Een tijdelijke behandeling met methotrexaat kan ervoor zorgen dat mensen met gewrichtsklachten die een voorbode kunnen zijn van reuma blijvend minder ziektelast ervaren. Dat ontdekten reumatoloog prof. dr. Annette van der Helm en haar collega’s in hun door ZonMw gesteunde onderzoek.

Prof. dr. Annette van der Helm

Reumatoïde artritis, oftewel reuma, is een ontstekingsziekte van de gewrichten met symptomen als pijn, zwelling en stijfheid. Een patiënt krijgt niet van de ene op de andere dag reuma: zoals bij veel ziekten gaat daar een proces van ziekteontwikkeling aan vooraf. ‘We stellen de diagnose reuma nu standaard pas als je van buitenaf kunt voelen dat de gewrichten ontstoken zijn’, vertelt reumatoloog prof. dr. Annette van der Helm (Leids Universitair Medisch Centrum). ‘Maar ook daarvóór hebben patiënten al klachten en kun je bijvoorbeeld op MRI-scans zien dat er gewrichtsontstekingen zijn.’

Studie naar vroege behandeling

Van der Helm en haar collega’s vroegen zich af of het zinvol was om al te gaan behandelen tijdens dit voorstadium. ‘Ons idee was dat je door zeer vroeg in te grijpen het ziekteproces misschien zou kunnen omkeren. We hoopten zo chronische gewrichtsontstekingen te voorkomen.’ De onderzoekers verkregen subsidie van onder meer ZonMw om hun idee te toetsen. Ze includeerden ruim 230 patiënten met gewrichtspijn en gewrichtsontstekingen die al op MRI-scans zichtbaar waren. Deze patiënten hadden nog geen reuma, maar liepen wel kans om de ziekte te ontwikkelen.
De helft van de patiënten kreeg eenmalig een injectie met glucocorticoïden (afweeronderdrukkende ontstekingsremmers) en slikte een jaar lang methotrexaat, het meest gebruikte medicijn tegen reuma. De andere helft van de patiënten kreeg een placebo-injectie en slikte placebo-tabletten. Patiënten noch behandelaren wisten wie de echte behandeling kreeg en wie de placebo-behandeling.

Geen afstel maar uitstel

Inmiddels zijn de resultaten van de eerste twee jaar geanalyseerd en gepubliceerd in The Lancet. Waren de uitkomsten zoals gehoopt? ‘Ten dele’, antwoordt de reumatoloog. ‘We zagen dat patiënten in de behandelde groep tijdens het gebruik van methotrexaat geen reuma ontwikkelden, terwijl dat bij een deel van de patiënten in de placebogroep wél gebeurde. Maar het bleek helaas geen preventie te zijn, maar alleen uitstel. Na twee jaar had in beide groepen namelijk alsnog een even groot percentage mensen de diagnose reuma gekregen.’

Minder ziektelast

Toch is er ook positief nieuws. ‘Ons tweede doel was het verlagen van de ziektelast door vroeg ingrijpen, en dat lukte wél. Patiënten uit de behandelde groep hadden blijvend minder last van pijn en stijfheid, ze ervaarden minder functionele beperkingen en er was minder ziekteverzuim in deze groep. We zagen ook blijvend minder ontstekingen op de MRI-scans. Het mooie is dat de positieve effecten de gehele twee jaar blijven aanhouden, dus ook ná het jaar methotrexaat.’ Of het effect van de vroege behandeling na het tweede jaar blijft voortduren, moet nog onderzocht worden. ‘We hebben hiervoor een verlenging van vijf jaar gekregen. Ik heb goede hoop; methotrexaat is meestal binnen een paar maanden uitgewerkt. Dat het effect een jaar na stoppen van de medicatie nog ongeveer net zo groot is, is dus hoopgevend.’ Van der Helm is trots op de unieke samenwerking tussen dertien ziekenhuizen in Zuid-West Nederland die deze studie mogelijk maakte, vertelt ze. ‘We hebben een eerste stap vooruit gezet, al is het nog niet de laatste.’

Naar de behandelpraktijk?

In Nederland is methotrexaat al ruim vijftien jaar  de behandeling van eerste keus bij reuma. De bijwerkingen vallen mee en de kosten zijn laag. Zou het daarom geen goed idee zijn om alle mensen met gewrichtspijnen die een voorbode van reuma kunnen zijn tijdelijk met methotrexaat te behandelen, als hun ziektelast daarmee blijvend omlaag gaat? ‘Dat is een lastige vraag’, antwoordt Van der Helm. ‘Dit is pas een eerste studie en de langetermijneffecten zijn nog niet bekend. Verder zullen de reumatologen in het veld hierover moeten nadenken. We bereiken geen genezing; alleen een vermindering van ziektelast. Is dat voldoende om een grote groep mensen preventief te gaan behandelen? En hoe zit het met de kosteneffectiviteit? Allemaal onderwerpen om nog verder te onderzoeken.’

Beter begrijpen

Hoewel het voorkomen van reuma in deze studie nog niet gelukt is, geeft Van der Helm haar ultieme doel niet op. ‘Ik zou graag vervolgonderzoek doen naar de moleculaire mechanismen die ervoor zorgen dat mensen echt reumatoïde artritis ontwikkelen. Er zijn namelijk ook mensen die herstellen zonder dat ze reuma krijgen. Niemand weet welke mechanismen voor dat laatste zetje verantwoordelijk zijn. Als we dat beter begrijpen, kunnen we medicijnen ontwikkelen die daar heel gericht op ingrijpen. Ik ben hard op zoek naar financiering voor dit soort onderzoek.’

Zou het daarom geen goed idee zijn om alle mensen met gewrichtspijnen die een voorbode van reuma kunnen zijn tijdelijk met methotrexaat te behandelen, als hun ziektelast daarmee blijvend omlaag gaat? ‘Dat is een lastige vraag’, antwoordt Van der Helm. ‘Dit is pas een eerste studie en de langetermijneffecten zijn nog niet bekend. Verder zullen de reumatologen in het veld hierover moeten nadenken. We bereiken geen genezing; alleen een vermindering van ziektelast. Is dat voldoende om een grote groep mensen preventief te gaan behandelen? En hoe zit het met de kosteneffectiviteit? Allemaal onderwerpen om nog verder te onderzoeken.’ 


En hoe nu verder?

  • Een verlenging van vijf jaar om de lange termijn effecten van de vroege behandeling met methotrexaat te onderzoeken.
  • Op zoek naar financiering voor vervolgonderzoek over de moleculaire mechanismen waardoor mensen reuma ontwikkelen.

Dit project is deel van het Programma Translationeel Onderzoek. Lees meer over dit project Towards curing Rheumatoid Arthritis; intervening in a preclinical phase; the eRAdicate trial.

Keer terug naar de homepagina Translationeel Onderzoek.

Tekst Diana de Veld
Beeld LUMC

© ZonMw 2022

Naar boven
Direct naar: InhoudDirect naar: Onderkant website