot ‘s avonds hun patiënten nabellen om aangepaste recepten te bespreken.
Ook de communicatie met huisarts en apotheker verloopt beter. En er is minder arbeidsverzuim voor de patiënt, lagere reiskosten en een geringere belasting van mantelzorgers.
ZonMw-project: 836044004

5. Communicatieadvies op maat voor apotheekmedewerkers in de poliklinische apotheek

Volgens Marcia Vervloet (NIVEL) heeft de helft van de elf miljoen mensen die medicijnen gebruiken wel eens een probleem, bijvoorbeeld met bijwerkingen.
Bij de eerste uitgifte geeft de apothekersassistent vooral praktische informatie.
De tweede uitgifte zou een ideaal moment zijn voor feedback van de patiënt. Maar in de praktijk komt het daar vaak niet van.

close up van vrouw die presentatie geeft
Marcia Vervloet: 'Slechts in vier op de tien gesprekken vraagt de assistent expliciet naar eventuele bijwerkingen.'

Slechts in vier op de tien gesprekken vraagt de assistent expliciet naar eventuele bijwerkingen. Vrijwel geen enkel gesprek gaat concreet over therapietrouw.
In de poliklinische apotheek wordt nu een online training voor patiëntgerichte communicatie uitgeprobeerd. Die begint met een video-opname van een gesprek. Wat vond de assistent goed gaan en wat ging minder? Deze zelfreflectie maakt mensen ontvankelijk voor advies over communicatievaardigheden. Wat is volgens assistenten zelf eigenlijk een goed gesprek?
De crux: stel open vragen en vraag vooral ook dóór naar het onderliggende verhaal. Plus: straal rust uit, ook als iemand haast heeft of de apotheek vol zit.
ZonMw-project: 836044001

6. Hoe verbeter je de geneesmiddelveiligheid bij levercirrose?

Mensen met levercirrose hebben vaak veel vragen over veelgebruikte middelen als paracetamol. In de bijsluiter staat: wees voorzichtig bij leverfunctiestoornissen. Maar kun je dan echt geen pijnstillers gebruiken? Apothekers willen zo’n vraag goed kunnen beantwoorden, vertelt Sander Borgsteede (Stichting Health Base).

close up van man die presentatie geeft
Sander Borgsteede: 'In de bijsluiter staat: wees voorzichtig bij leverfunctiestoornissen. Maar kun je dan echt geen pijnstillers gebruiken?'

Er zijn echter nog geen richtlijnen voor medicatie bij levercirrose. Die gaat dit project ontwikkelen.
Maar de echte winst zit in het integreren van concrete adviezen in de software van de zorgverleners. Veel gebruikte medicijnen als antibiotica en pijnstillers krijgen een classificatie van veilig tot onveilig, plus een doseeradvies. Dat wordt geschreven vanuit de literatuur, aangevuld met expert opinions. Het gaat dus om wetenschappelijke informatie in combinatie met klinische kennis.
Uiteindelijk vertaalt het project de adviezen nog in patiëntentaal, gecombine
Alle adviezen worden toegankelijk gemaakt via een website, bedoeld voor zorgverleners én patiënten.
ZonMw-project: 836044009

Posterborden 11 STIP-projecten

GGG-congres inspireert deelnemers

Met meer dan vierhonderd deelnemers was het 4e jaarlijkse GGG-congres royaal uitverkocht. Wat bracht de deelnemers naar de Beurs van Berlage? Wat vonden ze vooral interessant? En hadden ze nog goede suggesties voor wetenschap en praktijk?

‘Welke projecten lopen er zoal bij ZonMw? En wat zijn de resultaten? Met dat soort vragen ben ik hier gekomen. Ik ben bezig met een promotie in Maastricht en ik heb ook een projectaanvraag geschreven. Als beoordelaar ben ik dagelijks heel concreet met geneesmiddelen bezig, maar vandaag ben ik hier toch vooral als wetenschapper.’

Pieter Glerum, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen/Maastricht University

Pieter Glerum, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen/Maastricht University
Afke de Jong, Selfcare Initiatives

‘Ik ben nieuwsgierig naar de visie van ZonMw op goed gebruik van geneesmiddelen. Ik heb jaren bij een farmaceut gewerkt, nu heb ik een eigen bedrijf in voorlichting in de zorg. We proberen bijvoorbeeld bijsluiterteksten begrijpelijker te maken. Heel belangrijk voor goed en doelmatig medicijngebruik.’

Afke de Jong, Selfcare Initiatives

‘Het congresthema “Niet meer en niet minder” betekent voor mij: maak een goede afweging. Dus niet iets voorschrijven en dat meteen weer willen afbouwen, zoals met slaapmedicatie vaak gebeurt. Denk dan eerst na of je het überhaupt moet geven. Ik werk met mensen die zeg maar biopsychosociaal vastlopen. Dat is een hele puzzel. Je moet in elk geval méér doen dan alleen medicijnen geven.’

Maarten Klatte, revalidatiearts, Klatte Pijncoaching

Maarten Klatte, revalidatiearts, Klatte Pijncoaching
Elian Gorissen-Douven, zelfstandig specialist ouderengeneeskunde

‘In de opleiding leer je: klacht A? Geef dan pil B. Klacht C? Pil D erbij… Maar een pil beantwoordt vaak maar een deel van iemands vraag. Ik geef les aan fysiotherapeuten. Vaak zeg ik: laat die ouderen vooral lekker lopen! Dat doet veel meer dan al die pillen. We hebben meer kennis nodig over wat werkt, om die kennis vervolgens goed te integreren in de dagelijkse praktijk.’

Elian Gorissen-Douven, zelfstandig specialist ouderengeneeskunde

‘Ik doe stage op de spoedopname van een psychiatrische kliniek. Heftig werk, met mensen die vaak veel medicijnen gebruiken. De psychiater schrijft voor, maar wij hebben ook een belangrijke rol. Vooral ook in het sparren met de patiënt. Die heeft vanuit zijn ervaring vaak duidelijke ideeën over de medicatie. Daarover met elkaar afstemmen is cruciaal voor goede zorg.’

Joyce Honcoop, derdejaars student verpleegkunde, Hogeschool Leiden

Joyce Honcoop, derdejaars student verpleegkunde, Hogeschool Leiden
Joop van Dijk, apotheek ’t Gasthuis, Gemert

‘10 jaar geleden had je het HARM-onderzoek over geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. Intussen is er veel veranderd. Hebben de maatregelen effect gehad? Zijn er nieuwe risicogroepen? Dat zouden we opnieuw moeten onderzoeken, bijvoorbeeld binnen een programma als GGG. Het liefst vanuit een goede dialoog tussen wetenschap en praktijk. Zoals op dit congres.’

Joop van Dijk, apotheek ’t Gasthuis, Gemert

Subsessies

Tijdens 6 ochtend- en 6 middagsubsessies kwamen uiteenlopende onderwerpen aan bod die direct of breder gerelateerd zijn aan (de doelstellingen van) het GGG-programma. Hieronder treft u een impressie van de betreffende subsessies, de presentaties en eventuele links naar de GGG-projecten.

1. Stimulering van drug rediscovery

mannelijke spreker voor volle zaal
Bert Leufkens: 'Het CBG heeft het onderwerp drug rediscovery hoog op de agenda staan.'

Oude middelen voor nieuwe indicaties worden in de praktijk soms ingezet maar kunnen kampen met gebrek aan hard bewijs. De mogelijkheden om rediscovery trajecten met deze middelen in te zetten is vaak beperkt. Daarom start ZonMw met de subsidieronde Rediscovery.

Sessievoorzitter: drs. Martin Favié

Sprekers:
dr. J.P.F.A. Heesakkers, Radboudumc
prof. dr. H.G.M. Leufkens, CBG
dr. A. Mosterd, Meander MC
dr. M.A. Oudijk, AMC

Lees verder over de sessie Stimulering van drug rediscovery
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

BOGIN voorzitter en GGG-raadslid Martin Favié start de sessie met een korte introductie van het standpunt van zijn organisatie met betrekking tot dit tweede ontwikkeltraject waarbij een bestaand geneesmiddel geregistreerd wordt voor een andere indicatie. Favié geeft aan een voorvechter te zijn van dit traject en is blij om te zien dat Drug Rediscovery een aparte sessie verdient op het GGG-congres.

Regulatoire uitdagingen
De organisatie die zich in Nederland bezighoudt met de registratie van geneesmiddelen is het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Voorzitter van het CBG, Bert Leufkens, geeft aan dat zijn organisatie het onderwerp drug rediscovery hoog op de agenda heeft staan en legt de deelnemers uit met welke regulatoire uitdagingen zijn organisatie worstelt.
In 2015 heeft het CBG volgens Leufkens zijn nek uitgestoken door het middel Thiosix (tioguanine) een voorwaardelijke handelsvergunning toe te kennen. Hij hoopt dat dit een impuls is voor andere bedrijven om zich niet langer te laten weerhouden om al geregistreerde geneesmiddelen door te ontwikkelen en zo geschikt te maken voor de behandeling van andere ziekten. Leufkens roept geïnteresseerde partijen op om zich te melden bij het CBG als zij wetenschappelijk advies behoeven.

PAH bij BPH
John Heesakkers vertelt over de behandeling van benigne prostaathyperplasie (BPH) binnen de Urologie. Op dit moment wordt BPH met name behandeld door middel van een chirurgische ingreep of met een aantal voor deze indicatie geregistreerde middelen. Zijn Argentijnse collega dr. Hipolito Barreiro ontwikkelde in 1984 het middel Pseudomonas Aeruginosa Hapten (PAH), normaliter gebruikt bij patiënten met brandwonden, en testte dit in Argentinië op ruim 200 patiënten met BPH. De uitkomsten waren verrassend. Het middel bleek effectief en de rationale achter het werkingsmechanisme is valide. Er is echter weinig bekend over de opzet van de studie, de 5 jaar follow-up, de fabricage en veiligheid van het middel. Duidelijkheid hierover zou uiteindelijk kunnen leiden tot registratie van PAH bij BPH. Tot op heden is Barreiro echter niet bereid zijn data te delen.

John Heesakkers aan het woord
John Heesakkers vertelt over de behandeling van benigne prostaathyperplasie met het middel Pseudomonas Aeruginosa Hapten.

Hartinfarct voorkomen met colchicine
Colchicine wordt op dit moment gebruikt als ontstekingsremmer bij jicht. Een in 2013 gepubliceerde studie liet echter zien dat een lage dosis colchicine mogelijk kan helpen om het risico op een hartinfarct te verkleinen bij patiënten die al eerder hartklachten hebben gehad. De Werkgroep Cardiologische centra Nederland (WCN) onder leiding van Arend Mosterd gaat samen met Australische partners een dubbelblind gerandomiseerde placebo gecontroleerde klinische studie opzetten waarbij colchine in lage doseringen wordt gegeven. Ondanks dat colchicine geïndiceerd noch geregistreerd is bij hartklachten kan dit bij een positieve uitkomst van de studie in potentie een grote gezondheidswinst en een besparing van de kosten opleveren. Het RIVM schat de besparing op meer dan 25 miljoen euro per jaar.

Apostel III
Martijn Oudijk neemt de deelnemers mee in de Apostel III studie waarbij wordt gezocht naar het optimale medicijn om vroegtijdige weeën te remmen. Nifedipine, niet geregistreerd bij deze indicatie, werd vergeleken met het voor deze indicatie geregistreerde Atosiban. Uit de studie bleek dat de middelen vergelijkbaar zijn qua primaire uitkomsten, maar bleek nifedipine kosteneffectiever. De perinatale sterfte bleek in de nifedipine groep echter 2 keer hoger dan Atosiban en blijft een punt van zorg.

2. Onderzoeksdesign: to RCT or not to RCT?

De zaal luistert
Herkenning onder de aanwezigen: de relatief eenvoudige ‘wat-studies’ komen makkelijker door de beoordeling dan de ‘hoe-studies’.

Een randomised controlled trial (RCT) is een prachtige onderzoeksopzet om valide resultaten te kunnen behalen. Maar is een RCT altijd mogelijk of nodig? Wat zijn de voor- en nadelen en de (on)mogelijkheden van alternatieve designs?

Sessievoorzitter: prof. dr. Pim Assendelft

Sprekers:
N. van Leeuwen MSc, Erasmus MC
dr. A.M. May, UMC Utrecht
dr. S.S. Weinreich, ZINL l VUmc
dr. P.M.J. Welsing, UMC Utrecht

Lees verder over de sessie Onderzoeksdesign: to RCT or not to RCT?
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Aanpak en alternatieven gepresenteerd
Onder leiding van Pim Assendelft opent de sessie met vier presentaties rond alternatieve onderzoeksdesigns.
Anne May (UMC Utrecht) vertelt over haar onderzoek ‘Alternatieven voor RCT bij de evaluatie van effectiviteit van interventies!?’, dat zij samen met dr. Jolanda Mathijssen (Tranzo/Tilburg University) heeft uitgevoerd. De belangrijkste boodschap: zet voor de keuze van het design de vraagstelling centraal en laat aanvragers in hun aanvraag expliciet onderbouwen waarom een bepaald design in deze specifieke situatie het meest geschikt is.
Paco Welsing (UMC Utrecht) presenteert resultaten uit het GetReal-project binnen het Innovative Medicines Initiative (IMI) van de EU. Het project werkt aan zogeheten pragmatische trials, waarin real life-gegevens worden ingezet voor de bewijsvoering. Dat levert gegevens op over werkzaamheid of effecten van een nieuw middel in de dagelijkse praktijk.

Nikki van Leeuwen (Erasmus MC) licht het regression discontinuity design (RDD) toe, een quasi-experimenteel design uit de econometrie. Daarin worden respondenten niet gerandomiseerd, maar toegewezen op baseline-variabelen, bijvoorbeeld op leeftijd. RDD biedt een mogelijkheid voor situaties waar randomiseren geen optie is.

Als laatste schetst Stephanie Weinreich (Zorginstituut Nederland/VUmc) de meerwaarde van n=1-trials. Die zijn geschikt voor onderzoek naar chronische en stabiele ziekten en symptomatische behandelingen. Een voordeel is dat een onderzoeker gedurende een langere periode meerdere effectmetingen bij één patiënt uitvoert. Ook legt Stephanie uit hoe de resultaten van meerdere n=1-trials geaggregeerd kunnen worden gebruikt.

Paco Welsing aan het woord
Paco Welsing presenteert resultaten uit het GetReal-project waar real life-gegevens worden ingezet voor de bewijsvoering.

Discussie in de zaal
Aanvragers van projectsubsidies zitten soms in een klem, opent een deelnemer de discussie. Je moet van tevoren aangeven wat het allemaal gaat kosten én opleveren, maar juist dat weet je allemaal nog niet. De gehanteerde modellen zijn eigenlijk veel te theoretisch, terwijl de praktijk complexer is en niet strak ‘aan te sturen’ is. Je kunt ook niet van tevoren weten of jouw onderzoek gaat aantonen dat de zorg er beter door wordt. Dat wil je nu juist gaan uitzoeken.
Anderen herkennen het probleem, met name als het gaat complexere interventies die ook ingrijpen in het zorgsysteem of in de organisatie van de zorg. De relatief eenvoudige ‘wat-studies’ (wat doet interventie A naast interventie B?) komen makkelijker door de beoordeling dan de ‘hoe-studies’ (hoe veranderen we de manier waarop we interveniëren?). Dat onderstreept het belang van een van de adviezen uit het rapport van May en Mathijssen: laat aanvragers bewust en goed onderbouwd kiezen voor een specifiek en passend design. Dat vergt dan wel meer voorlichting en educatie over andere designs zowel bij onderzoekers als beoordelaars, en methodologisch onderzoek om de wetenschappelijke waarde ervan te onderbouwen.

3. Focus op gendervraagstukken in geneesmiddelenonderzoek

Loes Visser aan het woord
Loes Visser: 'Gender en Geneesmiddelen is een onderwerp wat aandacht verdient.'

In 2015 is de Kennisagenda Gender & Gezondheid gepresenteerd met specifiek aandacht voor geneesmiddelenonderzoek, het gebruik van geneesmiddelen bij (zwangere) vrouwen en het optreden van bijwerkingen. Wat behelst deze kennisagenda en welk onderzoek moet worden geïnitieerd om een slag te maken op de thema’s van de kennisagenda?

Sessievoorzitter: Inge Diepman

Sprekers:
dr. E.R. Heerdink, UU
dr. A.C. Kant, Bijwerkingencentrum Lareb
dr. P.G.M. Mol, PharmD l CBG
J. Vaessen, Women Inc
dr. L.E. Visser, Haga l Erasmus MC

Lees verder over de sessie Focus op gendervraagstukken in geneesmiddelenonderzoek
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Alliantie Gender en Gezondheid
Jannet Vaessen (WomenInc.) geeft een korte introductie op het onderwerp Gender en Gezondheid en toont daarbij een filmpje. Tevens geeft zij een korte toelichting over het nut en de noodzaak van een breed ingestoken Alliantie voor Gender en Gezondheid. Diverse stakeholders zijn daarbij vertegenwoordigd, waaronder zorgverzekeraars, vrouwenorganisaties, beleidsmakers, onderzoekers en docenten. De Alliantie is, samen met ZonMw, trekker geweest van de kennisagenda over Gender en Gezondheid. Tijdens het congres 'De toekomst van de gezondheidszorg' op 7 maart 2016 heeft minister Schippers aangekondigd dat er 12 miljoen euro beschikbaar zal komen voor de programmering van deze kennisagenda. Vaessen is verheugd dat we vandaag bij elkaar zijn om na te denken hoe invulling te geven aan de uitvoering van de kennisagenda rond het thema geneesmiddelen. Het is goed dat vraagstellingen rond gender en geneesmiddelen ook binnen het huidige GGG-programma kunnen worden ingediend, maar zij pleit daarnaast voor een specifieke ronde gericht op gender binnen het GGG-programma. Tot slot van de introductie worden alle aanwezigen geattendeerd op de publiekscampagne ‘Behandel me als een dame’ die deze dag is gestart.

Prangende issues en mogelijke oplossingsrichtingen
Loes Visser (Haga Ziekenhuizen, Erasmus MC) geeft vervolgens een toelichting op prangende issues en mogelijke oplossingsrichtingen zoals beschreven in de prioritering van de kennisagenda. Visser start ter intro met twee voorbeelden (calritromycine en statines) waaruit blijkt dat Gender en Geneesmiddelen een onderwerp is wat aandacht verdient. Zij verduidelijkt dat er in trials van recentere datum al veel verbeterd is, maar dat onder andere informatie over farmacokinetische verschillen ontbreken, er aparte subgroepanalyses zouden moeten worden uitgevoerd, en/of gegevens in het publieke domein gebracht moeten worden zodat onderzoekers dit kunnen oppakken. Daar waar pregnante verschillen in bijwerkingen worden waargenomen, is het belangrijk om de oorzaak te detecteren om vanuit daar ook prospectief onderzoek uit te voeren hoe die verschillen verkleind kunnen worden. Visser stipt aan dat vragen puur gericht op kennisvermeerdering niet in aanmerking komen binnen GGG, terwijl  de aanwezigen beamen dat hier wel behoefte aan is. Er wordt vervolgens stilgestaan bij de verschillen tussen Europa en de VS om medicijnen goedgekeurd te krijgen, en de relevantie van monitoring van de gevolgen daarvan gerelateerd aan gender en geneesmiddelen. Voor wat betreft de laatste prioriteit in de kennisagenda bij het thema geneesmiddelen wordt opgemerkt dat er bij onderzoek naar risico’s en veiligheid van geneesmiddelen gedurende verschillende hormonale fasen, geen laaghangend fruit te verwachten valt. Waarbij aangetekend dat dit niets zegt over de relevantie, die blijft onverminderd hoog.

Gender en bijwerkingen
Agnes Kant (Bijwerkingencentrum LAREB) richt zich in haar presentatie op gender en bijwerkingen van geneesmiddelen en meer specifiek geneesmiddelengebruik bij zwangerschap. Voor wat betreft gender en bijwerkingen wordt in de media vaak gemeld dat vrouwen 60% meer kans hebben op bijwerkingen. Dat is echter een algemene uitspraak. Wanneer er specifiek gekeken wordt naar het aantal meldingen over bijwerkingen wat bij LAREB wordt gedaan, betreft het hier 50% meer meldingen door vrouwen, waarbij echter een heleboel andere factoren van invloed kunnen zijn dan alleen de bijwerkingen zelf. Misschien melden vrouwen eerder of is het percentage direct gerelateerd aan meer gebruik van geneesmiddelen door vrouwen. Er zijn hoe dan ook wel een aantal geneesmiddelen waarbij er genderverschillen zijn waargenomen. Uiteraard zou je meer over de verschillen willen weten, waarom treden ze op, zijn ze te voorzien en te voorkomen? LAREB heeft inmiddels een database van 200.000 meldingen, dat biedt al een aantal mogelijkheden om nadere analyses naar genderverschillen uit te voeren. Daarbij is het gewenst om koppelingen te maken met andere databases, al zal dat niet zonder uitdagingen zijn. De database van de huisartsen biedt een schat aan informatie. Ook prospectief cohortonderzoek is gewenst om bijwerkingen en verschillen hierin tussen mannen en vrouwen goed in kaart te brengen. Tot slot gaat Kant in op een van de prioriteiten uit de kennisagenda, gericht op bijwerkingen bij zwangerschap. Ze geeft aan dat er de afgelopen jaren rond zwangerschap en geneesmiddelen een prachtig register bij LAREB is opgebouwd (www.pregnant.nl), wat nog steeds verder wordt aangevuld. Er zijn tal van mogelijke vraagstellingen met behulp van data uit dit register te beantwoorden. De data geven echter de mogelijkheid om op specifieke onderwerpen de veiligheid van geneesmiddelen bij zwangerschap nader te onderbouwen. Ze roept onderzoekers op zich vooral te melden als er ideeën zijn om van het register gebruik te maken.

Rob Heerdink over gender en geneesmiddelen
Rob Heerdink gaat in zijn presentatie in op Gender en Geneesmiddeling en de (on)mogelijkheden op basis van observationeel database onderzoek.

Onderwerpen rond gender oppakken binnen procedures CBG
Peter Mol (CBG) verzorgt een presentatie vanuit het CBG. De beoordeling van geneesmiddelen door het CBG vindt volgens richtlijnen plaats, die 10 jaar geleden zijn aangescherpt. Op basis van de kennisagenda, en de daarin voor het CBG relevante punten, heeft Mol samen met zijn collega’s nu quick and dirty geïnventariseerd in hoeverre de onderwerpen rond gender voldoende worden opgepakt binnen de procedures van het CBG. Uit deze inventarisatie komt onder andere naar voren dat bij de beoordeling van farmacokinetische eigenschappen (PK’s) slechts in enkele situaties klinisch relevante m/v-verschillen worden gevonden, die vervolgens geen aanleiding geven voor aanpassing van de dosering. Voor wat betreft studies naar de klinische effecten zijn vrouwen vrijwel altijd evenredig vertegenwoordigd, waarbij er geen relevante effectmodificatie wordt waargenomen. Er lijken echter voldoende mogelijkheden om subgroepanalyses toe doen, maar deze mogelijkheden worden niet altijd optimaal benut. Mol geeft vervolgens aan wat het CBG als instituut zelf zou kunnen doen op het gebied van Gender en Geneesmiddelen. Het betreft met name het expliciet beoordelen van sekseverschillen en hierover communiceren. De informatie kan beter naar buiten gebracht worden en gegevens kunnen publiek toegankelijk worden gemaakt. Ook op de website van het CBG kan over dit onderwerp een verbeterslag gemaakt worden. Om verbeteringen te initiëren zal op 8 juni een collegedag plaatsvinden, die in het teken staat van gender en geneesmiddelen. Loes Visser zal hier ook spreken. Tot slot geeft Mol op basis van de prioriteiten uit de kennisagenda aan welke onderzoeksvragen hoge relevantie hebben voor het CBG, waarbij opgemerkt wordt dat er vanuit de data van het CBG al heel veel mogelijkheden zijn voor beantwoording. Mocht het tot een internationale conferentie komen, dan is het CBG zeker bereid hier een bijdrage aan te leveren of een voortrekkersrol in te nemen.

De gemiddelde mens bestaat niet
Rob Heerdink (UMCU) gaat in zijn presentatie in op Gender en Geneesmiddeling en de (on)mogelijkheden op basis van observationeel database onderzoek. Hij maakt duidelijk dat de gemiddelde mens niet bestaat en dat er in zijn algemeenheid dus een verschil is tussen mensen in een strak geregisseerde RCT en mensen in de klinische praktijk. In deze eerste setting zal je een hele homogene groep aantreffen, terwijl je als behandelaar wilt weten welke behandeling het beste werkt voor de specifieke patiënt met zijn individuele vraag. Binnen observationeel onderzoek wordt veelal gebruikgemaakt van grote groepen ongeselecteerde patiënten met daarbinnen de mogelijkheid om subgroepanalyses te doen. In Nederland zijn er diverse grote databases opgezet, gevuld met relevante data vanuit verschillende invalshoeken, zoals SFK, PHARMO en het NIVEL. Binnen de prioriteiten van de kennisagenda wordt onderzoek naar bijwerkingen als eerste genoemd, wat zou kunnen worden uitgevoerd door retrospectief onderzoek. Heerdink geeft aan dat er op het gebied van diagnose al veel beschikbaar is over de m/v-verschillen, idem voor de keuzes rond medicatie. Er is echter nog weinig gekeken naar effecten van bijvoorbeeld de gezinssituatie of genderverschillen bij de behandelaar. Als we kijken naar het gebruik van medicatie is er weinig bekend over de m/v-verschillen in informatieverstrekking, monitoring en therapietrouw. Er is echter rond de effecten van behandeling wel meer beschikbaar en bekend. Van dit laatste presenteert hij een aantal voorbeelden. Voor wat betreft de veiligheid van geneesmiddelen bij zwangerschap zijn al enkele goede studies verricht. Heerdink geeft aan dat ook wat hem betreft het register bij LAREB goed bruikbaar is voor het beantwoorden van specifieke vraagstellingen rond geneesmiddelengebruik bij zwangerschap. De conclusie luidt dat de gemiddelde patiënt niet bestaat, dat we kunnen leren van stratificeren en dat er veel databases beschikbaar zijn waarmee dat kan. Heerdink roept op om daar vooral gebruik van te maken.

4. Geneesmiddelen bij kinderen: kansen en afwegingen

De zaal tijdens de sessie Kinderen
Tjitske van der Zanden: ‘Doseren voor een kind is enorm foutgevoelig.’

Kinderen, een kwetsbare doelgroep binnen geneesmiddelenonderzoek. Dat vraagt om het maken van afwegingen bij het leveren van de juiste zorg aan deze groep. Sessievoorzitter Catherijne Knibbe hoopte dan ook dat deze sessie zou leiden tot het delen van ervaringen en het uitwisselen van tips voor eenieder die hier in de werksfeer mee te maken heeft. Tijdens de sessie komen vier sprekers aan het woord om te vertellen over de resultaten van hun studies bij kinderen.

Sessievoorzitter: prof. dr. Catherijne Knibbe

Sprekers:
W. Bos MA, Erasmus MC
dr. F.C. Schasfoort, Erasmus MC
prof. dr. D. Tibboel, Erasmus MC
T.M. van der Zanden, NKFK

Lees verder over de sessie Geneesmiddelen bij kinderen: kansen en bedreigingen
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Dosering specifiek voor een bepaald kind

Allereerst komt Tjitske van der Zanden van het Nederlands Kenniscentrum Farmacotherapie bij Kinderen (NKFK) aan het woord. Zij ontwikkelde samen met haar team een rekenmodule om de doseeradviezen van het Kinderformularium om te zetten naar een dosering specifiek voor een bepaald kind. Het Kinderformularium is 10 jaar geleden gestart, maar de rekenfouten die gemaakt worden bij de doorberekening naar een specifieke dosering van een patiënt is nog altijd (te) hoog. In oktober 2015 is de bèta-versie van de rekenmodule gelanceerd. Tot op heden zijn er nog geen meldingen binnengekomen over rekenfouten met de module. Een veelbelovend hulpmiddel dus! Uit de zaal komt wel naar voren dat niet iedereen van het bestaan van de rekenmodule op de hoogte is. Wat betreft het vergroten van de bekendheid en het gebruik van de module valt dus zeker nog winst te halen. Omdat de rekenmodule gezien wordt als een medisch hulpmiddel, is een CE-markering noodzakelijk. Deze wordt aangevraagd.

Begrijpelijke informatie voor ouders over medicijnen

Naast de rekenmodule hebben Tjitske en haar collega’s zich ook gefocust op het opzetten van een website met informatie over toepassing van geneesmiddelen bij kinderen: Apotheek.nl. Uit de praktijk blijkt dat de informatie die ouders krijgen óf onbegrijpelijk is (bijsluiters van geneesmiddelen die vol met moeilijke termen staan) óf niet betrouwbaar is (via zoekmachines op internet). Apotheek.nl is een website met begrijpelijke informatie voor ouders over medicijnen die thuis worden toegepast. In augustus 2015 zijn de eerste teksten gepubliceerd en het blijkt dat de website nu al veel gebruikt wordt.

de zaal luistert aandachtig
De aanwezigen luisteren aandachtig naar de uitkomsten van verschillende onderzoeken gericht op kinderen.de zaal luistert aandachtig

Toedienen van opioïden bij kinderen onder 3 jaar na een zware operatie
Dick Tibboel van het Erasmus MC en zijn team hebben onderzoek gedaan naar de vraag of toedienen van opioïden (morfine) bij kinderen onder de drie jaar na een zware operatie wel echt nodig is en of het niet mogelijk is het morfinegebruik te reduceren door intraveneuze paracetamol te geven. In dierstudies is aangetoond dat gebruik van opioïden kan leiden tot neuro-apoptose. Bij mensen is dit nog niet duidelijk. Twee vragen stonden in dit onderzoek centraal: kan de toediening van morfine gereduceerd worden? En wat zijn de langetermijneffecten van morfine? Uit de resultaten blijkt dat het aantal kinderen dat na de operatie behoefte had aan morfine niet verschilde in de groep die de normale dosering morfine kreeg toegediend ten opzichte van de groep die intraveneuze paracetamol kreeg toegediend. Paracetamol kan dus postoperatief als eerste keus pijnbestrijdingsmiddel worden ingezet. Dit is inmiddels opgenomen in de richtlijnen voor postoperatieve pijnbestrijding van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Tevens bleek uit de langetermijnuitkomsten geen negatief effect te vinden te zijn van opioïden op pijndrempels en neuropsychologisch functioneren op 8/9 jarige leeftijd.

Beschermen van de minderjarige proefpersoon
Wendy Bos van het Erasmus MC bekijkt geneesmiddelenonderzoek bij kinderen vanuit een andere kant: het beschermen van de minderjarige proefpersoon. De centrale vraag binnen dit onderzoek was: onder welke omstandigheden is deelname aan een onderzoek voor een specifiek kind niet meer gerechtvaardigd? Op dit moment is er te weinig duidelijkheid over de vraag hoe te handelen bij verzet. Er zijn diverse redenen om een minderjarig proefpersoon terug te trekken uit het onderzoek: medische redenen, te hoge belasting van het kind en de wil van het kind. Het verhogen van de alertheid op de laatste twee aspecten is gewenst. Ouders kunnen hier aan bijdragen door monitoring van het kind en door betrokken te worden in het beslissingsproces. Zeker bij kinderen jonger dan 12 jaar, waar alleen de ouders toestemming geven voor deelname, wordt het aanbevolen evaluatiegesprekken te houden gedurende het hele onderzoek. Zo kunnen signalen op tijd opgepikt worden. Naar aanleiding van deze resultaten van het onderzoek hebben ze een aanbeveling gedaan voor de nieuwe Code Verzet die binnenkort wordt gepubliceerd. Uit de zaal rijst de vraag of er een hiërarchie aangehouden wordt bij het beslissingsproces. Duidelijk wordt dat het kind altijd bovenaan staat in de beslissing. Wanneer dit niet mogelijk is, wordt door ouders en arts gezamenlijk een beslissing genomen. Kortom, door het actiever betrekken van de ouders, samenwerking en tussentijdse evaluaties kan het kind beter beschermd worden bij deelname aan geneesmiddelenonderzoek.

Botuline toxine bij behandeling kinderen met cerebrale parese?
Als laatste komt Fabienne Schasfoort aan het woord over de ‘SPACE BOP’ studie. Kinderen met cerebrale parese krijgen vaak een standaardbehandeling bestaande uit multiple botuline toxine type A injecties, een periode van intensieve functionele fysiotherapie en eventueel gips en/of spalk. Eerdere studies tonen aan dat de meerwaarde van botuline toxine in deze doelgroep nog onduidelijk is. Daarnaast is botuline toxine een belastend middel en ook nog eens vrij prijzig. Allemaal redenen om de kosteneffectiviteit van de standaardbehandeling versus alleen intensieve fysiotherapie te onderzoeken. Uit de partly randomized / partly patient preference trial kwam naar voren dat er geen verschil te zien was tussen beide interventies bij 12 en 24 weken. De gemiddelde kosten per kind bij de botuline toxine plus intensieve fysiotherapie behandeling zijn echter €2781,- meer dan bij alleen intensieve fysiotherapie. De combinatiebehandeling blijkt dus niet doelmatig te zijn op groepsniveau. Vervolgonderzoek zou zich daarom moeten richten op het krijgen van inzicht in kenmerken van responders en non-responders.

5. Kostbare geneesmiddelen, (te) duur?

Werner Brouwer over wanneer geneesmiddelen te duur zijn
Werner Brouwer over wanneer geneesmiddelen te duur zijn

Dure geneesmiddelen zijn een blijvend punt van discussie. Sessievoorzitter Dianda Veldman, directeur-bestuurder van patiëntenfederatie NPCF, hoopt dat tijdens deze sessie de volgende vraag beantwoord wordt: hoe komt het juiste geneesmiddel, op de juiste tijd bij de juiste patiënt tegen de juiste prijs.

Sessievoorzitter: drs. Dianda Veldman

Sprekers:
prof. dr. W.B.F. Brouwer, Erasmus Universiteit Rotterdam
dr. M. van der Graaff, ZINL
prof. dr. C.E.M. Hollak, AMC
drs. P.P. Kruger, VWS

Lees verder over de sessie Kostbare geneesmiddelen, (te) duur?
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Inzicht in kosten en opbrengsten middel
Allereerst geeft hoogleraar gezondheidseconomie Werner Brouwer (Erasmus Universiteit) een korte inleiding over kosteneffectiviteit. Om te bepalen of een geneesmiddel te duur is, heb je inzicht nodig in de kosten en opbrengsten van het middel, uitgedrukt in voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALYs), en inzicht in de waarde van een QALY binnen en buiten de zorg. In het Nederlandse afwegingskader wordt een oplopende drempel voor de kosten per QALY gehanteerd op basis van de ziektelast, met een maximum van €80.000 per QALY.
Een duur middel is niet erg, als het maar veel oplevert, dat rechtvaardigt de hoge uitgaven. Een middel is pas echt duur wanneer het weinig oplevert en veel kost. Dit kan leiden tot verdringing binnen en buiten de zorg, waardoor het ten koste van anderen gaat.

Voorkomen dat de burger twee keer betaalt

Patrick Kruger (VWS) geeft in zijn presentatie aan dat er twee relevante kamerbrieven zijn over dit onderwerp, de kamerbrief over het rapport kosteneffectiviteit in de praktijk en de kamerbrief over visie op geneesmiddelen. De minister is geen voorstander van een drempelwaarde waarmee de discussie verengd wordt tot de vraag hoeveel een gewonnen levensjaar mag kosten. Haar streven is om nieuwe geneesmiddelen en behandelingen beschikbaar te maken voor de patiënt tegen een aanvaardbare prijs en binnen houdbare zorguitgaven. Hiertoe moeten nieuwe businessmodellen en innovatie gestimuleerd worden. Wel moet voorkomen worden dat de burger twee keer betaalt, eerst via onderzoeksgeld voor nieuwe middelen en daarna via premie vanwege hoge prijzen van farmaceutische bedrijven. Verder is er nog onderhandelingsruimte bij geneesmiddelen; zorgverzekeraars en zorgaanbieders zullen beter worden toegerust voor de inkoop van geneesmiddelen, door middel van een nieuw op te richten Platform Expertise Inkoop Geneesmiddelen. Overige initiatieven zijn een stimuleringsprogramma gericht op het faciliteren van diagnostische ontwikkeling (onder te brengen in het ZonMw-programma Goed Gebruik Geneesmiddelen) waarvoor de komende 5 jaar 10 miljoen euro beschikbaar wordt gesteld: het stimuleren van het gebruik van biosimilars, het aanbrengen van balans in de farmaceutische marktstructuur, het verbeteren van de toegankelijkheid van nieuwe innovatieve middelen door nieuwe vormen van markttoelating, en betere informatievoorziening over de (bij)werking van geneesmiddelen in de praktijk via registraties.

Carla Hollak: Kansen aanpakken op gebied van gepast gebruik in de praktijk. Casuïstiek en visie vanuit dure weesgeneesmiddelen
Carla Hollak: Kansen aanpakken op gebied van gepast gebruik in de praktijk. Casuïstiek en visie vanuit dure weesgeneesmiddelen

Minimale evidence
Martin van der Graaff (Zorginstituut NL) vertelt door middel van een aantal tegeltjeswijsheden over de rol van kosteneffectiviteit bij het Zorginstituut. Kosteneffectiviteit is hier geen doel op zich, maar wordt gebruikt om de besteding van het premiegeld te verantwoorden. Er wordt niet alleen getoetst aan de poort maar ook interventies in het pakket worden onderzocht, onder andere via het programma Zinnige Zorg. Weesgeneesmiddelen worden hierbij op dezelfde manier behandeld als andere geneesmiddelen.
Voor nieuwe medicijnen wordt vaak een hoge prijs betaald terwijl er nog geen inzicht is in de effectiviteit. Patiëntenregistraties zijn hier niet de oplossing voor, het duurt lang voordat er uitkomsten zijn en registraties geven doorgaans geen informatie over overlevingsduur en QALYs. Ook afspraken tussen partijen zijn niet nuttig als je niet weet hoe goed het product is, er moet minimale evidence zijn voordat er afspraken worden gemaakt. Een prijsdeal is prettig maar als er maar een geringe effectiviteit is, kan het medicijn nog steeds duur zijn. Daarnaast leidt een groot aantal prijsdeals tot het minder functioneren van de pakketbeheerder. Van der Graaff besluit met de tegeltjeswijsheden dat het niet ethisch is om het niet over kosten te hebben, en dat informatie over kosten en QALYs meer waar voor premiegeld zullen opleveren.

Fase IV onderzoek of een registratie om effectiviteit te onderbouwen
Tot slot geeft Carla Hollak (internist AMC) haar visie vanuit de dagelijkse praktijk. Als een geneesmiddel goedgekeurd is op Europees niveau, is er nog een lange weg te gaan voor vergoeding in het eigen land. Bij weesgeneesmiddelen is de effectiviteit in het algemeen onduidelijk en is de prijs hoog. Dit leidt vaak tot conditionele goedkeuring of autorisatie onder uitzonderlijke omstandigheden van deze middelen. Er worden dan extra studies (fase IV onderzoek) gedaan of er wordt een patiëntenregistratie in het leven geroepen om de effectiviteit te onderbouwen. Het fase IV onderzoek vindt doorgaans plaats in specifieke patiëntengroepen en is zelden placebo-gecontroleerd. Registraties hebben wisselende kwaliteit, afhankelijk of deze door de industrie of door de behandelcentra opgezet zijn. Het gevolg is dat er niet of met vertraging aan de post-autorisatie verplichtingen wordt voldaan. Hollak ziet oplossingen in de vorm van registraties op basis van ziekte in plaats van registraties op basis van een bepaald medicijn om op deze manier de effectiviteit van verschillende behandelingen te kunnen vergelijken. Deze registraties moeten in handen zijn van patiënten en zorgverleners, en onafhankelijk zijn van de industrie. Zorgverleners uit heel Europa moeten hier verplicht gegevens voor aanleveren voor al hun patiënten, en de analyse van de data moet worden verricht door onafhankelijke statistici. Tot slot geeft Hollak aan dat ‘adaptive pathways’ alleen zinvol zijn als er strikte handhaving is met betrekking tot het nakomen van de voorwaarden.

6. Medicatieoverdracht staat centraal

De gevulde zaal tijdens de sessie
Anne de Roos: 'Op het gebied van medicatieoverdracht valt er nog veel te verbeteren.'

Op het vlak van goed gebruik van geneesmiddelen in de keten is nog veel winst te behalen. Medicatieoverdracht speelt hierin een centrale rol. Door samenwerking is grote efficiëntie en kwaliteitsverbetering te behalen.

Sessievoorzitter: dr. Frans van de Vaart

Sprekers:
dr. P.M.L.A. van den Bemt, Erasmus MC
dr. H.J. Derijks, Jeroen Bosch Ziekenhuis
A.M. de Roos, Meeuw & Roos l Medicatieoverdracht.nl

Lees verder over de sessie Medicatieoverdracht staat centraal
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Sessievoorzitter Frans van de Vaart neemt de deelnemers in 10 minuten mee door 10 jaar geschiedenis van de ontwikkeling van de richtlijn ‘Overdracht van medicatiegegevens in de keten’. Sinds 2011 is de richtlijn van kracht met als doel dat er op elk moment van voorschrijven een actueel medicatieoverzicht beschikbaar is en hiermee de overdracht van medicatiegegevens van de ene naar de andere zorgaanbieder veilig verloopt. Op 31 maart 2015 kwam er een nadere toelichting op de richtlijn beschikbaar om de richtlijn beter implementeerbaar te maken. In het voorjaar van 2016 wordt een herziening van de richtlijn verwacht.

Vergroting rol van de patiënt

Anne de Roos was landelijk aanjager van de implementatie van de richtlijn tussen 2008 en 2011. Daarnaast heeft zij de website medicatieoverdracht.nl ontwikkeld. De website is een gratis online kennisdelingsplatform voor de implementatie van de richtlijn. Op het gebied van medicatieoverdracht valt er nog veel te verbeteren. Regionale samenwerking is essentieel om medicatieoverdracht goed te laten verlopen. Er zal gefocust moeten worden op vergroting van de rol van de patiënt. De patiënt dient bijvoorbeeld zijn eigen actuele medicatie overzicht (AMO) mee te nemen bij een ziekhuisopname. Het grootste obstakel voor een goede medicatieoverdracht blijft de ICT (applicatiesystemen voor registratie van medicatiegebruik), met name vanwege een gebrek aan uniformiteit en samenwerking. Ook bij de overdracht van ziekenhuizen naar externe partijen valt nog veel te verbeteren. Het LSP (landelijk schakelpunt) wordt steeds meer gebruikt. De meeste zorgverleners zijn erop aangesloten en 1 op de 2 Nederlanders hebben toestemming gegeven voor het gebruik ervan.

Jeroen Derijks spreekt de zaal toe
Jeroen Derijks: 'Uit analyse van verschillende scenario’s bij poliklinische medicatieoverdracht blijkt dat de voorschrijver het beste de medicatieverificatie kan doen.'

Onderzoek naar therapietrouw op lange termijn

Patricia van den Bemt van het Erasmus MC vertelt over ‘Power to the Patient’. De patiënt krijgt een kernrol bij een poliklinisch bezoek of opname via een patiëntportaal en bij ontslag uit het ziekenhuis via medicatie in eigen beheer (MEB). Uit een pilotonderzoek naar de bruikbaarheid van patiëntportalen is gebleken dat het portaal voor tijdsbesparing in de apotheek zorgt. Een aanwezige vraagt zich af of er al met apps voor medicatieregistratie wordt geëxperimenteerd. Van den Bemt geeft aan dat dit al gebeurt en dat zij er van overtuigd is dat het gebruik van apps kan bijdragen. In Nederland is sprake van een medisch-paternalistisch model wat er voor zorgt dat er na ontslag uit het ziekenhuis bij patiënten veel onduidelijkheid heerst over de medicatie; dit zorgt voor therapie-ontrouw. Er zou meer onderzoek moeten komen naar therapietrouw op lange termijn en het nut van medicatie in eigen beheer. Er wordt uit de zaal opgemerkt dat het verhaal zich voornamelijk richt op het ziekenhuis en de eerste lijn hiermee buitenspel wordt gezet. Dit is zeker niet de bedoeling en de voortzetting naar de eerste lijn is essentieel. De NFU heeft een onderzoek naar MEB uitgevoerd. Uit het onderzoek waren medicatiefouten niet af te leiden, wel werd duidelijk dat de patiënttevredenheid was toegenomen. Een vraag: waar zijn de criteria, om patiënten meer verantwoordelijkheid geven, op gebaseerd? Van den Bemt geeft aan dat het belangrijkste is dat het gezond verstand wordt gebruikt om te bepalen of een patiënt instaat is om zijn/haar medicatie zelf te beheren. Het oordeel van de verpleegkundige is hierbij erg belangrijk omdat diegene de patiënt het beste kent.

Medicatieverificatie op de polikliniek

Jeroen Derijks van Zanob en het Jeroen Bosch Ziekenhuis geeft een presentatie over Medicatieverificatie op de polikliniek. Volgens de huidige richtlijn medicatieoverdracht dient de ziekenhuisapotheek bij opname en ontslag medicatieverificatie voor risicopatiënten uit te voeren. Bij niet-risicopatiënten moeten voorschrijvers of verpleegkundigen deze verificatie uitvoeren. Medicatieverificatie op de polikliniek dient een heel ander doel dan in de kliniek. In de kliniek dient de hele medicatieset bewaakt te worden. Op de polikliniek hoeft de voorschrijvende arts alleen wijzigingen die hij aanbrengt te controleren. Dit rechtvaardigt het op bepaalde punten afwijken van de richtlijn in een poliklinische situatie. Uit een analyse van verschillende scenario’s bij poliklinische medicatieoverdracht blijkt dat de voorschrijver het beste de medicatieverificatie kan doen. Dit scenario heeft de minste wachttijd voor de patiënt, heeft de laagste kosten en de kwaliteit is goed genoeg. Het scenario waarin de patiënt zijn thuismedicatie meeneemt naar de kliniek en het doosje bijgevuld wordt bij ontslag is volgens Derijks de stip op de horizon. Hierbij is de vergoeding en verantwoordelijkheid een probleem, maar volgens Derijks kunnen er veel problemen opgelost worden door revolutionair te denken.

7. Cel- en gentherapie als geneesmiddel

Pauline Meij aan het woord
Pauline Meij: Aanbevelingen zijn: ontwikkeling van een toekomstplan voor het product tijdens preklinische fase, aanbieden van scholing op gebied van productontwikkeling en opzetten van een (inter)nationaal register met klinische studies.

Recente doorbraken met geavanceerde cel- en gentherapieën bieden hoop voor diverse ziekten die slechts in beperkte mate of zelfs niet behandeld kunnen worden met conventionele geneesmiddelen. Welke mogelijkheden en beperkingen bieden deze nieuwe ontwikkelingen in de behandel-praktijk?

Sessievoorzitter: prof. dr. Ton de Boer

Sprekers:
S. Kili MD, GSK
dr. P. Meij, LUMC
prof. dr. G. Wagemaker, NVGCT

Lees verder over de sessie Cel- en gentherapie als geneesmiddel
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Ton de Boer (Universiteit Utrecht) leidt deze sessie waarin de mogelijkheden en beperkingen van deze nieuwe ontwikkelingen in de behandelpraktijk worden besproken.

Wereldwijd bedrijven actief
Sven Kili (hoofd Gene Therapy Development, GlaxoSmithKline (GSK)) laat zien dat er wereldwijd veel bedrijven actief zijn op het gebied van cel- en gentherapieën, met een totale omzet van 10,8 miljard dollar. Eind 2015 waren er 631 klinische trials op dit gebied, met de meerderheid van deze trials in fase 2. Dit aantal neemt toe, desondanks zijn er nog maar weinig geavanceerde therapieën met een marktlicentie. Een recent succes is het recente positieve advies van het CHMP voor Strimvelis, een gentherapie voor de behandeling van de zeer zeldzame ziekte ADA-SCID.
GSK investeert in autologe gentherapieën voor zeldzame ziekten en richt zich daarbij op zeven ernstige, levensbedreigende ziekten. Daarnaast wordt er geïnvesteerd in toepassingen van autologe gentherapie in de oncologie.
Voor ADA-SCID, Wiskott-Aldrich syndroom en metachromatische leukodystrofie worden hoopgevende resultaten in klinische studies gezien. Als de vraag beantwoord is of de therapie werkt, wordt de volgende uitdaging om te onderzoeken hoe het product op grotere schaal geproduceerd en aan de patiënten geleverd kan worden.

Meerdere Europese samenwerkingsprojecten
Gerard Wagemaker (Nederlandse Vereniging voor Gen- en Celtherapie) schetst de mogelijkheden voor de 40% van de meer dan 7500 erfelijke monogenetische ziekten waarvoor het genetisch defect is geïdentificeerd. Dat zijn prenatale diagnose en genetische counseling, symptomatische therapie, vervangingstherapie en gentherapie.
Wagemaker neemt de gentherapie voor SCID-patiënten als voorbeeld. De standaardbehandeling van SCID is allogene beenmergtransplantatie, het probleem hierbij is dat voor het merendeel van de patiënten geen goede donor beschikbaar is. Ex vivo gentherapie met stamcellen van autologe hematopoietische stamcellen levert betere resultaten dan allogene beenmergtransplantatie. De therapie werkte goed, helaas ontstond er in een aantal patiënten leukemie. Door de retrovirussen te vervangen door de veiligere lentivirussen is dit probleem opgelost.
Sindsdien zijn er meerdere Europese samenwerkingsprojecten voor erfelijke aandoeningen met behulp van Europese en nationale subsidies uitgevoerd. Dit heeft geleid tot de klinische implementatie van stamcel gentherapie voor 5 erfelijke aandoeningen, 6 aandoeningen waarvoor een klinische trial voorbereid wordt en voor 3 aandoeningen is de principiële bruikbaarheid aangetoond. Dit is nog maar een klein deel van de zeldzame erfelijke ziekten, dus er is nog veel werk te doen. Daarnaast vermoedt Wagemaker dat gentherapie in de toekomst ook bij niet-levensbedreigende aandoeningen kan worden toegepast.

Sven Kili
Sven Kili laat zien dat er wereldwijd veel bedrijven actief zijn op het gebied van cel- en gentherapieën.

Knelpunten en mogelijkheden
Tot slot presenteert Pauline Meij (LUMC) de resultaten van een onderzoek waarin de implementatie van geneesmiddelen die zijn gebaseerd op biologisch materiaal zoals genen, cellen of weefsels  (zogenaamde Advanced Therapy Medicinal Products (ATMPs)) is onderzocht. In praktijk lijkt de doorontwikkeling na fase I/II klinisch onderzoek te stagneren. De geïdentificeerde knelpunten konden worden onderverdeeld in 5 categorieën: er is onvoldoende financiële ondersteuning voor vervolgonderzoek na preklinisch onderzoek, het betreft een snel ontwikkelend veld, er is onvoldoende kennis van de regelgeving, er zijn studiegerelateerde problemen als patiënteninclusie en er zijn onduidelijkheden op het gebied van samenwerking en verantwoordelijkheden. Aanbevelingen uit het rapport zijn: ontwikkeling van een toekomstplan voor het product tijdens de preklinische fase, het aanbieden van scholing op het gebied van productontwikkeling en het opzetten van een (inter)nationaal register met klinisch studies. Wat betreft de financiële ondersteuning is de aanbeveling om samenwerking op te zetten met de industrie en/of andere geldverstrekkers, daarnaast ligt hier ook een rol voor de subsidiegevers en de overheid.
Ter afsluiting wordt het rapport ‘Advanced Therapy Medicinal Products (ATMPs) naar de reguliere klinische zorg; Knelpunten en Mogelijkheden’ aangeboden aan ZonMw en KWF Kankerbestrijding.

Overhandiging rapport aan Edvard Beem, plaatsvervangend directeurZonMw en Michel Rudolphie, directeur KWF Kankerbestrijding, Pauline Meij, Lousie Veltrop, Sofieke de Wilde (vlnr)
Overhandiging rapport aan Edvard Beem, plaatsvervangend directeurZonMw en Michel Rudolphie, directeur KWF Kankerbestrijding, Pauline Meij, Lousie Veltrop, Sofieke de Wilde (vlnr)

8. Innovatieve studies bij ouderen

Justine Moonen
Justine Moonen vertelt over de DANTE-studie waarin gekeken wordt wat de invloed is van het staken van antihypertensiva bij ouderen op het cognitief en dagelijks functioneren.

Met FES-gelden is in 2011 het Instituut voor Evidence-Based Medicine voor Ouderen (IEMO) gefinancierd, met als doel de kwaliteit van de gezondheidszorg voor ouderen te verhogen door hun behandeling wetenschappelijk te onderbouwen. Naast de uitvoering van klinische studies bij ouderen vindt innovatie in het onderzoek plaats door inzet van moderne technologie en door ontwikkeling van nieuwe methodologie.

Sessievoorzitter: prof. dr. Rob van Marum

Sprekers:
dr. R. Du Puy, LUMC
drs. J.E.F. Moonen, LUMC
prof. dr. K. Taxis, RUG   

Lees verder over de sessie Innovatieve studies bij ouderen
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Onder leiding van sessievoorzitter Rob van Marum zijn drie presentaties gegeven over geneesmiddelstudies bij ouderen.

Grootverbruikers van de zorg

Robert Du Puy van het LUMC start zijn presentatie met het benoemen van het feit dat ouderen grootverbruikers van de zorg zijn en dat het zorgverbruik door de vergrijzing de komende jaren alleen maar toe zal nemen. Ouderen nemen echter weinig deel aan klinische trials, waardoor de zorg niet altijd evidence based is. Om dit te verbeteren is het Institute for Evidence-based Medicine in Old Age (IEMO) opgericht. De doelstellingen van IEMO zijn:

  1. het vergroten van het aantal oudere deelnemers aan klinische trials;
  2. het innoveren van zowel gezondheidszorg als klinische trials op hoge leeftijd door gebruik te maken van moderne technologie en door de ontwikkeling van nieuwe methodologie;
  3. het vergroten van kennis van artsen over evidence-based medicine bij ouderen.

Uit de zaal wordt opgemerkt dat er veel organisaties met dezelfde doelstellingen langs elkaar heen werken. Du Puy geeft aan dat het IEMO probeert samen te werken en samen data te verzamelen.

Rob van Marum, sessievoorzitter
Het blijkt heel lastig te zijn om ouderen die vertrouwd zijn met hun medicatie hiermee te laten stoppen.

Staken van antihypertensiva bij ouderen

Justine Moonen (LUMC) vertelt over de DANTE-studie waarin gekeken wordt wat de invloed is van het staken van antihypertensiva bij ouderen op het cognitief en dagelijks functioneren. De hypothese is dat door het stoppen met bloeddrukverlagers de bloeddoorstroming in de hersenen toeneemt en daarmee hersenfuncties verbeteren. Na het stoppen met bloeddrukverlagers gedurende vier maanden was er tegen de verwachting in geen verschil tussen de interventiegroep en de controlegroep in cognitieve beperkingen, het algemene dagelijkse functioneren of de kwaliteit van leven. Het publiek is geïnteresseerd en stelt vragen over onder andere de gekozen populatie en de follow-up termijn. Moonen geeft aan dat de resultaten wellicht anders waren geweest als er voor een bredere populatie was gekozen en de studie langer had geduurd.

Medicijnverbruik naar beneden brengen door multidisciplinaire medicatiebeoordelingen

Katja Taxis van RUG vertelt over onderzoek naar de mogelijkheden om medicijnverbruik bij ouderen naar beneden te brengen door multidisciplinaire medicatiebeoordelingen. De resultaten van het door ZonMw gefinancierde project over de (kosten)effectiviteit van medicatiebeoordelingen in verpleeghuizen zijn nog niet beschikbaar; de laatste follow-up metingen worden de komende maanden verwerkt. Een andere studie, gefinancierd door de KNMP, richtte zich op de effectiviteit van medicatiebeoordelingen bij een groep thuiswonende ouderen met een hoge Drug Burden Index (DBI). De resultaten van de studie tonen tegen verwachting geen positief effect aan van multidisciplinaire medicatiebeoordelingen op de DBI. Het publiek stelt een aantal kritische vragen. Hoe kan het dat het niet gelukt is mensen minder schadelijke medicatie te laten slikken? Mogelijk was een eenmalig advies van een arts en apotheker niet voldoende om patiënten te overtuigen. De toehoorders geven aan dat er meer trainingen moeten komen om behandelaren te leren hoe zij dat soort gesprekken zouden kunnen voeren. Mogelijk moeten behandelaren duidelijker en eventueel dwingender zijn in hun advies. Het blijkt heel lastig te zijn om ouderen die vertrouwd zijn met hun medicatie hiermee te laten stoppen. Hier ligt nog een grote uitdaging.

9. Samen beslissen in de spreekkamer

Paul Brand
Paul Brand: 'Tijdens consulten zijn 3 aspecten van belang die aan de basis voor shared decision making liggen; de agenda van de patiënt, toestemming vragen om informatie te geven en een voorstel te doen in plaats van voor te schrijven.'

In het kader van het jaar van de transparantie is ingezet op vele initiatieven rondom samen beslissen. Er zijn al verschillende mooie voorbeelden hoe dit in de praktijk meerwaarde heeft voor de patiënt.

Sessievoorzitter: drs. Marian Mens

Sprekers:
prof. dr. P.L.P. Brand, Isalakliniek
dr. H.J.A.M. Kunneman, AMC
mr. H. Post, NPCF

Lees verder over de sessie Samen beslissen in de spreekkamer
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Onder leiding van Marian Mens (AMC) wordt de sessie ‘Samen beslissen in de spreekkamer’ geopend, waarna drie sprekers – allen vanuit een andere invalshoek- dit onderwerp met veel enthousiasme belichten.

Vanuit de patiënten
Heleen Post van de NPCF vertelt over dit onderwerp vanuit de ervaring van patiënten. Ondanks dat de overgrote meerderheid van patiënten dit wel graag wil, is samen beslissen nog niet de standaard. Door samen te beslissen wordt een betere patiënttevredenheid en hogere therapietrouw bereikt. Dit vraagt een andere aanpak van zorgverleners; bewustwording dat er een keuze is voor de patiënt. De 3 vragen (www.3goedevragen.nl) kunnen de patiënt helpen om de informatie te krijgen die leidt tot gezamenlijke besluitvorming. Een leidraad welke een handvat kan geven aan het opstellen van nieuwe keuzehulpen, is in ontwikkeling.

Een handzame zakkaart
Marleen Kunneman (AMC) presenteert een aantal aspecten uit haar recent afgeronde promotieonderzoek naar dit onderwerp. Essentieel is dat de patiënt wordt verteld dat er een behandelkeuze is en aan de hand van voorkeuren van de patiënt gezamenlijk een keuze wordt gemaakt. Tevens is er ruimte voor verbetering in de informatievestrekking aan de patiënt, daar blijken grote verschillen te liggen. Haar resultaten heeft ze omgezet tot een handzame zakkaart, een leidraad voor de zorgverlener om samen met de patiënt tot een beslissing te komen.

Heleen Post aan het woord
Heleen Post: 'Door samen te beslissen wordt een betere patiënttevredenheid en hogere therapietrouw bereikt.'

Therapietrouw bevorderd door samen beslissen
Paul Brand opent zijn interactieve presentatie met het benoemen van het wereldrecord therapietrouw vanuit de Isala Klinieken in Zwolle. Met hun onderzoek laten zij zien dat therapietrouw wordt bevorderd door samen beslissen. Daarvoor zijn tijdens de consulten drie aspecten van belang die aan de basis voor shared decision making liggen; de agenda van de patiënt, toestemming vragen om informatie te geven en tot slot een voorstel te doen in plaats van voor te schrijven. Hiermee krijgt de zorgverlener een meer coachende rol. Aan de hand van sprekende filmopnames wordt deze boodschap aan de toehoorders duidelijk gemaakt. Deze aanpak zou moeten worden verankerd in de opleidingen van zorgverleners, een punt dat ook duidelijk in de discussie naderhand terugkomt. Concluderend wordt gesteld dat samenwerken met de patiënt de therapietrouw bevordert en het samen beslissen daarmee tot betere gezondheidsuitkomsten leidt.

10. Nieuwe initiatieven in de strijd tegen antibioticaresistentie

Marc Bonten
Marc Bonten vertelt over zijn onderzoek waarin drie verschillende behandelregimes voor community aquiered pneumonia (CAP) zijn vergeleken.

Minister Schippers grijpt het Europese voorzitterschap van Nederland in de eerste helft van 2016 aan om antibioticaresistentie op de kaart te zetten. Onderzoek, gefinancierd door ZonMw programma's is één van de peilers van de aanpak. Op het GGG congres is dan ook één blok gewijd aan antimicrobiële resistentie.

Sessievoorzitter: dr. Sjaak de Gouw

Sprekers:
prof. dr. M.J.M. Bonten, UMC Utrecht
dr. ir. L. van Dijk, NIVEL
dr. A. Domenech, RUG
dr. J.M.M. de Gouw, RDOG HM

Lees verder over sessie Nieuwe initiatieven in de strijd tegen antibioticaresistentie
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Voorzitter Sjaak de Gouw nam de deelnemers kort mee in de ontstaansgeschiedenis van de programma's Priority Medicine Antimicrobiële resistentie en Antibiotic Resistance. Het eerste programma, dat in 2009 is gestart, hoorde van oorsprong bij het GGG-programma. Onderzoek naar antibiotica en de bijbehorende resistentieontwikkeling had daarin een plaats. Het thema AMR is echter breder. De aandacht voor diagnostiek, infectiepreventie en de relatie tussen veehouderij, milieu en resistente pathogenen in humane patiënten (de One Health benadering) geven het een geheel eigen karakter. Er is daarom gekozen voor een apart programma op dit thema waarbij nauw wordt samengewerkt met het programma Infectieziektebestrijding.
 
De aanpak van antibioticaresistentie vindt plaats op zeer diverse vlakken. Dat leidt ertoe dat het onderzoek naar antibiotica minimaal net zo divers is. In de presentaties tijdens deze sessie komt deze diversiteit goed naar voren.

Behandelregimes voor community aquiered pneumonia

Marc Bonten heeft onderzoek gedaan waarin drie verschillende behandelregimes voor community aquiered pneumonia (CAP) zijn vergeleken. Het betreft een bèta lactam monotherapie, een behandeling met een bèta lactam plus een macrolide en een behandeling met fluoriquinolonen. Alle regimes zijn conform de richtlijn. Het doel van het onderzoek is te achterhalen of het eerste regime (bèta lactam monotherapie), die vanuit het perspectief van resistentieontwikkeling de meest gewenste is, in de behandeling van CAP net zo goed presteert als de beide andere therapieën. Dit blijkt het geval te zijn. Saillant detail in de presentatie van Marc is dat in eerste instantie zijn projectidee van ZonMw een negatief advies tot uitwerken heeft gekregen. Gelukkig heeft hij dit advies genegeerd en toch zijn projectidee uitgewerkt tot een subsidieaanvraag.

Liset van Dijk over een praktisch, meervoudige groepsinterventie
Liset van Dijk: Minder voorschrijven van antibiotica: een praktische, meervoudige groepsinterventie

Antibiotica testen op werkzaamheid tegen resistente kiemen

Arneau Domenech werkt vanuit de Rijksuniversiteit Groningen mee aan het project Combinatorials waarin diverse Europese onderzoeksinstituten samenwerken. Het project is mogelijk gemaakt door samenwerking binnen het Joint Programma Initiative on Antimicrobial Resistance (JPIAMR) en is gezamenlijk gefinancierd door Nederland, Duitsland, Zweden en Frankrijk.
Met high throughput screening worden in dit project duizenden combinaties van geregistreerde geneesmiddelen en in onbruikgeraakte antibiotica getest op werkzaamheid tegen resistente kiemen. Als uitkomst willen de onderzoekers combinaties vinden die ingezet kunnen worden bij de behandeling van infecties met resistente bacteriën. De technische toelichting op de in dit project gekozen aanpak laat het publiek letterlijk stomverbaasd achter. Voorzitter Sjaak de Gouw merkt dan ook op dat dit niet een congres is waar men de accreditatiepunten cadeau krijgt…

Terugdringen voorschrijven antibiotica bij voorste luchtwegklachten

Liset van Dijk sluit af met de presentatie van onderzoek naar een meervoudige interventie in de huisartspraktijk. De interventie heeft tot doel het voorschrijven van antibiotica bij voorste luchtwegklachten terug te dringen. De interventie mag met recht 'meervoudig' genoemd want hij bestaat uit de volgende elementen:

  • Communiceren met de patiënt: de huisarts trainen.
  • Uitgesteld recept: het recept meegeven met het advies het alleen op te halen als de klachten aanhouden/erger worden.
  • Elektronisch voorschrijfsysteem: afspraken maken in het farmacotherapeutisch overleg en deze in het elektronisch voorschrijfsysteem vastleggen. 
  • Feedback: de huisarts inzicht geven in het eigen voorschrijfgedrag ten opzichte van de groep.

Voor patiënten ouder dan 12 blijkt de interventie inderdaad een significante daling van het aantal antibioticarecepten te realiseren. Voor kinderen jonger dan 12 is het effect niet significant. Meer onderzoek wat bij deze groep wel werkt acht Van Dijk daarom ook nodig.  
En hoe zit het met het uitgesteld recept? Ongeveer een derde van de recepten wordt opgehaald als het kinderen betreft. Bij volwassenen is dit ongeveer een kwart. Dat is een mooie reductie, want zonder interventie wordt zo'n 90% van de recepten opgehaald.

11. Personalised Medicine: visie en ontwikkelingen

De sprekers en de zaal
Een diversiteit van sprekers uit het werkveld over het topic personalised medicine.

De komst van Personalised Medicine zorgt ervoor dat we dichter bij het ideaal komen van patiëntenzorg op maat: hogere overlevingskansen, geen onder- en overbehandeling, minder bijwerkingen en doelmatig gebruik van geneesmiddelen per individu.

Sessievoorzitter: prof. dr. Eduard Klasen

Sprekers:
dr. A.L. Bredenoord, UMC Utrecht
C.P. de Ruig MSc, MBA, Eatris
prof. dr. D. van Schaardenburg, Reade l AMC
prof. dr. S. Sleijfer, Erasmus MC

Lees verder over de sessie Personalised Medicine: visie en ontwikkelingen
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

Sessievoorzitter Eduard Klasen, tevens voorzitter van de ZonMw commissie Personalised Medicine, gaf kort aan wat het Personalised Medicine programma tot nu toe heeft gedaan. In 2015 is gezamenlijk met Zilveren Kruis Achmea en KWF binnen het ZonMw programma Goed Gebruik Geneesmiddelen (GGG) een aparte subsidieronde opengesteld voor Personalised Medicine gericht op oncologie en zeldzame ziekten. Inmiddels is ook een samenwerking gestart met de Canadese zusterorganisatie van ZonMw, CIHR, en het Reumafonds om onderzoek te bevorderen naar gepersonaliseerde interventies binnen reumatologie. Daarnaast is het programma Personalised Medicine in samenwerking met de NFU ook trekker geworden van het personalised medicine gedeelte (route 1) van de Nationale Wetenschaps Agenda.

Personalised medicine binnen oncologie
Stefan Sleijfer zet uiteen dat kanker de meest voorkomende doodsoorzaak is. De incidentie van deze ziekte zal tussen 2010 en 2020 stijgen met 30%. Inmiddels zijn er wel verbeterde overlevingskansen voor patiënten als gevolg van enkele wetenschappelijke doorbraken, zoals bijvoorbeeld immuuntherapie. Er is echter nog sprake van grote verschillen tussen patiënten als gevolg van anti-tumor effecten en ervaren toxiciteit. Tegelijkertijd stijgen de kosten van de zorg door deze ontwikkelingen. De uitdaging om zorg kwalitatief goed en toegankelijk te houden wordt daardoor alleen maar groter. Personalised medicine kan daar een bijdrage aan leveren: het biedt mogelijkheden voor het verbeteren van de uitkomsten voor de patiënt en kostenbeheersing. Hiervoor is veel onderzoek nodig om inzicht te krijgen in tumorcelbiologie, micro-milieu van kanker, farmacologie van anti-kanker medicijnen en determinanten kwaliteit van leven van patiënten. Inmiddels zijn er diverse onderzoeksinitiatieven gestart: Center for Personalised Cancer Treatment, Hartwig Medical Foundation, CGC.nl en liquid biopsies (CTC).

Eduard Klasen, rechts en Stefan Sleijfer, links
Stefan Sleijfer (l) en Eduard Klasen: Personalised medicine levert een bijdrage aan het bieden van mogelijkheden voor het verbeteren van de uitkomsten voor de patiënt en kostenbeheersing.

Onderzoeksinfrastructuren
Kees de Ruig, MBA geeft aan dat er diverse type informatie zijn voor personalised medicine: genetisch, biologisch en sociologisch. Er bestaan reeds verscheidene research (inter)nationale infrastructuren om deze informatie te bundelen: BBMRI (toegang tot biomedisch materiaal), DTL/Elixer (structuur in datalandschap), ERIC (pan Europees initiatief) en EATRIS. EATRIS richt zich op translationeel onderzoek. Deze infrastructuur beslaat 10 landen en inmiddels zijn meer dan 70 instituten daarbij aangesloten. Het is zowel gericht op kennis en expertise als faciliteiten, en probeert een koppeling te maken tussen bedrijven, financiers en wetenschappers. De uitdaging bestaat uit het samen brengen van de bestaande structuren in Nederland om verdere defragmentatie te voorkomen. Onlangs is een gezamenlijk voorstel van genoemde initiatieven aangeboden aan de Koninklijke Nederlandse Akademie van  Wetenschappen (KNAW) genaamd Health-RI. Dit voorstel is gericht op het samenvoegen van diverse bestaande initiatieven rond biobanken, IT-technologie en datacollecties om daarmee een brede infrastructuur te creëren als basis voor het toepassen en verder ontwikkelen van personalised medicine.

Ethiek
Annelien Bredenoord gaat in op de ethische implicaties van Next Generation Sequencing (NGS). De ontwikkelingen rond personalised medicine vragen om een nieuwe omgang met genetische informatie. Inmiddels is er groeiende consensus dat traditionele informed consent modellen hiervoor niet meer adequaat zijn en dat er tenminste bepaalde genetische informatie aangeboden zou moeten worden. De uitdaging zit daarentegen in of en hoe de genetische informatie teruggekoppeld moet worden en welke morele verantwoordelijkheden van en naar familie en kinderen moeten gaan.
De presentatie gaat nader in op hoe informed consent beter vormgegeven kan worden. Bredenoord onderzoekt samen met het KWF Kankerbestrijding hoe vanuit het perspectief van de patiënt, NGS op een verantwoorde wijze geïntroduceerd kan worden binnen de oncologie. De belangrijkste bevindingen zijn tot nu toe: ontwerp vooraf een terugkoppelbeleid, formeer een ‘disclosure committee’ en houdt rekening met empirisch onderzoek naar patiëntenpreferenties. Tegelijkertijd bestaat er nog steeds discussie over hoe met de verantwoordelijkheden van familie, kinderen en na overlijden omgegaan moet worden.

12. GGZ in de schijnwerpers

Rocco Hoekstra
Rocco Hoekstra: 'Het gebruik van lithium brengt risico’s met zich mee.'

‘Gepersonaliseerde psychische gezondheidszorg’, hét speerpunt van de Kennisagenda Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) opgesteld door de NVvP, NIP, GGZNL en de V&VN. Onder leiding van sessievoorzitter Frans Zitman komen drie sprekers aan het woord om te vertellen over hun projecten rondom geneesmiddelen binnen de GGZ.

Sessievoorzitter: prof. dr. Frans Zitman

Sprekers:
dr. R. Hoekstra, Antes l Delta Psychiatrisch Centrum
dr. G. Rodenburg, IVO
prof. dr. I.E.C. Sommer, UMC Utrecht

Lees verder over de sessie GGGZ in de schijnwerpers
Dit item is dichtgeklapt
Dit item is opengeklapt

GGZ Wetenschapsagenda

Iris Sommer, hoogleraar psychiatrie en voorzitter van de commissie wetenschap van de NVvP, heeft in maart samen met de betrokken partijen de GGZ Wetenschapsagenda overhandigd aan minister Schippers. In deze wetenschapsagenda staan twee thema’s centraal: proactieve zorg en zorg op maat. Door het ontwikkelen van strategieën voor vroegdiagnostiek en interventies kunnen eerdere fases van een aandoening tijdig herkend worden en kan er dus ook eerder ingegrepen worden. Daarnaast wordt de focus gelegd op het ontwikkelen van gepersonaliseerde zorg. Door effectievere zorg te kunnen bieden aan patiënten met bepaalde kenmerken kan over- en onderbehandeling voorkomen worden. Maar hoe wordt dat aangepakt? Op vier vlakken moeten er slagen gemaakt worden: wat we doen beter doen, samenwerken, studies naar de re-purposing van medicatie en het omzetten van toegenomen kennis naar een praktisch toepasbaar programma. De financiering voor de eerste twee jaar van het programma heeft minister Schippers al toegezegd.

Gerda Rodenburg
Gerda Rodenburg vertelt over haar project gericht op de reductie van chronisch gebruik van benzodiazepinen.

Reduceren van lithiumintoxicatie

Rocco Hoekstra is psychiater en heeft binnen de STIP ronde van het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen een methode ontwikkeld om lithiumintoxicatie te reduceren. Lithium wordt als standaard onderhoudsbehandeling gegeven aan patiënten met een bipolaire stoornis, maar het gebruik van lithium brengt risico’s met zich mee. Zo kan er onder andere chronische lithiumintoxicatie optreden, terwijl dit makkelijk te vermijden is wanneer lithiumspiegels gemonitord worden, de symptomen herkend worden en de dosis aangepast wordt. Het blijkt dat zowel huisartsen als patiënten nog niet beschikken over genoeg kennis hierover. Het project ‘Alles over lithium’ is dan ook gericht om de kennis bij patiënten en behandelaars te vergroten en hiermee het aantal lithiumintoxicaties te verminderen. Uit de discussie blijkt dat de apothekers actiever betrokken kunnen worden in het project aangezien zij vaker lithiumpatiënten zien dan huisartsen. Cursussen die nu aan huisartsen gegeven worden, zouden ook aan apothekers gegeven kunnen worden.

Reductie van chronisch gebruik van benzodiazepinen

Tot slot Gerda Rodenburg van het Instituut voor Verslavingsonderzoek (IVO) over haar project gericht op de reductie van chronisch gebruik van benzodiazepinen. Benzodiazepinen worden voor een korte periode (2 weken tot 3 maanden) voorgeschreven bij onder andere slaapproblemen en angstklachten, Maar 20 tot 50% van de patiënten blijkt dit chronisch te gebruiken. Het project gaat gebruikmaken van een combinatie van interventies: de stopbrief, motiverende gespreksvoering door POH-GGZ (praktijkondersteuner huisartsen geestelijke gezondheidszorg) en een gepersonaliseerd werkboekje. 11 huisartsenpraktijken zullen volledig deelnemen in deze studie. In april zullen de eerste patiënten een stopbrief ontvangen, in mei volgen de eerste consults door POH-GGZ. 5 maanden na de interventies zullen evaluaties gehouden worden. Bij positieve resultaten is het IVO van plan deze methode door te zetten naar meerdere huisartsenpraktijken.

Projectenoverzicht

GGG-congres inspireert deelnemers

Met meer dan vierhonderd deelnemers was het 4e jaarlijkse GGG-congres royaal uitverkocht. Wat bracht de deelnemers naar de Beurs van Berlage? Wat vonden ze vooral interessant? En hadden ze nog goede suggesties voor wetenschap en praktijk?

Servaas Buijs, HealtCare Insights

‘Met statistische modellen inzicht verschaffen over wat er feitelijk gebeurt. Dat doen wij voor verzekeraars, maar bijvoorbeeld ook voor patiënten-verenigingen. Big data dus. Maar vaak juist ook small data, als het om kleine patiëntengroepen gaat. Die kennis is belangrijk om te weten hoe het echt zit, bijvoorbeeld met de therapietrouw. Maar ook met de kosten die je maakt. Zeer actueel dus.’

Servaas Buijs, HealtCare Insights

‘In mijn apotheek komen veel laaggelet-terden. Dat betekent invoelend zijn, korte zinnen gebruiken en steeds toetsen of de ander je begrijpt.
Een leuke onderzoeksopdracht voor ZonMw? Uitzoeken wat het preferentiebeleid onder de streep nu echt oplevert. Mijn patiënten snappen er in elk geval niets meer van als de doosjes steeds weer anders zijn. Dat is echt hét recept voor therapieontrouw…’

Dorelle Colejo, Van Swinden Apotheek, Amsterdam

Dorelle Colejo, Van Swinden Apotheek, Amsterdam
Evelien Yap, adviesbureau Lysiac

‘Wij adviseren onder andere over toegankelijkheid, dus de toespraak van Schippers vond ik erg boeiend. Mooi dat ze extra geld wil besteden aan diagnostica. Maar ik mis de stap van ontwikkeling naar toelating. Neem de mammaprints, een DNA-test bij borstkanker. Die moet je nog altijd via een omweg vergoed zien te krijgen, terwijl ze heel goed kunnen helpen bij de behandelkeuze.’

Evelien Yap, adviesbureau Lysiac

‘Goede suggestie, maar ik zou nog een stap verder willen. Wie betaalt is belangrijk, maar vooral ook: hoe implementeer je zo’n diagnosticum in het ziekenhuis? Dus dat de artsen het ook daadwerkelijk gaan inzetten. Ik heb de toespraak van Schippers helaas gemist, maar ze zal dit zeker belangrijk vinden. Het helpt immers bij het matchen van het juiste medicijn met de juiste patiënt.’

Merel Langenfeld, AbbVie

Merel Langenfeld, AbbVie
Jasmina Buljubašic, Apotheek Poortugaal, Rotterdam

‘Ik ben hier voor het eerst, op aanraden van mijn collega. Met gentherapie hebben wij in de openbare apotheek niet veel te maken, maar ik vond het verhaal van Hans Clevers toch erg interessant. Alleen al uit puur wetenschappelijke belangstelling. Er zou overigens best meer aandacht kunnen zijn voor onze rol in de oncologie. Kankerpatiënten kunnen ook prima met hun vragen bij ons terecht.’

Jasmina Buljubašic, Apotheek Poortugaal, Rotterdam


‘Afstemming tussen zorgverleners is absoluut belangrijk, zeker ook bij de medicatieoverdracht. Binnen de eerste lijn gaat dat inmiddels wel redelijk. Maar met de tweede lijn kan het echt beter. Dus dat je goed van elkaar weet: wat heb jij gedaan bij deze patiënt? Daarin kunnen we samen nog heel veel stappen zetten. Bij kanker inderdaad, maar ook bij oudere patiënten met polyfarmacie.’

Kee Ho, Dorpsweg Apotheek, Rotterdam

Kee Ho, Dorpsweg Apotheek, Rotterdam

Impressie van de dag

Deelnemers melden zich bij de inschrijfbalie
hostess van de inschrijfbalie helpt een van de deelnemers
deelnemers drinken voorafgaand aan start van congres kofiie of thee
ontvangst minister door Dick Dees en Henk Smid
de zaal gevuld met deelnemers
Inge Diepman stelt een vraag aan de minister
man en vrouw in gesprek tijdens de lunch
vrouw met programma op schoot
Eén van de subsessies
de deelnemers tijdens subsessie
De posterborden bekeken door Dick Dees
tijdens de lunch
deelnemers pakken broodjes van lunchbuffet
gesprek tussen vrouwen tijdens netwerkborrel
een deelnemer bij het lunchbuffet
zaal tijdens sprekers middag
close up van mensen kijkend naar een spreker
groepje in overleg
een vrouw luistert naar de spreker
Overzicht van de zaal tijdens de borrel
gesprek tussen drie mannen bij statafel tijdens netwerkborrel
gesprek tijdens netwerkborrel
overzichtsfoto van de zaal tijdens de netwerkborrel

ZonMw stimuleert gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. ZonMw financiert gezondheids-onderzoek en stimuleert het gebruik van de ontwikkelde kennis - om daarmee de zorg en gezondheid te verbeteren. ZonMw heeft als hoofdopdrachtgevers het ministerie van VWS en NWO.

Colofon Redactie Marc van Bijsterveldt, Eindredactie Marja Westra, Mariëtte van Wijk (ZonMw), Fotografie Robert Tjalondo

Met dank aan alle leden van het GGG-team.

Uitgave ZonMw, april 2016

Relevante programma's

Relevante thema's

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website