Daarom heeft het ZonMw-programma Op één lijn, dat zich richt op organisatieontwikkeling en samenwerking in de eerstelijnszorg, 6 onderzoeksprojecten gefinancierd naar de zachte kanten van samenwerking. Ze hebben niet alleen kennis opgeleverd, maar ook instrumenten om de samenwerking te toetsen en te verbeteren:
Lees meer over deze instrumenten in de onderstaande interviews met zowel projectleiders als andere betrokken.
Bij samenwerking zijn niet alleen ieders rol en vaardigheden belangrijk, maar vooral hoe de partners elkaar begrijpen en op elkaar reageren. Wie aan de slag gaat met de zelfrelfectietool, een co-productie van het Vumc en het AMC, kijkt op een relatief nieuwe manier naar samenwerking in de eerste lijn. Met meer oog voor de complexe interactie tussen de samenwerkingspartners en hoe die elkaar beïnvloeden.
Thomas Plochg, universitair docent bij de afdeling Sociale geneeskunde van het AMC, realiseert zich tijdens het interview dat het nogal abstract klinkt als hij probeert uit te leggen wat de tool behelst en wat zorgverleners in de eerste lijn er concreet aan kunnen hebben. 'Deze reflectietool hebben we vanuit een theorie bedacht, de complex adaptieve systeemtheorie. Dat hebben we gedaan omdat we vanuit een ander wereldbeeld wilden kijken naar de samenwerking en naar hoe we kennis konden produceren. Wij denken dat het relevantere kennis oplevert dan wanneer we vanuit de traditionele benadering kijken naar samenwerking, waarbij de focus ligt hoe één factor, zoals cultuur of leiderschap, samenwerking beïnvloedt. Wij hebben vooral gekeken naar de relaties en de interactiepatronen tussen de samenwerkingspartners.'
De gezondheidszorg kan worden bezien als een complex adaptief systeem, een dynamisch systeem met uiteenlopende deelnemers die elkaar voortdurend beïnvloeden. Om te begrijpen wat dat dan voor systeem is, maakt Plochg een vergelijking met schaken. Je kunt leren hoe een enkel stuk als een loper of pion zich over het bord beweegt. Maar kun je dan ook schaken als je dat weet? Volgens Plochg niet. 'Het gaat erom hoe de stukken ten opzichte van elkaar op het bord staan. Elke zet zorgt voor nieuwe mogelijkheden. Met één zet kun je het ook verknallen, een stuk verliezen of schaakmat komen te staan. Je moet gaan nadenken over de interacties tussen de stukken.' Kortom, bij samenwerking zijn niet alleen ieders vaardigheden en rol van belang, maar vooral hoe men elkaar begrijpt en op elkaar reageert.
Met dit idee als uitgangspunt benoemden Plochg en zijn collega’s 5 deelsystemen: patiënten en hun sociale netwerk, zorgverleners en hun professionele netwerk, de managers en hun organisatie, de verzekeraars en het bestuurlijk/politieke domein. Plochg: 'De complexiteit van al die relaties en onderlinge beïnvloeding maakt het zo moeilijk om samen te werken. Belangrijk is om het adaptieve vermogen van de samenwerkende partijen te vergroten. De zelfreflectietool is daarbij een hulpmiddel. We hebben de tool inmiddels in vier samenwerkingsverbanden uitgeprobeerd. We gebruiken dure en abstracte termen, maar het is mijn ervaring dat deze tool aansluit bij de dagelijkse praktijk.'
Hoe kunnen samenwerkingspartners de zelfreflectietool gebruiken? 'Ze maken voor een specifieke patiëntengroep een ‘foto’ van de samenwerking. Hoe interacteren we met elkaar? Als tweede stap kijken we of de relaties en interacties die we hebben gevonden disfunctioneel of functioneel zijn. In de derde stap bepalen we het handelingsperspectief. Hoe kunnen we het als dat nodig is beter doen? Daarbij is het belangrijk om te zoeken naar informele oplossingen.'
Plochg geeft een voorbeeld. In één van de workshops gaf een fysiotherapeut aan dat hij bij complexe patiënten een to do lijstje maakt met tien punten, maar dat het dan vaak niet lukt om die helemaal af te werken, omdat bijvoorbeeld de huisarts net op dat moment niet telefonisch kan worden bereikt. 'Eigenlijk loopt de samenwerking dus wél - want er is een goede onderlinge relatie - maar het loopt dan spaak op de telefonische bereikbaarheid. Als actie werd geopperd om een what’s app groep aan te maken om de samenwerking vlot te trekken.'
De 3 stappen worden gezet in 2 workshops onder leiding van een moderator die getraind is in de methodiek van de zelfreflectietool. 'We gaan nog een workshop organiseren om deze moderatoren te trainen, want zij zijn een belangrijke achilleshiel. Ze helpen om vanuit het gedachtegoed van de complex adaptieve systeemtheorie te blijven denken.' Na de workshops zijn de professionals beter in staat de complexe interacties te overzien. Het streven is dat ze over een reservoir van handelingsperspectieven gaan beschikken waaruit zij kunnen putten.
'Ons project duurde negen maanden, dat is vrij kort. We hebben onvoldoende tijd gehad om de zelfreflectietool goed te testen, het is dus geen volledig gevalideerde tool. Maar na ons symposium word ik vaak gevraagd om uitleg te geven. Ik denk dat deze tool op het juiste moment beschikbaar is, omdat deze goed past bij de huidige omslag van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag en bij het begrip positieve gezondheid, waarbij het vermogen van mensen om zich aan te passen en regie te voeren, centraal staat. Deze tool gaat uit van de veerkracht van een zorgsysysteem. Ik hoop dat de samenwerkingspartners die de tool gaan gebruiken zich bewust worden van hoe ze dagelijks samenwerken, hoe ze daarop kunnen inspelen en met simpele oplossingen het zorgnetwerk rondom een patiënt kunnen versterken', benadrukt Plochg.
'We kunnen meer met ouderen bespreken dan we denken'
Hoe integreren professionals in de eerste lijn zorg, welzijn en preventie voor ouderen? Dat is onderzocht in het project 'Patiëntervaringen in het multidisciplinaire eerstelijns team de mogelijkheden en invloed van directe inbreng van het perspectief van de oudere patiënt'. Een onderzoek, uitgevoerd door Radboudumc afdeling Eeertselijnsgeneeskunde, dat professionals uit 4 eerstelijns praktijknetwerken in Lent, Nijmegen-Dukenburg, Dodewaard en Tiel (huisartsen, wijkverpleegkundigen, paramedici, ouderenwerkers, specialisten ouderengeneeskunde) heeft gevolgd in de manier waarop zij de zorg voor kwetsbare ouderen organiseren. Het doel was achterhalen welke bevorderende en belemmerende factoren hierbij een rol spelen. In het tweede, meer explorerend deel van dit onderzoek zijn de ervaringen van de ouderen bekeken.
Zachte kanten van samenwerking, zoals teamspirit, leiderschap en gedeelde waarden, beïnvloeden de kwaliteit van samenwerking positief. In de 4 netwerken zijn in totaal 44 kwetsbare ouderen geïnterviewd over de samenstelling en het functioneren van hun zorgnetwerk. De professionals hebben diverse vragenlijsten ingevuld, bijeenkomsten bijgewoond en spiegelgesprekken gevolgd met een aantal van deze ouderen. Grol licht toe: 'We wilden meer zicht krijgen op of ouderen weten hoe de zorg en de samenwerking in elkaar zit en hoe professionals werken vanuit het perspectief van de ouderen. Daarnaast wilden we weten op welke manier professionals met deze patiënten in gesprek zijn en hen betrekken bij het zorgplan. En op welke wijze professionals de ervaringen van hun patiënten terugkoppelen naar het multidisciplinaire team', licht Grol toe.
Hoe hebben professionals spiegelgesprekken ervaren en het gebruik van een sociaal netwerkkaartje? Onderzoeker Sietske Grol van de afdeling Eerstelijnsgeneeskunde van het Radboudumc heeft dit onderzocht in 4 eerstelijns praktijknetwerken. Belangrijkste uitkomst uit de spiegelgesprekken is dat met behulp van een sociaal netwerkkaartje in één oogopslag duidelijk wordt hoe het door de oudere waargenomen netwerk in elkaar steekt. Daarnaast kan de relatie tussen professionals en mantelzorgers worden verstevigd. Dat is in het belang van zelfredzaamheid.
Wie zitten er in het zorgnetwerk van de oudere? Wie werkt met wie samen? 'Het was een uitdaging om de ouderen te vragen hoe zij naar het netwerk kijken. Het is veel werk, maar het kan wel om met behulp van een sociaal netwerkkaartje samen met een oudere diens zorg- en welzijnsnetwerk in beeld te brengen. Je krijgt echt zicht op wat mensen wel en niet overzien. Soms zat er een mantelzorger bij het interview die vooral de feitelijke informatie gaf. Een groot deel van de ouderen was in staat om iets te zeggen over het persoonlijke zorgnetwerk. De kaartjes en achtergrondgegevens laten zien dat kwetsbaarheid bij ouderen in diverse gedaanten komt: fysiek, mentaal en/of sociaal kunnen mensen kwetsbaar zijn en daarom multidisciplinaire, integrale zorg nodig hebben.'
Mantelzorgers spelen in het dagelijkse leven van de kwetsbare ouderen een belangrijke rol, concludeert Grol. 'Dit lijkt een open deur maar de hulpverleners verbaasden zich hier toch over: zij staan er in de dagelijkse praktijk vaak toch te weinig bij stil dat de belangrijkste hulpverlener van kwetsbare ouderen de mantelzorger is. Uit de interviews bleek dat ouderen zelf vaak hun medische netwerk niet goed kunnen overzien. Ze weten wel van wie ze hulp krijgen, maar kunnen weinig zeggen over de samenwerking tussen hulpverleners onderling, laat staan over de kwaliteit van deze samenwerking.'
De mantelzorger is vaak de contactpersoon met de hulpverleners van de oudere en degene die zaken regelt. Ze hebben meestal geen totaalbeeld over de medische situatie waarin de oudere zich bevindt. 'Professionals realiseren zich onvoldoende dat mantelzorgers en de thuiszorgmedewerkers voor ouderen het belangrijkste zijn. Zij zijn belangrijk in de keten, maar staan nog te veel op afstand van het professionele netwerken vanuit het perspectief van de oudere. Ze zijn een goede informatiebron, maar er is geen relatie met hen. Dat geldt ook voor bijvoorbeeld de pedicure, ook dat is een vertrouwd gezicht voor de oudere.' Volgens Grol kunnen de proactieve betrokkenheid van mantelzorgers en de communicatie tussen de professionals en mantelzorger worden verbeterd.
Over het algemeen waren de ouderen tevreden over de kwaliteit van de zorg die ze ontvingen. Zij ervaren samenhang in de geboden zorg. Maar voor kwetsbare ouderen bleek het moeilijk te zijn iets te vertellen over de samenwerking in de zorg. 'Over de zachte kanten van samenwerking, denk aan cultuur, leiderschap, konden ouderen tot op zekere hoogte iets vertellen. Vaak ging het om een indruk of een vermoeden. Ouderen weten mondjesmaat dat er over hen vergaderd wordt, of informatie wordt gedeeld. Ouderen weten vaak niet van welke organisatie een professional is of waarom iemand langskomt. Professionals overschatten dit inzicht vaak. Een betrokken mantelzorger zou ouderen hierin kunnen ondersteunen. Zij kunnen meer informatie geven over de harde en zachte kanten van samenwerking.'
Grol merkt op dat het belangrijk is dat de levensdoelen van de ouderen leidend zijn in het opstellen van het zorgplan. 'Het is essentieel dat de zorg aansluit op die levensdoelen. In het zorgplan moet daar meer aandacht voor zijn.'
Door middel van spiegelgesprekken kregen de multidisciplinaire teams feedback van de patiënten. 'Op die manier, door hen bewust te maken van het patiëntenperspectief, wilden we de patiëntgerichtheid van de teams vergroten. De zorgverleners zeiden dat ze veel meer met ouderen kunnen bespreken dan ze denken.'
Wat heeft de terugkoppeling van het patiëntenperspectief aan multidisciplinaire teams opgeleverd? En voor de ouderen zelf? Grol: 'Tijdens de spiegelgesprekken hebben de professionals ervaren dat ouderen veel ontgaat als het gaat om de organisatie van de zorg, de taakverdeling en de samenwerking. Maar is dit erg? De zorgverleners van de teams die we gevolgd hebben, zijn enthousiast over ons onderzoek. De spiegelgesprekken hebben wel degelijk impact gehad op hen. Dat bleek in de gesprekken die we naderhand met hen hebben gevoerd. Allen haalden zij in de gesprekken drie hoofdthema’s aan: verbetering van de communicatie met de oudere over de zorg, meer aandacht voor contact met mantelzorgers en het belang van aandacht voor de (levens)doelen van de oudere zelf als focus voor het zorgplan. Ze vinden dat door kennis te nemen van de ervaringen van patiënten hun samenwerking is verbeterd.'
Huisarts en onderzoeker Marianne Dees is één van de professionals die heeft meegedaan aan het onderzoek van Radboudumc naar de vraag hoe multidisciplinaire teams meer het patiëntenperspectief bij hun zorgprogramma voor ouderen kunnen betrekken. 'Ik hoor de oudere op z’n minst te vragen of hij wil weten hoe de zorg geregeld is', zegt ze.
Het verbreedt mijn referentiekader
Marianne Dees werkt in gezondheidscentrum De Schakel in Nijmegen en is al een lange tijd actief in de ouderenzorg. Ze heeft eerder meegedaan aan diverse pilots in de ouderenzorg. Ze maakt deel uit van een multidisciplinair team, samen met een wijkverpleegkundige, ergotherapeut, specialist ouderengeneeskunde en ouderenwerker.
'Ik vind het een voorrecht dat ik aan dit onderzoek mocht meedoen. Patiëntenperspectief, ik vind het een taai ding', zegt Dees eerlijk. 'Het zit niet in mijn denkraam. Ik laat ouderen meepraten en ik vind hun mening belangrijk. Maar we praten nog vaak over de oudere in plaats van met de oudere. We vragen nog te weinig wat een oudere zelf wil. We vinden het lastig om een vertaalslag te maken naar levensdoelen. We zijn ook niet opgeleid om dat te doen. We doen een anamnese, stellen een diagnose vast, bespreken knelpunten en komen met een interventie. We zijn nog erg medisch bezig, maar je richten op welzijn, dat vraagt om een andere insteek. Daar moet je de tijd voor nemen en andere vragen voor stellen. Vervolgens moeten we dan ook nog samenwerken. Dat is niet onze core business.'
In het onderzoek is gebruik gemaakt van onder meer spiegelgesprekken. Vier ouderen en een buddy zaten in een mooie kapel van een verzorgingshuis aan een vierkanten tafel. Er was gezorgd voor sfeer en gezelligheid. De ouderen mochten zelf een begeleider kiezen en anders had de onderzoeker voor een begeleider gezorgd. In een halve kring rond de tafel zat het team en observatoren. Het gesprek werd gevoerd aan de hand van gestructureerde vragen.
Dees kan zich voorstellen dat sommige professionals deze methode als bedreigend ervaren, maar zelf noemt ze het fascinerend dat ze mag luisteren naar een dergelijk gesprek. 'Om 4 zo verschillende mensen, de helft met cognitieve stoornissen, hun ervaringen te laten uitwisselen over hoe ze tegen de zorg aankijken. Ik vond het heel leerzaam. Het is goed om te horen hoe ze over je praten. Soms doe je iets niet goed en dan is dat zo. Het maakt je bewust van hoe een oudere de zorg ervaart en hoe ze jou als huisarts zien. Ik hoor ook graag negatieve dingen, dat is het leereffect.'
Uit de spiegelgesprekken is gebleken dat de zorgverleners zich onvoldoende realiseren hoe belangrijk de mantelzorger voor een oudere is. Ze zouden mantelzorgers meer bij het multidisciplinaire overleg moeten betrekken. Daar zit volgens Dees een valkuil. 'We moeten oppassen dat we niet te veel met de mantelzorger over de oudere gaan praten in plaats van met de oudere zelf. Het lijkt dan net alsof de mantelzorger alles weet over de patiënt.'
Dees heeft geleerd dat ze bij elk huisbezoek aan de oudere moet vragen: wat vindt u op dit moment belangrijk? 'Ik probeer me meer op het welzijn te richten. Ik vraag of iemand eenzaam is, of zich verveelt. Of het nog lukt met koken. Dat moet ik vertalen in een doel. Stel dat iemand graag op het bankje voor het huis zit, dan moet ik een fysiotherapeut inschakelen, zodat de oudere met de rollator naar het bankje kan lopen. Of ik regel dat een vrijwilliger met een oudere naar de markt gaat. Ik zet een traject in gang.'
Dees is huiverig om bijvoorbeeld ook een pedicure of podotherapeut bij het overleg te betrekken. 'Ten eerste komt dan het beroepsgeheim in het geding. Het kan niet dat een pedicure mij bepaalde informatie over de oudere vertelt. Ik begrijp dat zij belangrijk kan zijn in het leven van een oudere, maar hou je bij je leest, zou ik zeggen. Ik wil ook voorkomen dat ik gebeld wordt door allerlei mensen over de oudere. Ik ben als huisarts duidelijk over welke informatie ik wel en niet deel, en met wie.'
Dees benadrukt dat ze het belangrijk vindt om de oudere de gelegenheid te bieden te begrijpen hoe de zorg georganiseerd is. 'We hebben ons voorgenomen om voor elke oudere een simpel overzicht te maken op een A4'tje waarin staat wie er bij de zorg voor de oudere is betrokken en hoe deze zorgverleners onderling communiceren. Dat kan in de zorgmap worden gestopt.'
Volgens de onderzoeker Sietske Grol hebben de professionals tijdens de spiegelgesprekken ervaren dat ouderen veel ontgaat als het gaat om de organisatie van de zorg en de samenwerking. Maar is dit erg? Dees plaatst daar een kanttekening bij. 'Wie ben ik om te vinden of dit erg is of niet? Ik hoor de oudere op z’n minst te vragen of hij wil weten hoe de zorg geregeld is. Of om voor te stellen dat ik het voor de oudere zal opschrijven. Een oudere heeft het recht om het wel of niet te willen weten hoe zijn zorg is georganiseerd.'
Word je een betere dokter door mee te doen aan spiegelgesprekken? 'Om die vraag te kunnen beantwoorden, moet je eerst definiëren wat een betere dokter is. Maar ik denk van wel, het maakt vooral een andere dokter van me. Het helpt me om meer interesse te hebben in patiënten, ik zie hen meer als mens. Het verbreedt mijn referentiekader. Dat geldt trouwens niet alleen voor ouderen, maar voor alle patiënten die ik zie. Ik kijk breder dan alleen vanuit een medische invalshoek. Ik denk dat elke dokter zich een keer aan deze methode moet blootstellen.'
Een serious game is een goede vorm om gedrag te oefenen en verbeteren. Daarom heeft TNO een bordspel ontwikkeld waarmee samenwerkingspartners lastige situaties kunnen trainen.
Samenwerking is niet statisch maar juist vaak complex en dynamisch. 'Natuurlijk kun je een vragenlijst maken, deze door samenwerkingspartners laten invullen en daarna kijken wat er beter kan. Maar wij wilden juist de dynamiek als component in ons onderzoek meenemen en kijken hoe zachte factoren, zoals communicatie en inleven in elkaar, kunnen leiden tot betere samenwerking en betere uitkomsten', zegt Denise van der Klauw, onderzoeker bij TNO.
Door de werkelijkheid te simuleren, kun je gedrag uitproberen en andere rollen leren kennen. 'Je kunt je bijvoorbeeld strategisch opstellen en kijken wat er dan gebeurt, of de regie niet nemen, of je hard opstellen. Je kunt ander gedrag vertonen en ervaren wat er gebeurt. Dat levert inzicht op.'
Aanvankelijk was het de bedoeling om een digitaal spel, te ontwikkelen, maar uit interviews met het veld bleek dit geen goede keuze. 'Er werd gezegd dat mensen dan zouden afhaken. Het voordeel van een bordspel is dat mensen het samen spelen en elkaar in de ogen kunnen kijken en dat er geen digitale hulpmiddelen nodig zijn. Dat heeft een meerwaarde. Je kunt het spel beter zien als training. De eerste reactie die we vaak hoorden was: ‘We hebben geen tijd om spelletjes te spelen’, maar als je het doel uitlegt, werd het als heel nuttig ervaren.'
Degenen die het spel gaan spelen, krijgen een complexe, herkenbare casus voorgelegd van een persoon met problemen op diverse domeinen, zoals medische problemen, schulden en problemen met participatie in de samenleving. Op een kaartje staat beschreven welke rol ze spelen. Een spelleider begeleidt het spel, bewaakt de tijd en geeft instructies. De deelnemers oefenen zo in de rol van huisarts, maatschappelijk werker, medewerker van de woningbouwvereniging of schuldhulpverlener. Ze bedenken met elkaar hoe interventies bij de cliënt elkaar versterken of juist tegenwerken. Na afloop bespreken de deelnemers hun ervaringen. Welke dynamiek zagen ze?
Er zijn 4 leerdoelen:
Er zijn ook andere manieren om de samenwerking onder de loep te nemen en te verbeteren. Waarom dit spel spelen? 'Het is laagdrempelig en luchtiger. Je zit in een andere rol en dat maakt het makkelijker om te oefenen met samenwerking. Daar komt bij dat mensen niet altijd in een vast team samenwerken. Het worden steeds vaker wisselende constellaties. Dat vergt bepaalde individuele competenties. Dit spel stelt je in staat om als professional goede skills te ontwikkelen om samen te werken.'
Van der Klauw denkt dat er ook andere toepassingen mogelijk zijn voor het spel. 'Het spel kan onderdeel zijn van een training, of mensen kunnen het gebruiken tijdens intervisie en hun eigen casus inbrengen. We zijn ook in gesprek met een aantal hogescholen om het spel te integreren in hun opleiding bij het onderdeel interprofessioneel samenwerken. Ook consultancy en trainingsbureaus die trainingen geven gericht op zelfredzaamheid en samenwerken in de wijk, tonen interesse.'
Het bordspel is verkrijgbaar via TNO. Contactpersoon is Marian Schoone (088 866 60 90 of marian.schoone@tno.nl).
Instrument om teamklimaat te meten geschikt voor teams eerste lijn
Hoe is het gesteld met ons teamklimaat? Functioneren wij succesvol? Teams in de eerste lijn die dit willen meten, kunnen de Team Climate Inventory (TCI) vragenlijst invullen. Ze krijgen dan een feedbackrapportage en kunnen via workshops begeleiding krijgen bij het terugkoppelen van de feedback in het team. 'De TCI kun je zien als een zelfassessment en het begin van een verbetersysteem. Het heeft pas effect als het team de rapportage gezamenlijk bespreekt en bekijkt wat passende interventies kunnen zijn om het teamklimaat te verbeteren.'
Teams zijn essentieels voor het leveren van goede kwaliteit van zorg. De Team Climate Inventory (TCI), een bestaande vragenlijst om het functioneren van teams te meten, blijkt een geschikt en gevalideerd instrument te zijn voor de Nederlandse eerstelijnszorg. Dat hebben 2 onderzoekers van IQ healthcare (Radboudumc), Mariëlle Ouwens en Jan van Lieshout, onderzocht. Zij hebben ook geïnventariseerd welke kenmerken en randvoorwaarden van belang zijn voor een goed functionerend, multidisciplinair team in de eerste lijn.
Het instrument past prima in de visie van de onderzoekers. 'Voor het leveren van goede ketenzorg moet uiteraard aan een aantal randvoorwaarden zijn voldaan. Maar het belangrijkste is dat de basis goed is: een team dat goed samenwerkt, waarbij interactie plaatsvindt met een betrokken, goed geïnformeerde patiënt', aldus Mariëlle Ouwens, senior onderzoeker IQ healthcare.
Met deze studie hopen de onderzoekers het gebruik van de TCI in Nederland, en vooral in de eerste lijn, te bevorderen. Jan van Lieshout, onderzoeker en huisarts: 'Er is een andere ontwikkeling gaande, namelijk een assessment van het persoonlijk functioneren van huisartsen. Dit gebeurt al langer op praktijkniveau, met als voorbeeld de NHG-praktijkaccreditering (NPA). De TCI zou een onderdeel kunnen worden van deze assessment.'
Het is de stellige overtuiging van Ouwens dat het functioneren van een team een belangrijk aspect is van het leveren van optimale ketenzorg. 'Wat is een goed team? Een aantal randvoorwaarden, zoals de samenstelling van een team, de frequentie van overleg en de bespreking van alle patiënten, zijn van belang. Maar uit de literatuur blijkt dat ook het teamklimaat een belangrijk aspect is van een succesvol team. Het gaat dan om zachte factoren als veiligheid, gedeelde overtuigingen en de competenties van de individuele zorgverleners. Deze zachte factoren kunnen het verschil maken als het gaat om het leveren van goede zorg.'
Er zijn verschillende vragenlijsten beschikbaar om het teamfunctioneren te meten. De keuze van de onderzoekers viel op een bestaande en theoretisch onderbouwde vragenlijst: de Team Climatie Inventory. “Deze vragenlijst meet het functioneren van teams af aan de mate waarin zij als team daadwerkelijk bereid zijn om samen het beste te bereiken. Is het team echt gedreven om de uitgesproken ambities waar te maken? Durven ze elkaar bijvoorbeeld aan te spreken op bepaalde zaken? Wordt er iets gedaan met wat de teamleden inbrengen?” Ouwens heeft samen met collega’s deze vragenlijst vertaald naar het Nederlands en gevalideerd in (multidisciplinaire) ziekenhuisteams. Radboudumc en de Nederlandse Internisten Vereniging passen de vragenlijst inmiddels integraal toe bij audittrajecten en kwaliteitsvisitaties. Van Lieshout voegt eraan toe dat de TCI juist kijkt hoe het team functioneert bij innovatie.
De auteurs van de TCI, Anderson en West, ontwikkelden de vragenlijst op basis van een theorie over teamklimaat. Zij stelden dat vier dimensies van teamklimaat essentieel zijn voor de ontwikkeling en implementatie van nieuwe ideeën, namelijk: ervaren veiligheid voor participatie, ondersteuning bij innovatie, teamvisie en taakgerichtheid.
De TCI vragenlijst (38 vragen) is digitaal afgenomen bij 41 teams. Van Lieshout: 'We hebben op twee manieren naar de data gekeken. We hebben de gegevens van de teamleden die de vragenlijst individueel hebben ingevuld in een database gestopt. En we hebben gekeken naar de resultaten per team. We hebben in onze studie drie structuurfactoren bestudeerd en bekeken of deze het teamfunctioneren in eerstelijnsteams beïnvloeden, gemeten met de TCI. Het gaat om de factoren: grootte team, overleg frequentie en doorstroom. Maar we konden geen significante verbanden vinden tussen teamkenmerken en de vier hoofddimensies van teamklimaat. We kunnen dus niet zoiets zeggen als: een kleiner team heeft een beter teamklimaat.'
De onderzoekers hebben interviews met teamleden gehouden om bevorderende en belemmerende factoren voor teamfunctioneren te identificeren en om andere aspecten van teamfunctioneren te bepalen, die nog niet met de TCI worden gemeten. Ook besprak een focusgroep de uitkomsten.
In het eindverslag schrijven de onderzoekers dat op individueel vlak scholing en kenmerken/eigenschappen van individuele teamleden naar voren komen als beïnvloedende factoren. Sociale factoren zijn grotendeels gerelateerd aan de vier dimensies van de TCI vragenlijst. Zo worden aspecten, zoals veiligheid, teamgevoel, vertrouwen, een open sfeer en regelmatig overleg belangrijk gevonden (ervaren veiligheid voor participatie). Daarnaast is innovatiegerichtheid en ondersteuning en ruimte hiervoor belangrijk (ondersteuning bij innovatie). Ook geven de teamleden aan dat het hebben van een teamvisie en doelstellingen als bevorderend wordt ervaren, het ontbreken hiervan als belemmerend. Ook de vierde dimensie, taakgerichtheid zien we terug in de interviews. Zo is committent en eenzelfde instelling qua arbeidsethos en taakgerichtheid belangrijk voor het goed functioneren van de teams. Naast de vier dimensies spelen ook andere sociale aspecten een rol, zoals drukte en overbelasting (belemmerend) en diversiteit van de teamleden (kan zowel bevorderend als belemmerend werken). Op organisatorisch vlak is vooral de aanwezigheid van randvoorwaarden, zoals een overlegruimte, goede wifi en een registratiesysteem, belangrijk. Het ontbreken hiervan werkt belemmerend voor het functioneren.
Daarnaast is het belangrijk om voor een goede groepssamenstelling te zorgen, door bijvoorbeeld een goede selectieprocedure. Ook is een duidelijke taakverdeling en goede aansturing essentieel.
Op maatschappelijk vlak spelen voornamelijk zaken rondom de sociale wijkteams die sinds de transitie in de zorg van 1 januari jongstleden actief zijn. Veel gemeenten zijn vorig jaar al begonnen met enkele teams om hiermee ervaring op te doen. Enkele van deze teams hebben meegedaan aan het onderzoek. Zo is het voor hen belangrijk om te werken aan zichtbaarheid in de wijk en aandacht te besteden aan samenwerking met al bestaande organisaties. Belemmerende factoren zijn vooral onzekerheid over de toekomst door de onduidelijkheid over wetgeving en beleid. Daarnaast kunnen de belangen die spelen op een hoger niveau, bijvoorbeeld bij de moederorganisaties, het functioneren van de wijkteams belemmeren.
Er blijkt een verschil tussen huisartsen teams en sociale wijkteams te zijn. De sociale wijkteams, die vaak nieuw en experimenteel zijn, zijn juist meer bezig om randvoorwaardelijke zaken voor elkaar te krijgen terwijl er vaak wel een duidelijke visie en groot commitment is. Van Lieshout: “We hebben geconstateerd dat wijkteams vooral last hebben gehad van opstartproblemen. De randvoorwaarden, zoals regelmatig overleggen met elkaar, zijn voor deze teams belangrijk. Juist omdat zij iets nieuws aan het opzetten zijn. Daar zit tegelijkertijd ook hun kracht. Ze zijn heel gemotiveerd.”
Wat vinden de onderzoekers zelf de belangrijkste belemmerende en bevorderende factoren? Het vertonen van contraproductief gedrag en geen open houding hebben is een belangrijke belemmerde factor, stelt Ouwens. Van Lieshout: 'Het werkt belemmerd als er geen informatie wordt gedeeld of de communicatie niet goed verloopt. Huisartsen werken in de hectiek van de dag; het lukt hen niet altijd om het afgesproken overleg bij te wonen of ze worden gestoord tijdens het overleg. Aan de andere kant zijn huisartsen meer gewend aan korte lijnen en overleg met hun assistenten en praktijkondersteuners.'
TCI legt zwakke plekken bloot
Het team van de Nijmeegse huisartsenpraktijk ‘t Weeshuis heeft in een vroeg stadium, bij wijze van proef, de Team Climate Inventory (TCI) ingevuld. Huisarts en onderzoeker IQ Healthcare, Paul Giesen: 'Het invullen van de vragenlijst heeft ons uitgedaagd, maar het maken van een verbeter- en actieplan en een training horen er als vervolgstappen wel bij.'
Het team in ’t Weeshuis bestaat uit 5 huisartsen, 4 praktijkondersteuners, 5 assistentes en 2 huisartsen in opleiding. In het centrum is ook een tandartspraktijk, logopedie en fysiotherapie gevestigd. Een maatschappelijk werker en diëtist houden er spreekuur. 'We werken steeds meer samen in teams, die ook groter worden. Veel teamleden werken parttime. Dat maakt het risico op versnippering groot en het dwingt ons om goede samenwerkingsafspraken te maken. Dat niet alleen: door de samenwerking kijk je in elkaars keuken. Je ziet hoe een ander werkt. Dat roept de vraag op of we elkaar feedback durven en kunnen geven. En wat doen we daarmee?'
Uiteindelijk moeten we de zorg samen leveren, stelt Giesen. Hoe functioneren wij als team, hoe is het gesteld met ons teamklimaat, kunnen we dat met de TCI goed meten? Het zijn volgens hem dan ook relevante onderzoeksvragen.
De vraag van zijn collega-onderzoekers om mee te doen aan een pilot met de TCI kwam als geroepen. 'Voelt iedereen in ons grote team zich veilig om elkaar ergens op aan te spreken? Zijn we laagdrempelig naar elkaar? We hebben daar vorig jaar een teamdag over gehouden en gekeken welke voorwaarden we kunnen creëren om dit te bereiken. Zitten we qua visie op dezelfde lijn en hoe taakgericht zijn we?' Het team heeft vervolgens de vragenlijst ingevuld.
'Dat was nog niet zo gemakkelijk. Hoe moet je bepaalde vragen interpreteren? En dan krijg je de rapportage, hoe moet je de uitkomsten zien? Je scoort bij invloed bijvoorbeeld een 4.1, maar wat zegt dat? Hoe moet je daarmee omgaan? Wij zaten bij de voorhoede die de TCI heeft ingevuld, maar dat was toen nog niet helder.'
Het team heeft het hier bijgelaten. 'Het invullen van de vragenlijst heeft ons uitgedaagd en geprikkeld. Maar het is wel goed als je daarna een verbeterplan maakt met acties en een training kunt krijgen. Die stappen horen erbij.'
Volgens Giesen kan dit type onderzoek helpen om het teamklimaat te meten. 'Je krijgt een goed overzicht van de 4 dimensies die bepalend zijn voor het succesvol functioneren van een team. We hebben zicht gekregen op onze zwakke plekken. Het vergroot misschien het bewustzijn, dat zou het effect ervan kunnen zijn. Ook hoop je met het invullen van de vragenlijst onderliggende conflicten op te sporen en te bespreken. Je moet je wel realiseren dat het een momentopname is. Voor de huisartsgeneeskunde in het algemeen denk ik dat het een goed onderdeel kan zijn van de NHG-Praktijkaccreditering.'
Met een zelfevaluatietool kunnen deelnemers van een dementienetwerk nagaan hoe het is gesteld met de ‘zachte’ factoren van hun samenwerking. Het levert aanknopingspunten op voor verbetering van de samenwerking en het opstellen van verbeterplannen.
Binnen de dementiezorg zijn al instrumenten ontwikkeld om de ‘harde’ factoren van de samenwerking te meten, zoals het meetinstrument Ketenindicatorenset Dementie. Er wordt dan bijvoorbeeld gekeken naar afspraken over vroegtijdige signalering of verwijzing. Maar hoe staat het met de ‘zachte’ factoren van samenwerking? 'Zachte factoren gaan over cultuur en leiderschap. Hoe gaan de deelnemers van een dementienetwerk met elkaar om? Is er onderling vertrouwen? Werken ze vanuit een gedeelde visie? Tonen ze betrokkenheid? Niet alleen de ‘harde’ maar ook de ‘zachte’ factoren van samenwerking zijn belangrijk voor het ontstaan en voortbestaan van succesvolle samenwerking', zegt Marjolein Veerbeek, wetenschappelijk medewerker bij het Trimbos-instituut. Zij heeft een instrument ontwikkeld om de zachte factoren van samenwerking binnen dementienetwerken te meten.
5 dementienetwerken hebben meegedaan aan het onderzoek. Op basis van onder meer interviews met de diverse ketenpartners, observaties en het meelopen met de casemanager dementie, is een analyse gemaakt van de ‘zachte’ factoren. In willekeurige volgorde gaat het om de volgende factoren: laagdrempelige samenwerking, toegevoegde waarde ervaren, rolduidelijkheid, prioriteit geven aan ketenbelang, competenties van de ketenregisseur, doelgerichtheid en transparantie en openheid van de keten. 'Het zijn herkenbare factoren die voor de hand liggen. Het is min of meer logisch dat steeds wisselende personen niet plezierig werkt en dat het goed is om elkaar af en toe face-to-face te zien.'
Deze hoofdfactoren zijn vertaald naar een lijst met 23 elementen. 'We noemen het expres geen indicatoren, omdat het niet zo is dat ze bedoeld zijn om een netwerk ergens op af te rekenen. Ze moeten spiegelinformatie opleveren, waarmee de netwerken hun samenwerking kunnen verbeteren. De ketenregisseurs hebben deze lijst bekeken. Ze vonden deze lijst zinnig en nuttig, maar we kregen wel het advies om het praktisch te houden. Dat hebben we dus gedaan door de digitale tool te ontwikkelen.'
De bedoeling is dat de ketenpartners afzonderlijk deze lijst, deze digitale zelfevaluatietool, invullen. Op de resultatenpagina kunnen zij in één oogopslag de score per factor zien. Ook kunnen de resultaten worden uitgesplitst naar functiegroep of managementniveau. 'We hopen dat de resultaten kunnen helpen bij het gesprek dat de ketenpartners daarna voeren over hun samenwerking.'
Of de zelfevaluatietool een geschikt instrument is om de samenwerking te verbeteren, moet de praktijk gaan uitwijzen.
We weten uit onderzoek dat de ‘zachte’ factoren van belang zijn voor een succesvolle samenwerking. Door dit instrument te ontwikkelen, hebben we daar meer zicht op gekregen. De bedoeling is dat de dementienetwerken nu ervaring gaan opdoen met de tool. De vraag is ook of zij met de resultaten van de tool zelfstandig aan de slag gaan kunnen. Dat betekent echt verbeterplannen opstellen en doorvoeren aan de hand van informatie uit de tool. Misschien hebben de netwerken hierbij begeleiding nodig. Ik ben ook benieuwd of de tool bij andere netwerken, bijvoorbeeld palliatieve netwerken, kan worden ingezet. Daar zijn al ideeën over', aldus Veerbeek.
We kunnen met deze tool onze ontwikkeling verdiepen
Truus Leinders is netwerkcoördinator bij de Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Zij was betrokken bij het ontwikkelen van de zelfevaluatietool voor dementienetwerken. Na de zomer gaat zij met de deelnemers aan het netwerk deze tool toepassen. 'Het is een positieve stimulans om onze samenwerking te verbeteren.'
Door het invullen van de zelfevaluatie Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg van Vilans bestond er al een redelijk goed inzicht in het functioneren van het dementienetwerk in Den Haag. 'Zijn we goed georganiseerd, is ons aanbod voldoende, welke afspraken hebben we gemaakt en met wie? De stand van zaken op dat niveau was duidelijk”, zegt Leinders. “Maar dat wil niet zeggen dat de zorgverleners in de praktijk elkaar goed weten te vinden en goed samenwerken. Ik kreeg signalen dat sommige zaken niet goed lopen. Je weet dan niet precies hoe dat komt', vervolgt ze.
De zelfevaluatietool die zich richt op juist de meer ‘zachte’ factoren van samenwerking kwam voor haar dan ook op het goede moment. 'Hier gaan we wat aan hebben, dacht ik direct. Het is goed om eerst te kijken naar de ‘harde’ factoren. Je start immers met samenwerking en het maken van afspraken. Deze pas ontwikkelde zelfevaluatietool beschouw ik als een aanvulling, we kunnen een verdiepingsslag in onze ontwikkeling maken.'
Wat zijn die ‘zachte’ factoren? Daar heeft Leinders over meegedacht. 'Ik had daar wel een beeld van. Het scheelt als mensen elkaar persoonlijk kennen of met elkaar kennis durven te maken. Dat is per individu afhankelijk. Maar de mate waarin dit gebeurt is belangrijk. Wat gun je elkaar? Dat speelt ook een rol door de concurrentie tussen zorgaanbieders. Er moet ook openheid zijn over een discussiepunt als: gaat het ons echt om de samenwerking of om de vraag wie beslissingsmacht heeft?'
Leinders noemt ook rolduidelijkheid. 'In ons dementienetwerk merkten we dat huisartsen geen goed beeld hadden van een casemanager. Met als gevolg dat ze dan niet goed samenwerken en een huisarts ook de rapportage van een casemanager niet leest. Je denkt dat het in de praktijk goed loopt, maar op de werkvloer landt de informatie niet. Wij hebben dit opgepakt in een ander project van ZonMw.'
De vragen van de tool sluiten aan bij de terminologie en de belevingswereld van de deelnemers. “Daar hebben we goed op gelet, want dat is heel belangrijk. Een vraag op beleidsniveau, dat gaat niet werken. Dit zijn mensen die in het veld werken.”
Het streven is dat na de zomer de deelnemers die de zorginstellingen vertegenwoordigen de tool gaan invullen. Ook Leinders benadrukt dat het geen afrekenen is aan de hand van indicatoren. 'Nee, het is bedoeld als een positieve stimulans om de samenwerking te verbeteren. We krijgen een overzicht met onderwerpen waar we het over kunnen hebben. Ik kan nog niet overzien of het ons gaat lukken zelf actieplannen op te stellen en uit te voeren. Maar we zijn een ondersteuningsorganisatie en gewend om projecten uit te voeren. Ik gebruik de uitkomsten van de tool ook als input voor het bestuurlijk overleg en voor ons jaarplan 2016.'
VSV's kunnen hun empowerment verder ontwikkelen
Voor goede geboortezorg waarin de cliënt centraal staat is het essentieel dat de deelnemers van Verloskundige Samenwerkingsverbanden (VSV’s) op een effectieve en gelijkwaardige wijze samenwerken. Elkaar kennen en vertrouwen, zowel binnen als buiten de lijnen, is belangrijk, net als een betere overdracht van informatie en een VSV-breed cliëntendossier. Onderzoeker Tjerk Jan Schuitmaker: 'Het is nu hét moment om zelf richting te geven aan optimale en gezonde geboortezorg.'
In een VSV werken verschillende professionals uit de geboortezorgketen, zoals verloskundigen, gynaecologen, verloskundig actieve huisartsen, vanuit een gezamenlijke visie aan het verbeteren van de geboortezorg. Het versterken van samenwerking tussen deze professionals wordt gezien als een veelbelovende manier om de kwaliteit van de geboortezorg te verhogen. Ondanks positieve betrokkenheid van al deze zorgverleners, blijkt dat de samenwerking tussen de beroepsgroepen nog niet effectief verloopt. De eerste en tweede lijn opereren nog vooral monodisciplinair, richtlijnen en financiering zijn verschillend en de professionals hebben een andere visie op zorg.
Wat zijn de succes- en faalfactoren van effectieve en gelijkwaardige samenwerking in VSV’s? Hoe zorgen ze dat ze de cliënt meer centraal zetten? Deze onderzoeksvragen kwamen aan bod in het project Noordwest Nederland Op één lijn. 5 VSV’s in deze regio zijn actief aan de slag gegaan en Tjerk Jan Schuitmaker, onderzoeker bij het Athena Instituut van de VU Amsterdam, heeft hen begeleid. Hij is vaker betrokken bij soortgelijke systeeminnovatieve projecten. 'Ons uitgangspunt is dat we de kennis van de zorgprofessional zelf gebruiken. We gaan niet als een extern consultant vertellen wat ze moeten doen om hun zorg te verbeteren. We hebben als eerste gevraagd wat de VSV’s willen in de praktijk. Zorgverleners vinden het lastig en ingewikkeld om daarover na te denken en een visie te formuleren. Ze ervaren allerlei barrières die buiten henzelf liggen, zoals de schotten tussen de lijnen, de financiering, het cultuurverschil in de organisaties en het beleid van zorgverzekeraars. We proberen concreet te maken dat ze zelf wel het zorgsysteem kunnen veranderen.'
Schuitmaker constateert dat de zorgverleners kampen met een verschil in visie op het zorgsysteem en de kwaliteit van zorg. 'Ook zijn artsen meer dan verloskundigen bijvoorbeeld gewend om te communiceren en hun argumenten scherp te formuleren.'
Om meer zicht te krijgen op de succes- en faalfactoren bij het versterken van de samenwerking, is in zogeheten reflectiesessies de methodiek ‘Reflexieve Monitoring in Actie’ gebruikt. 'Deze methodiek is specifiek gericht op het integreren van reflectie en actie in veranderprocessen. De monitoring richt zich enerzijds op het helder krijgen van doelen en verwachtingen op de lange termijn, en anderzijds op het in kaart brengen van factoren die het bereiken daarvan (nog) in de weg staan. Als dit duidelijk gedefinieerd is, kunnen de deelnemers daarna concrete acties formuleren, gericht op het wegnemen van barrières en het realiseren van het beoogde doel. Het proces van Reflexieve Monitoring in Actie verloopt volgens een vaste cyclus van: waarneming, analyse, reflectie en aanpassing van activiteiten.'
Volgens de onderzoeker boden deze reflectiesessies zodoende inzicht in de samenwerking, maar droegen bovendien zelf bij aan het bevorderen daarvan. 'De leden zeiden: ‘We zitten hier nu aan tafel om dit complexe probleem te bespreken en te bedenken hoe we dit kunnen aanpakken.’ Het kan om simpele zaken gaan, zoals de afspraak om na de overdracht elkaar te bellen om je visie te geven en te vertellen wat de cliënt wil, of om een gezamenlijke intake.'
De VSV’s hebben ook gewerkt met de methode van de dynamische leeragenda. Deze bleek het meest geschikt om de VSV’s te laten reflecteren en een visie te ontwikkelen. Het is een werkdocument dat bestaat uit een reeks ‘leervragen’ die leven bij en geformuleerd zijn door de mensen die betrokken zijn bij het project dat systeemverandering beoogt. 'Een leervraag zelf is een zin die enerzijds verwoordt welke visie iemand heeft en welk doel wordt nagestreefd, maar ook benoemt welke barrière het bereiken daarvan belemmert. Een leervraag geeft dus altijd uitdrukking aan een dilemma: dít is waar ik heen wil, maar dát staat het in de weg. Het is niet gemakkelijk om een goede leervraag te bedenken en daar moet je de tijd voor nemen', aldus Schuitmaker.
Cliënt centraal werken is een breed gedragen wens onder zorgverleners, maar die ze niet gemakkelijk in praktijk kunnen brengen. Ook is niet altijd duidelijk wat het begrip inhoudt. Hoe gaven de VSV’s invulling aan het concept: cliënt centraal? Gedurende het onderzoek bleek dat er een opvallend verschil is in perspectief tussen de zorgverleners en de cliënten. Schuitmaker: 'We constateerden dat het cliëntperspectief nog onderbelicht was. We hebben cliënten geïnterviewd en vragenlijsten afgenomen. Op basis van die uitkomsten hebben we een casus gemaakt en daarmee hebben we het cliëntenperspectief met de VSV’s kunnen bespreken. De cliënt wil een empathische en deskundige zorgverlener, dat is belangrijk voor een positieve zorgervaring. VSV-leden gingen op zoek naar de medische informatie van de case, terwijl er voornamelijk ervaringen van de cliënt beschreven werden. Zorgverleners voelden zich belemmerd om uitspraken te doen over de case, omdat er te weinig (medische) informatie was. Daarbij viel het de VSV-leden op dat de medische informatie niet altijd ‘juist’ was. Maar als aan cliënten gevraagd wordt terug te blikken op de ontvangen zorg, beschrijven zij belevenissen vanuit hun eigen perspectief. Het medisch handelen van zorgverleners binnen deze belevenissen is een onderdeel, maar niet de gehele ervaring.'
Op basis van de bevindingen uit het onderzoek is een aantal succes- en faalfactoren in kaart gebracht. 'Het gelijkwaardig betrekken van de verschillende beroepsgroepen in de overlegstructuur en de uitvoering van het gezamenlijk zorgsysteem blijft bij alle VSV’s een punt van aandacht. Elkaar leren kennen en vertrouwen is belangrijk', verklaart Schuitmaker. Ook is het essentieel dat een VSV snel en specifiek de visie op een gemeenschappelijk zorgsysteem uitwerkt. Hoe ziet dit er op de werkvloer dan uit? Onduidelijkheid hierover leidt tot ongerustheid en gebrek aan vertrouwen.
Het integrale tarief kan problemen verergeren maar ook ruimte en vertrouwen geven. Bij een integraal tarief zullen cliënten niet meer onnodig ‘vastgehouden’ worden binnen lijnen, omdat er geen financiële consequenties zijn aan verwijzen. Dit kan ook bijdragen aan meer cliënt centraal werken. De samenwerking is ook gebaat bij een betere overdracht van informatie. Schuitmaker noemt nog een ander punt: een goed functionerend VSV-breed cliëntendossier. 'Het lijkt me reëel dat de cliënten eigenaar willen zijn van hun eigen dossier, waarin ook het bevalplan een plek krijgt. Dat is nu nog nergens ondergebracht.'
Geprotocolleerd moeten werken vormt een barrière voor het leveren van zorg waarin de cliënt centraal staat. 'Voor de zorgverleners is dat voortdurend een spanningsveld. Om te ondersteunen dat gemotiveerd en onderbouwd afwijken van het protocol mogelijk blijft, is meer onderling vertrouwen nodig in elkaars kunnen en expertise. Dit probleem kan dus niet los gezien worden van het versterken van de multidisciplinaire samenwerking.'
Ook over het invoeren van een casemanager bestaat onduidelijkheid. Hoe moet dit, wie neemt deze taak in welke vorm op zich en welke voordelen levert dit nu precies op? Schuitmaker wijst erop dat uit de cliëntinterviews blijkt dat een casemanager het verkeerde probleem oplost. 'Het gaat cliënten niet om één telefoonnummer of contactpersoon, maar om duurzaam persoonlijk contact tijdens de gehele perinatale zorg.'
Wat heeft het project opgeleverd? 'Alle 5 VSV’s hebben actieplannen gemaakt die ze nu zelf kunnen uitvoeren. Dat hebben ze gedaan met hulp van de methodiek Reflectie en Actie en de methode van leervragen. Omdat het voor zorgverleners niet gemakkelijk is om richting te geven aan hun eigen veranderingsproces, hebben we een praktische handleiding gemaakt: ‘Gezonde geboortezorg met de dynamische leeragenda. Toolbox Reflectie en Actie voor verloskundige samenwerkingsverbanden.’ Het boekje beschrijft de methode om zelf richting te geven aan het organiseren van gezonde geboortezorg en bestaat uit een korte uitleg van de theoretische basis. Er staat ook een stappenplan in. De leden van een VSV kunnen met deze tool hun empowerment verder ontwikkelen en hun professie verder vormgeven. Ze kunnen meer de regie in eigen handen nemen. Dit is hét moment om zelf vorm te geven aan toekomstige en optimale geboortezorg', besluit Schuitmaker.
Leervragen bedenken is een proces op zich
Tania Kingma werkt als waarnemend verloskundige in de verloskundigenpraktijk Lavita in Zaandam. Ze is vice-voorzitter van het Verloskundig Samenwerkingsverband (VSV) Zaanstreek dat heeft geoefend met leervragen om hun visie te ontwikkelen en te komen tot verbeterplannen. 'Door de gestructureerde aanpak dragen we samen actief verbeteringen aan.'
In de Zaansteek werken (klinisch) verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen, kraamverzorgenden en verpleegkundigen al een tijd samen om de kwaliteit en continuïteit te verbeteren rondom de zorg van moeder en kind. 'Onze achterban staat welwillend tegenover initiatieven om onze samenwerking te verbeteren. We willen graag weten wat werkt en wat niet.'
Gedurende een aantal maanden hebben de betrokkenen onder begeleiding van Tjerk Jan Schuitmaker de methode ‘Reflexieve Monitoring in Actie’ toegepast. 'We zijn begonnen met het maken van een mindmap rond de vraag: hoe ziet de ideale geboortezorg er voor ons uit? Vervolgens hebben we een aantal onderwerpen uitgekozen om mee aan de slag te gaan. Dat wil zeggen: om daar leervragen bij te bedenken', zegt Kingma.
Het bedenken van leervragen is geen gemakkelijke opgave, benadrukt Kingma. Het gaat om het formuleren van een visie, een doel en het benoemen van de barrières die het bereiken van het doel in de weg staan. 'Dat is een proces op zich. Je hebt te maken met een diversiteit aan zorgverleners waarmee je dit moet bedenken. Hoe zet je de cliënt centraal, dat is een ingewikkeld thema waar iedereen zijn eigen visie over heeft. De verschillende belangen van de deelnemers komen ook naar voren. Maar het gebeurt op een gestructureerde manier en je formuleert samen de belemmeringen. Daardoor ontstaat het gezamenlijke belang om de geboortezorg en de samenwerking te verbeteren.'
Wat houdt het in: de cliënt centraal, en hoe doe je dat? Om dat met elkaar te kunnen bespreken, kregen de deelnemers een case voorgelegd. 'Heel leerzaam om aan de hand van een case daarover met elkaar in gesprek te gaan. Het cliëntenperspectief is echt de toekomst, maar hoe bouw je dat in? We zijn zo niet opgeleid en ook niet gewend om zwangeren expliciet te vragen wat zij belangrijk vinden en willen.'
Het resultaat van hun gezamenlijke inspanningen wordt binnenkort gepresenteerd aan de achterban. 'Ik vind het belangrijk dat het niet alleen aan het bestuur wordt gepresenteerd, maar aan alle betrokkenen die hebben meegewerkt.'
Is deze methode, het werken met leervragen, een aanrader voor andere VSV’s? 'In principe wel, deze systematiek werkt. Door dit proces samen te doorlopen, krijg je een breed gedragen uitkomst en dragen we actief verbeteringen aan.'
Kingma wijst er wel op dat het vervolg nog in de kinderschoenen staat. 'Het wachten is op de presentatie en daarna moeten we onze actieplannen gaan uitvoeren. Lukt dat ons? We hebben ook niets afgesproken over het evalueren van de plannen. Dat hoort er natuurlijk wel bij.'
